AA_2012_04-045-050

5. Сепсис

мененность тканей гнойного очага в масштабе 105 микробов на 1 г ткани уже опасна (является критической) развитием сепсиса. Такой богатый микробами гнойный очаг способствует сенсибилизации организма, является источником интоксикации его бактериальными токсинами и продуктами нарушенного метаболизма.

Способствуют бактериемии локализация первичного гнойного очага и особенности кровоснабжения тканей в его окружности, наличие в очаге значительной массы нежизнеспособных тканей и инородных тел, отсутствие иммобилизации (взаимная смещаемость костей).

Однако бактериемия является необходимым, но отнюдь не дос таточным условием развития сепсиса. Бактериемия наблюдается пример но у 30% больных при наличии местных гнойных заболеваний. У 1/3 из них она вообще не проявляется, т.к. микробы быстро погибают под действием фагоцитов. В нор ме у здорового человека имеется довольно высокий иммунитет к наиболее ч астым возбудителям сепсиса, поэтому последний развивается не у всех больных, имеющих первичные гнойные очаги. При достаточности иммунобиологических ре акций больного попавшие в кровь микроорганизмы не находят условий для даль нейшего размножения за пределами первичного очага и в конце концов погиба ют.

Для развития общей гнойной инфекции и массового размноже ния микробов в организме за пределами первичного очага необходимо рез кое нарушение (ослабление, извращение) иммунобиологических реакций больного . Именно «прорыв иммунитета» (по И.В. Давыдовскому) может способствовать ра звитию сепсиса.

Значительное снижение защитных сил организма может зави сеть от факторов, предшествующих инфекции (истощение, гиповитаминозы, эндо кринно-обменные нарушения (диабет), болезни крови и кроветворных органов, лу чевая болезнь, кровопотеря и т.п.). Особенно неблагоприятны эти факторы в детском и старческом возрасте.

Нарушение иммунобиологической реактивности больного мо жет быть следствием тяжелого течения местного гнойного процесса, веду щего к истощению защитных сил под воздействием микробных токсинов, токсичес ких продуктов распада тканей и т.д. При нарушении иммунитета снижается фаго цитоз, бактерицидная активность лейкоцитов и сыворотки крови, кожи и слизи стых оболочек.

Наконец, в патогенезе сепсиса играет роль и сенсибилизаци я организма (повышение чувствительности, восприимчивости) к микробам гн ойного очага. В экспериментах предварительная сенсибилизация животных микробными токсинами приводила к тому, что небольшая безвредная доза микроорганизмов вызывала молниеносный, летально заканчивающийся сепсис. Инфекционная аллергия способствует также снижению иммунитета, причем она становится не специфической, а полиаллергической, т.е. не только к возбудителю, но нередко и к лекарственным препаратам; даже небольшое количество микробов и их токсинов может приводить к сепсису (например, в случае укола пальца, ссадины).

Следует четко представлять, что чем больше разрушенных, л ишенных кровоснабжения тканей, тем лучше условия для развития микроб ов. И чем ниже защитные силы организма, тем больше вероятность развития сепсиса. Ятрогенный (нозо-

241

Клиническая хирургия

комиальный) сепсис является следствием несоблюдения правил асептики, антисептики, санитарно-гигиенического режима в лечебных учреждениях, особенно в хирурги- ческих стационарах.

Возникновение вторичных, или метастатических, гнойных оч агов при сепсисе, т.е. септикопиемии, обусловлено протеолитическим дейс твием ферментов и токсинов микробов на ткани организма: развиваются тромбо зы, тромбофлебиты

èвторичные некрозы. Из этих очагов тромбоза микроэмболы попадают в кровеносное русло и лимфатические пути, переносятся в ткани и о рганы, где и развиваются вторичные гнойные очаги. Дальнейшее течение вторичн ого гнойного очага такое же, как и первичного. В нем развиваются микробы, выдел яющие токсины, появляются продукты распада нежизнеспособных тканей, ко торые поступают в кровоток, усиливают интоксикацию, приводя нередко к гибел и больного. Поэтому так важны своевременная диагностика и лечение таких гн ойных очагов.

