AA_2012_04-045-050

1. Современные принципы лечения гнойных заболеваний

редить это осложнение, чем лечить». Лишь полноценная подготовка к любой операции, адекватный объем и атравматичность ее, соблюдение всех правил асептики, правильное лечение больного после операции помогут уменьшить частоту таких осложнений.

Осложнениясостороныоргановгруднойклеткинаиболее часто развиваются после абдоминальных операций – острый трахеобронхит, пневмонии, ателектаз, плеврит, синдром Мендельсона, ТЭЛА, иногда синдром «шокового легкого». Частота их обусловлена как тяжестью заболевания, объемом и травматичностью операции, видом и длительностью наркоза, развитием абдоминальных и раневых осложнений, так и возрастом больных, нали- чием хронических бронхолегочных и сердечных заболеваний, ожирения и т.п. Особенно часты легочные осложнения после экстренных операций, выполняемых при наличии осложнений острых заболеваний или повреждений органов живота.

После операции из-за боли, вынужденного положения, пареза кишечника ограни- чена подвижность диафрагмы. Боли сопровождаются бронхоспазмом. Все это уменьшает ЖЕЛ (жизненную емкость легких); вследствие спазма нарушается также дренажная функция бронхов вследствие скопления секрета, раздражения интубационной трубкой и анестетиками и т.п., что способствует ателектазу легочной паренхимы. Различные коагулопатии, переливание крови и ее компонентов, плазмозаменителей, способствуют закупорке легочных капилляров, нарушая микроциркуляцию в легочной паренхиме, что усугубляется сердечной недостаточностью. Все перечисленные факторы способствуют развитию осложнений при наличии инфекции, поступающей в легкие гематогенным или лимфогенным путем при воспалительных процессах брюшной полости, а также аэрогенным путем (госпитальная инфекция, нарушения антисептики при проведении наркоза) при хроническом воспалении в бронхолегочной системе. Огромную роль играет снижение как общих, так и местных факторов защиты

Трахеобронхиты особенно часты после операций на органах живота после проведения интубационного наркоза у лиц, страдающих хроническим бронхитом, синуситами, ангинами и т.п. Возникает отек слизистой бронхов с образованием большого количества слизистого секрета. Чаще наблюдается катаральный бронхит, но может быть и гнойный. Появляется упорный сухой кашель, который усиливает боли в животе и области послеоперационной раны. Повышается температура тела, иногда озноб, слабость, нарушаются сон, аппетит, появляются боли в спине, за грудиной, одышка. Дыхание становится жестким с рассеянными сухими хрипами. Постепенно начинает откашливаться слизистая или гнойная мокрота. При большом количестве мокроты (100–150 мл в сутки) выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы. При рентгенологическом исследовании изменений в легких не обнаруживают.

Лечение заключается в улучшении дренажной функции бронхов, активном ведении больного после операции. Активное ведение больного после операции состоит из раннего вставания с применением дыхательной гимнастики. Дыхательная гимнастика дополняется ингаляцией аэрозолей и «перкуссионным» массажем грудной клетки. Назначаются препараты для растворения бронхиального секрета и расширения бронхов, отхаркивающие микстуры с термопсисом, йодидом калия. В постели больному придается положение Фовлера. Эти мероприятия тонизируют нервную систему, предупреж-

51

Клиническая хирургия

дают развитие застойных явлений в легких, улучшают кровообращение. Ингаляции аэрозолей, содержащих 2%-ный раствор соды, 3%-ный раствор йодида калия, протеолити- ческие ферменты, бронхолитики, способствует разжижению и отхождению мокроты, улучшению вентиляционной функции бронхов. Еще лучший эффект оказывают аэрозоли, содержащие сульфаниламиды, камфору, ментол (ингалипт, каметон), антибиотики, антисептики. Назначают антибиотики широкого спектра действия, а также десенсибилизирующие, обезболивающие и противовоспалительные препараты.

