AA_2012_04-045-050

4. Гнойные заболевания костей, суставов и околосуставных тканей

кровати и боится малейшего прикосновения к конечности. Боли держатся в течение нескольких дней, пока не будет вскрыт разрезом или не прорвется в окружающие мягкие ткани поднадкостничный гнойник, после чего интенсивность болей уменьшается.

В самом начале заболевания общее состояние становится тяжелым. Наблюдаются разбитость, неопределенные боли во всем теле, озноб. Ребенок возбужден, нередко жалуется на головные боли. Сон большей частью нарушен из-за болей в пораженной конечности. В более тяжелых случаях появляется бред, сознание затемнено; у маленьких детей бывают судороги, иногда обнаруживаются симптомы раздражения мозговых оболочек. Лицо становится бледным, губы цианотичными. При тяжелом, особенно затяжном течении отмечается желтушность склер и кожи, нередко появляется герпети- ческое высыпание на губах. Язык обложенный, сухой, на нем образуются трещины, корки; иногда присоединяется молочница, может развиться и паротит. Кожа сухая, тургор ее понижен, в тяжелых случаях появляются точечные кровоизлияния. Аппетит снижен или отсутствует, наблюдаются тошнота, редко рвота. В тяжелых случаях бывают поносы, иногда профузные. Усиливается потоотделение, главным образом при интермиттирующей лихорадке.

При прогрессирующем течении процесса наблюдаются и явления недостаточности кровообращения: границы сердца расширяются главным образом влево; аускультативно выслушиваются глухие тоны, систолический шум, тоны сердца расщеплены; кровяное давление понижено, на ногах заметны отеки. Пульс ускорен несоответственно температуре, частота его достигает 120–140 уд./мин; его наполнение уменьшается, напряжение падает; пульс становится малым, легко сжимаемым; возможна аритмия.

Дыхание учащено, в тяжелых случаях затруднено, отмечается раздувание крыльев носа. В легких можно выслушать ослабление дыхания, сухие и влажные, иногда крепитирующие хрипы; местами определяется укорочение пуркуторного звука; отмечается кашель с отделением мокроты. В отдельных случаях наблюдаются очаговые изменения в легких, может развиться и гнойный плеврит.

Печень и селезенка увеличены, становятся более плотными, болезненны при пальпации; в них могут возникнуть инфаркты, абсцессы. При поражении почек появляются боли в поясничной области. Нарушается водно-минеральный, углеводный и белковый обмены, развивается значительный авитаминоз, прогрессирует снижение массы тела, мышцы атрофируются; кожа становится еще более сухой, тургор ее резко понижен, больной сильно обезвожен.

Температура тела повышается до 38–39°С и имеет постоянный или ремитирующий характер с размахами в 1–2°С; в тяжелых случаях она подымается до 40°С и выше. После разреза поднадкостничного гнойника общие явления в случаях средней тяжести постепенно уменьшаются; общее состояние улучшается. Температура постепенно падает и вскоре достигает нормы, однако в ряде случаев может незначительно повышаться по вечерам в течение долгого времени. В ряде наблюдений, особенно при задержке гноя, последующие повышения температуры достигают высоких степеней. Осложнения со стороны суставов и метастазы также являются причиной гипертермии. Раннее применение антибиотиков наряду с разрезом мягких тканей до кости и другими мето-

201

Клиническая хирургия

дами общего и местного лечения, как правило, помогают быстро понизить температуру, которая в дальнейшем остается нормальной или субфебрильной.

Âтяжелых случаях лечение антибиотиками в течение некоторого времени не дает понижения температуры, затем температура литически падает и держится на нормальных или субфебрильных цифрах.

От этих более или менее характерных температурных кривых имеются отклонения. При тяжелых формах остеомиелита температура остается высокой вплоть до самой смерти больного. При более длительном течении заболевания после развития гнойников в кости и других органах температура принимает гектический характер с большими размахами. Вскрытие гнойников вызывает понижение температуры лишь на короткое время, затем она снова повышается.

Своевременное применение антибиотиков наряду с хирургическим лечением делает тяжелое течение остеомиелита все более редким.