Образование вторичных гнойных очагов чаще наблюдается в мягких тканях, легких, сердце, мозге и его оболочках, костях и сустава х, печени, почках, селезенке и т.д.

Пути диссеминации микробов также играют определенную ро ль. При гематогенном пути в кровь сразу поступает большое количество микробов и их токсинов, что сопровождается потрясающими ознобами и высокой т емпературой. При лимфатическом пути бактериемия выражена слабее, т.к. мног о микробов задерживается в лимфатических узлах, что и обусловливает менее в ыраженную температурную реакцию.

При сепсисе вследствие интоксикации токсинами микробов , продуктами распада тканей нарушаются функции различных органов и систе м, развивается полиорганная недостаточность. В первую очередь наступает акт ивация свертывающей

èфибринолитической систем организма и развитие диссеми нированного внутрисосудистого свертывания с нарушением микроциркуляции. Э тот процесс в свою очередь способствует генерализации гнойного процесса.

Главным органом-мишенью при сепсисе являются легкие. Основная причи- на – повреждение эндотелия в результате активации нейтр офилов, прилипающих к эндотелиальной поверхности и освобождающих медиаторы воспаления. На этом фоне развивается микроэмболизация капилляров, а активир ованные нейтрофилы способны мигрировать через сосудистый эндотелий в интерстиций. Вода, электролиты, альбумин также проходят в ткани, нарушая газообменную функцию легких.

Âраспространении синдрома системной воспалительной реакции (ССВР) важная роль принадлежит кишечнику. Под влиянием медиаторов в оспаления, гиперкатаболизма, нарушения системного и висцерального крово тока быстро нарастает повреждение энтероцитов, нарушаются практически все ф ункции желудочнокишечного тракта – барьерная, метаболическая, иммунозащи тная, эндокринная. Кишечная недостаточность – важнейший компонент порочно го круга при сепсисе, поскольку транслокация бактерий и их токсинов поддерж ивает воспалительную реакцию, усугубляя нарушения обмена веществ.

242

5.Сепсис

Âрезультате дисфункции печени, почек, кишечника появляются новые повреждающие факторы: промежуточные и конечные продукты нормального обмена в высоких концентрациях (лактат, мочевина, креатинин, билирубин); медиаторы регуляторных систем (калликреин-кининовой, свертывающей и др.); продукты извращенного обмена (альдегиды, кетоны, спирты); вещества кишечного происхождения (индол, скатол и др.).

Современные интенсивные исследования существенно изменили понимание патогенеза сепсиса. Механизмы развития этой патологии представляются следующим образом. Главным пусковым моментом считаются процессы, протекающие в зоне первичного очага. Именно они определяют последующую картину развивающейся генерализации воспалительной реакции. Воспаление может быть определено как локализованный защитный акт в ответ на пролиферацию микробных патогенов в мягких тканях. Положительная роль воспаления заключается в удалении повреждающего агента (микроорганизмов) и поврежденных тканей. Основные положительные моменты локального воспаления:

1) отграничение развития инфекции зоной первичного очага ;

2) эрадикация возбудителя.

Однако в ряде ситуаций механизмы отграничения локальног о воспалительного процесса становятся несостоятельными:

– микроорганизмы вследствие несостоятельности факторов сдерживания либо высокой вирулентности и патогенности преодолевают все ф акторы защиты и попадают в системный кровоток;

– продукты жизнедеятельности и распада микроорганизмов (экзотоксины, эндотоксины, клеточные структуры) периодически проникаю т в системный кровоток, несмотря на то, что сами возбудители находятся в оча ге воспаления и не могут преодолеть факторы защиты;

– местный воспалительный процесс сохраняет свою огранич ительную функцию, однако интенсивность повреждения настолько высока, ч то в кровоток попадают продукты развившейся в очаге поражения «медиаторно й бури».

Âрезультате формируется системная воспалительная реакция – СВР. Это системная активация воспалительного ответа, вторичная по отношению к функциональной несостоятельности механизмов отграничения распространения микроорганизмов, продуктов их жизнедеятельности (экзотоксинов, эндотоксинов, клеточных структур) или медиаторов из локального очага поражения.