Послеоперационная пневмония довольно частое осложнение после абдоминальных операций. Так, при перитонитах она развивается почти у 40% больных. Чаще это вторичные (септические) пневмонии, хотя возможно развитие и первичной пневмонии (крайне редко). Пневмония может быть гипостатической, ателектатической, аспирационной, токсикосептической, инфаркт-пневмонией. Преимущественно пневмония обусловлена стафилококком в сочетании с грамотрицательными бактериями (кишечной и синегнойной палочками, протеем и др.). Пневмония после операции имеет, как правило, мелкоочаговый характер с локализацией в нижних долях, реже сливной. Септические и инфаркт-пневмонии могут осложняться стафилококковой деструкцией легких, абсцессом легкого.

Протекает послеоперационная пневмония по типу бронхопневмонии или типич- ной пневмонии с высокой температурой (38–39°С), кашлем с отхождением мокроты, одышкой, укорочением перкуторного звука и жестким дыханием с влажными хрипами. Но может быть и стертая клиническая картина. Поэтому при застойных явлениях в легких после операции необходимо на 2-е–3-и сутки выполнить рентгенографию легких. При пневмонии выявляется затемнение очагового или сливного характера с усилением легочного рисунка.

При инфаркт-пневмонии через несколько дней после операции появляются боли в грудной клетке, усиливающиеся при глубоком вдохе, кашель с мокротой, содержащей прожилки крови. Объективно выявляются отставание пораженной стороны при дыхании, укорочение перкуторного звука, бронхиальное дыхание с влажными хрипами.

Гипостатическая пневмония характерна для тучных больных с сердечно-сосудис- той недостаточностью. Появляются кашель, одышка, субфебрильная температура. В нижних отделах дыхание становится ослабленным, с массой мелко-пузырчатых хрипов.

Более остро протекает аспирационная пневмония: боли в груди, одышка, кашель, высокая лихорадка (до 40°С) появляются в первые часы или сутки после операции. Перкуторно притупление, аускультативно – ослабление дыхания с разнокалиберными хрипами. Диагноз подтверждается рентгенографией. Может абсцедироваться.

Лечение должно быть комплексным. Проводится антибиотикотерапия в сочетании с водорастворимыми сульфаниламидами или димексидом, назначаются отхаркивающие средства, аэрозоли для ингаляций, ферменты (профизим), лечебная бронхоскопия, кислородотерапия, активное ведение больного после операции с лечебной и дыхательной гимнастикой, массаж, УВЧ-терапия, электрофорез и т.д. Исход зависит от эффективности лечения абдоминальной патологии, коррекции и стимуляции иммунных сил организма, сердечно-сосудистой деятельности.

52

1. Современные принципы лечения гнойных заболеваний

Ателектаз (спадение легочной ткани с нарушением вентиляции и кровотока) после операции развивается вследствие нарушения бронхиальной проходимости (спазм, закупорка бронха слизью, кровью или рвотными массами), а также сдавления легкого при высоком стоянии диафрагмы, плеврите. Ателектазы локализуются преимущественно в задненижних отделах легких. Массивные (долевые, сегментарные) ателектазы встре- чаются редко. Они проявляются болями в груди, одышкой, цианозом, тахикардией, укорочением перкуторного звука, ослаблением дыхания. Характерна и рентгенологическая картина. Выявляется гомогенное затемнение в соответствующей доле, смещение средостения в сторону ателектаза.

Чаще наблюдаются субсегментарные и дисковидные ателектазы. Такие ателектазы трудно диагностируются как клинически, так и рентгенологически. На рентгенограммах может быть серповидная или узкая продолговатая тень, преимущественно в нижних долях легких. Ателектаз может стать причиной пневмонии.

Лечение заключается в активном ведении больного после операции, улучшении дренажной функции бронхов. Особенно эффективны лечебная бронхоскопия, санация бронхов через назотрахеальный катетер, оксигенотерапия. Борьба с парезом, плевральные пункции при наличии плеврита обеспечивают расправление сдавленного легкого.