Âсоответствии с решением Согласительной конференции по сепсису (Чикаго, США, 1991) данное заболевание рассматривается как синдром системной воспалительной реакции (ответа) – ССВР. Это патологическое состояние, обусловленное одной из форм хирургической инфекции или альтерации т каней неинфекционной природы (травма, панкреатит, ожог, ишемия или аутоиммун ное повреждение тканей и др.) и характеризующееся наличием как минимум дву х из четырех представленных ниже клинических симптомов:

– температура тела выше 38°С или ниже 36°С;

– частота дыхания выше 20 в минуту или рСО2 íèæå 32 ìì ðò. ñò.;

243

Клиническая хирургия

–число сердечных сокращений больше 90 в мин;

–лейкоцитоз выше 12·109/ë è íèæå 4,0·109/л или более 10% молодых форм. Патологическая анатомия. Септикопиемия чаще вызывается стафилококко-

вой инфекцией. В легких, почках, сердце и мышцах, головном м озге наблюдаются множественные очаги желтого цвета до 5–6 см в диаметре. Селе зенка увеличена, дает обильный соскоб пульпы. На слизистой желудочно-кишеч ного тракта – кровоизлияния, эрозии и даже язвы. В паренхиматозных органах – белковая или жировая дистрофия, очаги некрозов. В селезенке и лимфатичес ких узлах – большое скопление лейкоцитов.

При стрептококковом сепсисе развивается эндокардит, нередко язвенный, с поражением митрального и аортального клапанов и формированием порока сердца.

Анаэробный сепсис характеризуется желтым цветом кожи с бронзовым оттенком, наличием метастатических очагов в подкожной клетчатке, особенно в местах давления, уколов, ушибов.

Труден для морфологической диагностики сепсис без гнойн ых очагов (септицемия), который чаще протекает остро или молниеносно. Пр и экстренной микроскопии выявляется скопление бактерий в плазме (рис. 161).

Современная классификация сепсиса:

–сепсис;

–тяжелый сепсис, или сепсис-синдром;

–септический шок.

Однако отечественные клиницисты считают целесообразным выделение двух клинико-анатомических форм сепсиса по И.В. Давыдовскому:

–септицемию (сепсис без метастазов);

–септикопиемию (сепсис с метастазами).

Под сепсисом в широком смысле предлагается понимать наличие четко установленного инфекционного начала, послужившего причин ой возникновения и прогрессирования ССВР. Признаками инфекционной природы прогрессирования ССВР (что дает основание для диагностики сепсиса) предлаг ается считать:

–устойчивую бактериемию (с наличием идентичной флоры);

–наличие обширного очага воспалительной альтерации. Тяжелый сепсис характеризуется:

–развитием одной из форм органно-системной недостаточно сти (респираторный дистресс – синдром взрослых, кардиогенная недоста точность кровообращения, острая почечная недостаточность, коагулопатия и др .);

–наличием установленного инфекционного очага и двух или более признаков ССВР. Септический шок можно рассматривать как одну из форм сепсис-синдрома, при

которой отмечается несостоятельность сосудистой регуляции: снижение артериального давления ниже 90 мм рт. ст. в условиях адекватно восполненного объема циркулирующей крови и невозможность его повышения более 90 мм рт. ст. путем использования симпатомиметиков. Септический шок характеризуется полиорганной недостаточностью с глубоким нарушением гемодинамики и транспорта кислорода.

244

5. Сепсис

Рис. 161. Электромикроскопия плазмы при сепсисе

В основе клинических симптомов сепсиса лежат глубокие «закулисные» процессы – выброс цитокинов, простагландинов, гипердинамические сдвиги кровообращения, нарушение проницаемости капиллярных мембран и функции легких. При наличии оча- га инфекции эти симптомы должны настораживать, поскольку сепсис – это стадийный процесс, быстро приводящий к полиорганной недостаточности и септическому шоку.

Полиорганная недостаточность, патогномоничная для сепсиса, заключается в поражении различных систем и органов.

Клиника. По течению различают молниеносный сепсис, острый (5–7 суто к), подострый (7–14 суток) и хронический. Молниеносная форма чащ е наблюдается при стрептококковом, анаэробном и гнилостном сепсисе; заболевание развивается бурно, иногда в течение нескольких часов. Протекает с картиной септического шока, закан- чивается через 1–3 суток смертью.

При наличии вторичных септических очагов для сепсиса характерно повышение температуры тела до 39–40°С с колебаниями в утренние и вечерние часы (рис. 162). Температура сопровождается ознобом, проливным потом, тахикардией. Тахикардия отмечается и при нормальной температуре тела. Артериальное давление понижается, возможно нарушение сердечного ритма (см. таблицу).

Нарушение кровообращения и транспорта кислорода в начальных стадиях сепсиса имеет гипердинамический характер с последующим развитием гиподинамии, синдрома малого сердечного выброса с резким падением доставки и потребления кислорода.

Сердечно-сосудистая недостаточность обусловлена токсическим миокардитом, эндокардитом, сопровождается нарушением ритма. Клинически проявляется тахикардией, соответствующими изменениями на ЭКГ, падением артериального давления.

245

Клиническая хирургия

Симптоматология сепсиса

Рис. 162. Температурные кривые при сепсисе

В легких – очаговая пневмония с абсцедированием (рис. 163), вплоть до гангрены легкого. Пиемические очаги являются важными патогномоничными признаками сепсиса. Дыхательная недостаточность проявляется одышкой, цианозом, симптомами пневмонии, изменениями газового состава крови. Острая дыхательная недостаточность является нередко непосредственной причиной смерти.

Увеличены печень, селезенка. Печеночно-почечная недостат очность вследствие токсического гепатита и нефрита приводит к смерти ≈ 18% больных сепсисом.

246

5. Сепсис

Рис. 163. Рентгенограмма. Абсцедирующая пневмония при сепсисе: А – анфас; Б – профиль

Раневое истощение наступает вследствие повышения температуры и основного обмена, испарения воды и потери белка с раневых поверхностей. В результате потери аппетита, нарушения функции желудочно-кишечного тракта не происходит восполнения белков. Гипопротеинемия зависит и от нарушения функции печени. Потеря массы тела может достичь за сутки 1 кг. Развиваются атрофия мышц, дистрофия внутренних органов, образуются пролежни. Потеря 30% массы тела несовместима с жизнью.

Интоксикация проявляется слабостью, тошнотой, рвотой, поносами. Изменения ЦНС (очаговые и общие) характеризуются головной болью, раздражительностью, нарушением сна, помрачением и даже потерей сознания. Нередки психозы. Выражен астенический синдром: снижение настроения, тревога, апатия или эйфория.

Могут иметь место и характерные кожные проявления сепсис а: петехии, различные высыпания, отслойка эпидермиса, что чаще всего явл яется признаками капилляротоксикоза.

Нарушения гемокоагуляции и явления ДВС-синдрома при сепс исе способствуют развитию тромбофлебита глубоких вен и тромбоэмбо лии легочной артерии, являющейся причиной смерти.

Кровотечения чаще отмечаются из мягких тканей гнойных очагов вследствие аррозии сосудов. Однако возможны кровотечения из стресс-язв желудочно-кишечного тракта; это фатальные осложнения сепсиса (летальность 87%).

Наиболее тяжелым и опасным считается септический шок, при котором летальность составляет 60–80%. Чаще шоком сопровождается сепсис, вызванный грамотрицательными палочками (около 40%), реже – грамположительной палочкой (5%).

247

Клиническая хирургия

Септический шок отмечается у 10–40% больных сепсисом. Меняется поведение больного, он дезориентирован, возможна потеря сознания. Усиливается одышка, быстро нарастает сердечно-сосудистая недостаточность при потрясающих ознобах. Типичны такие симптомы, как бледность кожи, акроцианоз, высокая температура тела, пульс 120–160 уд./мин, слабого наполнения, аритмичный, критическое падение АД (ниже 80 мм рт. ст.). Развивается анурия. Септический шок может возникнуть в любой фазе сепсиса.