Плевриты развиваются преимущественно после травматичных и большого объема операций в верхнем этаже брюшной полости (на печени, поджелудочной железе, желудке), а также при поддиафрагмальном абсцессе, пневмонии. Плеврит может быть асептическим, иногда инфекционным (гнойным). Появляются боли, усиливающиеся при глубоком дыхании и изменении положения тела, одышка, тахикардия. Повышена температура тела. Пораженная сторона грудной клетки отстает в акте дыхания, могут выбухать межреберные промежутки. Ч¸тко определяется притупление перкуторного звука (линия Демуазо), дыхание не выслушивается или резко ослаблено, может быть шум трения плевры (не всегда). Рентгенологически выявляется затемнение с косой верхней границей. Может быть смещение средостения в здоровую сторону. Информативна и УЗ картина. Особенно целесообразно УЗИ при осумкованных плевритах с целью плевральной пункции. Пункцией подтверждается и характер экссудата, что определяет лечебную тактику. Плевральные пункции имеют не только диагностическое, но и лечебное значение: удаление экссудата, введение антибиотиков (с учетом чувствительности микрофлоры).

Очень опасным может быть аспирационный синдром – это аспирация рвотных масс, крови, слизи, слюны, гноя и т.д. в дыхательные пути. Причиной аспирации является регургитация желудочного содержимого в дыхательные пути как во время операции, так и после нее. Чаще аспирация наблюдается при общем обезболивании перед интубацией при неопорожненном желудке в экстренной хирургии, а после операции – у тяжелых больных при бессознательном состоянии. Регургитация может быть причиной асфиксии и смерти. Аспирация в дыхательные пути лежит в основе развития аспирационной (асептической) пневмонии. Действие же соляной кислоты на слизистую бронхов сопровождается некрозом эпителия альвеол и эндотелия капилляров, слизистой бронхиол (синдром Мендельсона) с развитием ателектазов и отека легких, трахео- и бронхоспазма, гипоксии, острой сердечно-сосудистой недостаточности, вплоть до остановки сердца.

53

Клиническая хирургия

Клиника характеризуется одышкой, цианозом, кашлем, бронхоспазмом, дыхание становится жестким, с рассеянными сухими хрипами. Быстро развивается отек легких. На рентгенограммах появляется характерный симптом в виде «хлопьев снега» уже в 1-е сутки, позднее – инфильтрация легочной ткани с усилением рисунка бронхов.

Лечение заключается в срочной аспирации содержимого из бронхов, санации их, введении атропина, гормонов, антикоагулянтов и антибиотиков. Требуется проведение искусственной вентиляции легких.

Профилактика аспирационного синдрома заключается в обязательной подготовке больного к операции, аспирации желудочного содержимого, правильном выборе и проведении наркоза, а после операции – обязательном оставлении назогастрального зонда.

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) является тяжелым, нередко смертельным осложнением после абдоминальных операций, наблюдается примерно у 5–6% больных с летальностью 40–50%. Клинические проявления и исходы зависят от локализации тромбоэмболии:

–мелких ветвей (25–27%);

–долевых и сегментарных ветвей (15–17%);

–основного ствола и главных ветвей (массивная – 55–60%).

Тромбоэмболия мелких ветвей не сопровождается смертельным исходом. При ТЭ сегментарных и долевых ветвей летальные исходы наблюдаются в 6–7%, а массивная ТЭ является основной причиной смерти, которая у 60% больных наступает мгновенно, у остальных – в период от 30 мин до суток. Мало кто из хирургов не испытывал чувства огорче- ния и досады, когда после удачно выполненной операции, казалось бы, с благоприятным исходом. Вдруг резко ухудшается состояние больного: наступает потеря сознания, развиваются коллапс, одышка и цианоз верхней половины туловища. Перед этим могут быть боли за грудиной, как при инфаркте миокарда. На ЭКГ – признаки перегрузки правых отделов сердца и диффузная гипоксия миокарда. Больной внезапно умирает от ТЭЛА.

При ТЭ мелких и средних ветвей клиническая картина развивается более постепенно, с преобладанием легочно-плеврального, кардиального, абдоминального, церебрального или почечного синдрома. Чаще наблюдаются легочно-плевральный и кардиальный синдромы.