Диагностика сепсиса базируется на показателях клинических проявлений и лабораторных исследований. Диагноз сепсиса подтверждается выявлением первичных или вторичных очагов инфекции с наличием ССВР и бактериемии. Очаги инфекции, высокая температура и бактериемия являются патогномоничными признаками этой патологии. Характерны также длительная необъяснимая лихорадка, многократные рецидивы гнойного заболевания. Трудности возникают при отсутствии первичного гнойного очага (криптогенный сепсис).

Бактериемия значима для постановки диагноза сепсиса, но н е всегда удается ее выявить (лишь у 80% больных), что обусловлено сложностями определения возбудителей, особенно анаэробных. Поэтому диагноз сепсиса правомочен при наличии явных клинических признаков и патофизиологических изменений.

Для выявления бактериемии применяется бактериологическ ое исследование (микроскопия и посев) не только крови, но и мочи, ликвора, мо кроты, отделяемого из ран или свищей, а также ткани гнойного очага.

Посев крови целесообразно выполнять после начала подъема температуры тела или озноба (можно за 1 ч до этого), лучше до применения антибиотиков. Делают 2– 4 забора венозной крови по 10–20 мл (у детей до 12 лет по 1–5 мл), проводя посевы для определения аэробной и анаэробной микрофлоры, а также чувствительности ее к антибиотикам.

Факторами риска бактериемии являются: пожилой возраст, нейтропения, тяжелая сопутствующая патология, наличие нескольких очагов инфекции, длительная иммунодепрессивная терапия, госпитальная инфекция.

Лабораторные исследования выявляют анемию (Нв 80 г/л); лейкоцитоз со сдвигом формулы влево и лимфопенией; СОЭ до 60 мм/ч и более; гипопротеинемию (ниже 60 г/л) со снижением альбумина, повышение билирубина (больше 34 мкмоль/л), снижение ПТИ (ниже 70%), тромбоцитов. Токсический нефрит проявляется не только снижением диуреза (меньше 30 мл/ч) или анурией, но и повышением уровня креатинина крови (больше 0,176 ммоль/л).

Дифференциальный диагноз, как правило, при отсутствии явных пиогенных очагов необходимо проводить с заболеваниями, которые соп ровождаются лихорадкой: брюшным тифом, милиарным туберкулезом, малярией, б руцеллезом.

Лечение сепсиса должно быть комплексным и включать:

–активное хирургическое лечение первичных и метастатич еских очагов;

–общую интенсивную терапию.

248

5. Сепсис

Больные сепсисом, септическим шоком должны находиться в специализированных палатах или в палатах интенсивной терапии под контролем современного мониторинга.

Активное хирургическое лечение гнойных очагов заключается в широком вскрытии их с целью полного удаления гноя. При этом обязательно вскрытие всех затеков, иссечение некротизированных тканей. Некрэктомия может быть механической, физи- ческой и химической (Гостищев, 2004). Механическая некрэктомия осуществляется оперативным путем, вакуумной обработкой или с использованием пульсирующей струи антисептиков; физическая – ультразвуковой кавитацией, лазерным выпариванием, криовоздействием; химическая – применением препаратов некролитического действия (протеиназы). При газовой инфекции требуется выполнение широких лампасных разрезов, при гангрене конечностей – ампутация. В случае множественных гнойников необходимо вскрыть их одномоментно. Требуется адекватное обезболивание, лучше общее.

Без лечения гнойного очага вылечить больного от сепсиса нельзя. При радикальной хирургической санации гнойных очагов летальность снижается с 68 до 7–13%.

Обязательно хорошее дренирование двумя-тремя дренажами для проточного промывания ран, гнойных полостей растворами антисепти ков (димексид, диоксидин, фурагин, первомур и др.), протеолитических ферментов (трипсин, химотрипсин, химопсин, террилитин, гигролитин и др.).

Важно и раннее закрытие раны с наложением первично отсроч енных (3– 6-й день) или вторичных (7–14-й день) швов после очищения ран, п олостей.

При невозможности выполнения таких швов проводится лече ние раны под повязками с рыхлым тампонированием ее марлевыми салфетк ами, пропитанными гипертоническими растворами, ферментами и т.п.