Легочно-плевральный синдром характеризуется острыми болями в грудной клетке, внезапной одышкой, кашлем с выделением кровянистой мокроты. Позже развивается инфаркт-пневмония. При кардиальном синдроме появляются боли за грудиной, снижаются артериальное давление вплоть до коллапса, имеет место обморочное состояние, набухание шейных вен. Чаще ставится диагноз инфаркта миокарда. Абдоминальный синдром при ТЭЛА обусловлен венозным застоем печени и растяжением капсулы печени, сопровождается болями в верхних отделах живота. Церебральный синдром характеризуется потерей сознания, гемиплегией, судорогами вследствие гипоксии мозга, связанной со снижением сердечного выброса. При почечном синдроме развивается анурия, как правило, после выведения больного из шока.

Многообразие проявлений ТЭЛА затрудняет своевременную диагностику, что ведет к неправильному лечению и нередко к неблагоприятному исходу. Есть даже правило, что

54

1. Современные принципы лечения гнойных заболеваний

ТЭЛА является очень частым осложнением в послеоперационном периоде; она должна быть исключена у всех больных с пневмонией, плевритом и инфарктом миокарда. Специальные методы диагностики не всегда доступны и возможны у крайне тяжелых больных. На рентгенограмме при массивной ТЭЛА обнаруживается расширение корня легкого и обеднение сосудистого рисунка в зоне эмболии (признак Вестермарка). Симптом треугольной тени считается патогномоничным признаком, но выявляется крайне редко, а чаще выявляются дисковидные ателектазы (Флейшнера) – гомогенные или «пестрые» затемнения, а также наличие выпота плевры и высокое стояние диафрагмы.

На ЭКГ – «острое легочное сердце», зависит от величины легочной гипертензии, т.е. признаки ишемии правого желудочка с отклонением электрической оси сердца вправо, нередко с блокадой правой ножки пучка Гиса и нарушением ритма сердца. Но отсутствие изменений на ЭКГ не исключает наличие ТЭЛА. Самым достоверным методом диагностики является ангиография легких, она позволяет определить место тромба, распространенность нарушенного кровотока, но это исследование возможно лишь в кардиологических стационарах.

Лечение ТЭЛА может быть консервативным и хирургическим. Оперативное лече- ние – тромбэктомия – возможно лишь в специализированных стационарах. Осуществляется удаление тромба с помощью специальных зондов, проводимых в легочную артерию через бедренную или яремную вену (непрямая, внутрипросветная эмболэктомия), или в условиях экстракорпорального кровообращения торакотомным доступом.

Преимущественно применяется консервативное лечение, включающее реанимационные мероприятия с экстренной тромболитической терапией. Суть последней заключается в назначении препаратов антикоагулянтного, фибринолитического и антиагрегационного действия. Существуют различные схемы лечения этими препаратами. Обычно применяется гепарин по 5–10 тыс. ед. внутривенно или внутримышечно через каждые 4–6 ч, реополиглюкин 400–800 мл, растворы никотиновой кислоты, стрептаза, стрептокиназа 125–250 тыс. ед. в сутки в течение 5–7 дней и/или фибринолизин по 4– 5 тыс. ед. в час до 100 тыс. ед. в сутки. Постепенно переходят на применение антикоагулянтов непрямого действия. Эффективным считается лечение стрептокиназой: внутривенно капельно вводится 250 тыс. ед. в 20 мл физиологического раствора хлорида натрия в течение 15 мин, затем по 100 тыс. ед. в час в течение 18–72 часов с последующим применением сначала гепарина, затем антикоагулянтов непрямого действия (Милонов с соавт., 1990). Более эффективен регионарный путь введения в легочную артерию. Одновременно для улучшения сердечно-сосудистой деятельности применяются эфедрин, мезатон или норадренилин, сердечные гликозиды.

Однако, как отмечено выше, летальность при ТЭЛА черезвычайно высока, поэтому особенно важна профилактика. Установлено, что причиной ТЭЛА в 95% случаев являются тромбоз глубоких вен нижних конечностей, реже – правых полостей сердца. Тромбоз глубоких вен нижних конечностей после абдоминальных операций наблюдается у 29% больных, т.е. у каждого третьего пациента (Савельев, 1999). Опасность тромботических осложнение возрастает после 60 лет при недостаточности кровообращения, варикозной болезни, онкологических заболеваниях и нарушениях свертывающей системы, продолжительных и

55

Клиническая хирургия

травматичных операциях, длительном постельном режиме и т.п. В хирургической практике выделяют три степени риска тромбоэмболических осложнений – низкую, умеренную и высокую, что позволяет выбрать адекватную профилактику.

К категории малой степени риска относят возраст до 40 лет, неосложненные операции, минимальный срок строгого постельного режима, к категории средней степени риска – малые и средние операции в возрасте 40–60 лет при тромбозе глубоких вен или сердечной недостаточности. Категорию высокого риска составляют лица старше 60 лет, перенесшие длительные травматичные операции, тромбоз глубоких вен нижних конеч- ностей или ТЭЛА в анамнезе, острый инсульт, сердечную недостаточность.

При низком риске достаточны эластическая компрессия ног и ранняя активация больных. При умеренном риске назначают, кроме того, малые дозы антикоагулянтов: по 5000 ед. гепарина 2–3 раза под кожу живота за 2–12 часов до операции и первые 7– 10 дней после нее.

При тяжелой степени риска назначение гепарина сочетается с методами ускорения венозного кровотока ног (перемежающаяся пневмокомпрессия, электростимуляция мышц, «ножная педаль»).

Лучшим считается назначение низкомолекулярных гепаринов (клексан 20–40 мг подкожно 1 раз в сутки, кливарин, фрагмин, фраксипарин по 0,3 мл подкожно 1 раз в сутки). При назначении их реже развиваются геморрагические осложнения, отмечается более продолжительное действие и отсутствует необходимость частого лабораторного контроля.

Таким образом, лишь профилактика тромбоэмболитических осложнений поможет избежать ТЭЛА, опасной для жизни больного.

Сердечно-сосудистая недостаточность после абдоминальных операций наблюдается примерно у 1,5% больных. Способствуют ее развитию продолжительность и травматичность операции, интоксикация, кровопотеря, чрезмерная инфузионная терапия, передозировка или непереносимость анестетиков и т.п. Чаще всего развивается в первую неделю после операции у больных на фоне заболеваний сердца и сосудов: атеросклероза, ИБС, постинфарктного кардиосклероза, гипертонической болезни и др

Левожелудочковая недостаточность развивается чаще при инфаркте миокарда, при шоках (операционном, послеоперационном, геморрагическом, септическом): наступают ухудшение сократительной способности миокарда, уменьшение ОЦК, снижение сосудистого тонуса.

Правожелудочковая недостаточность развивается при ТЭЛА, а также быстром переливании крови (без введения кальция) и гипертонических растворов вследствие спазма сосудов малого круга кровообращения.

Декомпенсация сердечно-сосудистой деятельности проявляется одышкой, тахикардией, снижением систолического, но повышением диастолического артериального давления и ЦВД, имеют место и нарушения сердечного ритма. Появляются цианоз и бледность кожных покровов, слизистых, особенно акроцианоз. При левожелудочковой недостаточности быстро развивается отек легких с ослаблением дыхания, массой разнокалиберных влажных хрипов, пенистой мокроты (иногда с кровью).

56

1. Современные принципы лечения гнойных заболеваний

Лечение заключается в назначении сердечных гликозидов (строфантин, коргликон, дигоксин), ганглиоблокаторов (пентамин, бензогексоний), антиаритмических средств (панангин, хлорид калия, хинидин, новокаинамид) и диуретиков (фуросемид, эуфиллин), стероидных гормонов (преднизолон, гидрокортизон), адреналина, норадреналина, поляризующих смесей. Необходимо переливание коллоидных и кристаллоидных растворов, иногда крови.

При отеке легких больного переводят в положение Фовлера. Обязательны ингаляция кислорода, введение дроперидола (0,25%-ный раствор 2 мл в/в) или таламонала (2–3 мл), эуфиллина. Хлорид кальция, гормоны уменьшают проницаемость сосудистой стенки. При тяжелом отеке проводят аспирацию секрета из бронхов, иногда трахеостомию и искусственную вентиляцию легких.