Во всех случаях лечение гнойного очага проводят с учетом фазности течения раневого процесса: некроза и отторжения, пролиферации и р егенерации. В фазе регенерации целесообразно применение антисептических средс тв на мазевой основе (облепиховое масло, масло каланхоэ, метилурациловая мазь, ле вомеколь и др.). В фазе рубцевания используют разнообразные физиотерапевтичес кие процедуры.

Общее лечение сепсиса заключается в проведении антибиотикотерапии и патогенетической многокомпонентной интенсивной терапии, включающей инфузионную терапию, детоксикацию, нутритивную поддержку, коррекцию иммунных нарушений, назначение глюкокортикостероидов и ингибиторов свободных радикалов, а также профилактику и лечение осложнений сепсиса.

Антибактериальная терапия должна быть целенаправленной , т.е. с определением микрофлоры и антибиотикограммы. До получения этих данных проводится эмпирическая антибактериальная терапия антибиотикам и широкого спектра действия, активных к предполагаемому возбудителю по клин ическим данным. Кратность и дозы – с учетом фармакокинетики препарата, но лучше максимальные дозы с учетом тяжести состояния больного и клиническо й эффективности, одновременно 2–3 антибиотика (β-лактамы, аминогликозиды, фторхинолоны, карбапенемы и др.)

249

Клиническая хирургия

Основной целью интенсивной терапии при сепсисе и септическом шоке является улучшение транспорта кислорода, потребность в котором повышена, что достигается с помощью гемодинамической и респираторной поддержки. Гемодинамическая поддержка осуществляется инфузионной терапией, способствующей адекватному кровоснабжению тканей. Инфузионная терапия при сепсисе должна обеспечить:

–поддержание и восстановление ОЦК и стабильность гемодинамики;

–нормальное внутрисосудистое, интерстициальное и внутр иклеточное распределение жидкости;

–коллоидно-осмотическое давление плазмы;

–улучшение микроциркуляции и доставки кислорода к клетк ам;

–предотвращение активации каскадных систем и гиперкоаг уляции;

–профилактику реперфузионного повреждения;

–адекватное питание.

Инфузионная терапия способствует адекватной органной и тканевой перфузии, коррекции гомеостатических расстройств, снижению ко нцентрации токсических субстанций и медиаторов септического каскада.

Применяют кристаллоидные и коллоидные инфузионные раст воры. Из коллоидных растворов широко используют препараты декстран а, гидрооксиэтилированного крахмала (предпочтительнее), желатины, аминоки слоты. Широко применяемые ранее инфузии альбумина в настоящее время не рекомендуются. Считается возможным введение лишь концентрированных его раст воров (20–25%) для повышения онкотического давления плазмы.

Показания к гемотрансфузии больным тяжелым сепсисом и септическим шоком более строгие: гемотрансфузии свежеприготовленных препаратов донорской крови при концентрации гемоглобина ниже 70–80 г/л и 90–100 г/л соответственно.

Инфузионная коррекция гиповолемии при сепсисе проводится под контролем АД, ЦВД, частоты сердечных сокращений, диуреза.

При тяжелом сепсисе и септическом шоке для стабилизации артериального давления применяют адренэргические средства, показанные при АД ниже 60 мм рт. ст. и олигурии. Действенными считаются допамин (5–10 мкг/кг/мин), добутамин (5–7,5 мкг/кг/мин), норадреналин. Эффективность препарата определяется повышением АД (более 70–75 мм рт. ст.) и сердечного выброса, восстановлением мо- чеотделения (0,5–0,7 мл/кг/ч).

Респираторная терапия (поддержка) при сепсисе является не менее важным компонентом, чем перечисленные выше. Дыхательная недостаточность имеет место всегда, а гипоксия резко увеличивает скорость септического каскада. Способы кислородотерапии зависят от степени нарушения оксигенерирующей функции легких. Используются ингаляции кислорода через носовые катетеры, лицевые маски, ИВЛ, гипербарическая оксигенация.

ИВЛ показана при цианозе, землистой окраске кожи и слизистых, частоте дыхания более 35 в минуту, участии в акте дыхания вспомогательных мышц, изменении психического состояния больного. Предпочтительнее применение оротрахеальной ин-

250