Инфаркт миокарда подтверждается ЭКГ; необходим дифференциальный диагноз с ТЭЛА. Нередко нарушается ритм сердечной деятельности (мерцательная аритмия, пароксизмальная тахикардия, фибрилляция желудочков), вплоть до остановки сердца. Лечение инфаркта миокарда заключается в устранении болей, кардиогенного шока, сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности и тромбоэмболитических проявлений. Обезболивание осуществляют литическими смесями, дроперидолом или фентамином, морфием. Для нормализации ритма применяют лидокаин, новокаинамид и препараты калия; назначают адреналин или норадреналин; антикоагулянты прямого и непрямого действия, сердечные гликозиды. При остановке сердца проводят реанимационные мероприятия, включающие весь арсенал существующих способов.

Таким образом, успех операции при заболеваниях и повреждениях органов живота зависит от правильно проведенной предоперационной подготовки, характера операции и послеоперационного лечения больного. Не потеряли своего значения четыре условия успешной операции Н.И. Пирогова: «Первое – уверенность в распознавании болезни и больного. Второе – предпринять операцию не слишком рано и не слишком поздно, произвести благоприятное нравственное влияние на больного и уничтожить его сомнения. Третье – не только сделать операцию искусно, но также предотвратить все могущие быть во время операции неприятные осложнения. Наконец, четвертое условие состоит в том, чтобы провести последующее лечение с полной осмотрительностью и знанием дела».

57

Клиническая хирургия

2. ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ, КИСТИ И ПАЛЬЦЕВ КИСТИ

2.1. Гнойные заболевания кожи и подкожной клетчатки

Гнойные заболевания кожи и подкожной клетчатки – наиболее массовые патологии, встречающиеся в практике хирурга поликлиники. Ряд из них при осложненном течении болезни требует стационарного лечения, но основная масса пациентов лечится амбулаторно. При некоторых осложнениях эти заболевания могут угрожать не только здоровью, но и жизни и требуют своевременного и активного хирургического лечения. Среди них, как показывает статистика, первыми по части встречаемости являются фурункулы и фурункулез.

ФУРУНКУЛ – острое гнойное воспаление волосяного фолликула и окружающих мягких тканей (рис. 12). Развиваются фурункулы чаще всего в местах, где имеется большое количество сальных желез. Как правило, страдают участки тела, подверженные трению одеждой. Локализуются фурункулы чаще всего на шее, спине, тыле кистей, ягодицах, внутренней поверхности бедер, а также на лице в области носогубных складок, на верхней губе у основания носа.

Рис. 12. Схема фурункула

Предрасполагающими факторами развития фурункулов являются общие заболевания, при которых ослаблена защитная реакция организма (диабет, истощение, авитаминоз, алкоголизм), а также несоблюдение правил личной гигиены и работа в запыленных помещениях.

Заболевание начинается с проникновения в волосяной фолликул или выводной проток сальной железы гноеродной инфекции. Возбудитель болезни – стафилококк золотистый или белый. Острое гнойное воспаление быстро развивается, захватывая волосяной фолликул, выводной проток сальной железы и окружающие мягкие ткани. Волос

58

2. Гнойные заболевания мягких тканей, кисти и пальцев кисти

погибает. Гнойное воспаление и инфильтрация окружающих тканей приводят к повышению внутритканевого давления и некрозу в зоне гнойного очага. Этот участок носит название гнойного стержня. В области верхушки гнойного очага происходит расплавление тканей со скоплением гноя и образованием гнойной пустулы.

Через 2–4 дня некротизированные ткани отторгаются, образуется гнойная полость, которая после лизиса всех воспаленных участков заживает с образованием рубца. Длительность процесса – около недели от начала заболевания.

Клиническая картина. Сначала в месте поражения появляется кожный зуд. Че- рез некоторое время в этой области образуется плотный инфильтрат с гиперемированной кожей вокруг и волосом в центре. Инфильтрат постепенно увеличивается и становится резко болезненным при пальпации. В центре его появляется гнойная пустула (пузырек, наполненный гноем). Размеры фурункула обычно достигают 2–3 см, но могут быть и больше – до 5 см. Общее состояние больного в большинстве случаев не ухудшается, но температура тела может достигать 38–39°С. При фурункулах лица и мошонки инфильтрация и отек обычно бывают значительно больше. После отторжения или удаления гнойного стержня выделяется небольшое количество гноя и воспалительный инфильтрат уменьшается. Гнойная полость после очищения заполняется грануляциями и заживает рубцом.

Течение фурункула обычно доброкачественное и не вызывает особых расстройств здоровья. Однако при очень вирулентной флоре, вызывающей заболевание, или некоторых локализациях патологического процесса пациенту могут угрожать серьезные осложнения. Особенно часто они развиваются при попытках выдавить содержимое гнойника или срезании участков кожи в области гнойной пустулы. Это может привести к распространению гнойного процесса на окружающие ткани, проникновению инфекции в близко расположенные суставы и даже к развитию общей гнойной инфекции – сепсиса.

Серьезную опасность представляют фурункулы, расположенные на лице, – на верхней губе и области носогубных складок. В связи с наличием большого количества подкожной жировой клетчатки, лимфатических и кровеносных сосудов фурункулы лица всегда сопровождаются выраженным отеком. В связи с тем, что вены лица широко анастомозируют с венами полости черепа, особенно в зонах верхней губы, основания носа и лба, при фурункулах этой области гнойный процесс по венам может распространиться в полость черепа и вызвать развитие гнойного поражения сагиттального венозного синуса или гнойного менингита (рис. 13).

При этом у больного развивается тяжелое состояние с появлением экзофтальма на стороне поражения, менингеальных симптомов и ряда неврологических симптомов, свидетельствующих о внутричерепной локализации гнойного процесса.

Лечение. В обычных неосложненных случаях в первые 2-3 дня лечение заключа- ется в смазывании пораженных отделов 10%-ной настойкой йода. Кожа вокруг ежедневно по несколько раз обрабатывается 70%-ным спиртом или 1%-ным раствором бриллиантовой зелени, чтобы предупредить инфицирование соседних волосяных фолликулов. Целесообразно назначить физиотерапевтическое лечение (УВЧ, соллюкс). Некоторые авторы рекомендуют электрофорез с йодистым калием или антибиотиками.

59

Клиническая хирургия

Рис. 13. Анастомозы лицевых вен и синусов черепа

При фурункулах лица больных немедленно госпитализируют, им назначают массивную антибактериальную терапию антибиотиками широкого спектра действия. Аналогичным образом поступают, когда развивается лимфаденит или лимфангоит. Положительный эффект в большинстве случаев дает короткая новокаиновая блокада 0,5– 1%-ным раствором новокаина с антибиотиками, воздействующими на стафилококк. При этом новокаиновый инфильтрат следует создавать под воспалительным и вокруг него. Как только образуется гнойный стержень фурункула, рекомендуется убрать его или сделать небольшой разрез и удалить некротические массы. В случае отторжения гнойного стержня образующуюся полость присыпают салициловокислым натром для быстрейшего очищения раны. При выраженной общей реакции организма, осложнении течения процесса лимфаденитом и лимфангоитом следует, кроме лечения антибиотиками, сделать линейный или крестообразный разрез во всю толщу образовавшегося инфильтрата. Аналогично поступают при фурункулах лица. Операция осуществляется под местной инфильтрационной анестезией.

У некоторых больных одновременно или последовательно в различных частях тела образуется несколько фурункулов. Этот процесс называется фурункулезом и наблюдается чаще всего у ослабленных больных, при различных хронических заболеваниях, особенно часто при диабете, а также при неправильном лечении, когда не уделяется должного внимания обработке окружающей фурункул кожи дезинфицирующими растворами. При фурункулезе больного целесообразно лечить в стационаре. В обязательном порядке исследуют кровь на сахар для исключения диабета и проводят общеукрепляющую терапию. При амбулаторном лечении назначают пивные дрожжи и препараты, повышающие иммунную защиту организма. Применяются антистафилококковая вакцина, анатоксин, витаминотерапия. Антибиотики

60