Âнекоторых случаях температура тела с самого начала не поднимается выше 37,5– 38°С, хотя заболевание протекает типично, с образованием поднадкостничного гнойника и переходом в хронический остеомиелит. При атипичных формах температура может оставаться субфебрильной или нормальной в течение всего времени лечения.

Местная симптоматология. Вскоре после начала заболевания на месте первич- ного поражения кости, чаще в области метафиза, можно обнаружить припухлость мягких тканей. Затем припухлость переходит на область диафиза или эпифиза, равномерно распространяется в длину и ширину и без резких границ переходит на окружающие отделы. В ряде случаев болезненность и припухлость сразу распространяются по всей кости. В результате конечность постепенно (или очень быстро) увеличивается в объеме.

Кожа в области припухлости вначале не изменена, затем становится отечной и несколько лоснящейся; вследствие закупорки или сдавления глубоких вен видны расширенные поверхностные вены.

Большое значение для диагностики имеет осторожное и нежное пальцевое ощупывание; оно позволяет определить местное повышение температуры тела и диффузную инфильтрацию тканей, сливающуюся с костью.

Очень важно установить место наибольшей болезненности. Легкое надавливание на диафиз в области припухлости вызывает боль; по мере приближения к месту поражения боль становится сильнее, достигая наибольшей силы там, где начался процесс и где поражение достигло наивысшей точки развития. Эта локализованная болезненность кости, интенсивность которой при надавливании усиливается, является наиболее постоянным симптомом, позволяющим определить место и протяженность начинающегося остеомиелита. Т.Я. Арьев и другие исследователи предлагали с помощью особого прибора определять проводимость звука по кости – при воспалении кость дает ослабление проводимости. Метод оказался сложным и, что самое главное, неточным, поэтому не получил распространения.

Необходимо отметить, что при поражении бедра, плеча и других частей тела, где кость закрыта толстым слоем мышц, вначале трудно заметить изменение очертаний исследуемой области. Обычно не изменяется окраска кожи, не определяется и отечная

202

4. Гнойные заболевания костей, суставов и околосуставных тканей

припухлость; вскоре, однако, и здесь можно установить более значительное напряжение и резистентность мягких тканей. Труднее определить место наибольшей болезненности кости.

В типичных случаях остеомиелита можно через более или менее короткое время (в зависимости от глубины расположения пораженной кости), чаще всего в течение первых дней заболевания, определить скопление гноя в мягких тканях. Образуется поднадкостничный нарыв, отслаивающий надкостницу на большем или меньшем протяжении; при полной отслойке надкостницы припухлость распространяется по всей окружности конечности. После прорыва надкостницы гной изливается в мягкие ткани и образует там новые скопления. Опухание конечности все более бросается в глаза, кожа приобретает более напряженный, лоснящийся вид, на ее поверхности становятся заметнее расширенные вены, определяется флюктуация. Если медлить с разрезом, то появляется покраснение кожи; скопление гноя начинает определяться в поверхностных слоях конечности и под кожей; гной может и самостоятельно прорваться в наиболее истонченном участке. Чаще гнойник вскрывают оперативным путем; при обследовании гнойной полости пальцем можно найти более или менее обширный участок обнаженной кости, часто с неровной, шероховатой поверхностью.

Увеличиваются и регионарные лимфатические узлы, они приобретают тестоватую консистенцию и становятся чувствительными к давлению. Отмечаются также воспалительные процессы в кровеносных сосудах и тромбофлебиты. При этом появляется болезненность по ходу сосудов, заметен отек пораженной конечности. Вскоре после начала заболевания вследствие болевых раздражений возникает рефлекторное сокращение мышц и развиваются сгибательные контрактуры, в результате чего функция конечности нарушается.

Параклинические данные

Исследования крови при остеомиелите имеет большое значение для определения тяжести процесса, особенно при наблюдении за изменением крови в течение всего времени заболевания. С развитием воспалительного очага в кости наблюдается значительный лейкоцитоз, который доходит до 15000, а в тяжелых случаях до 30000 и выше. Что касается формулы крови, то в первую очередь наблюдается увеличение количества многоядерных нейтрофилов, отмечается токсическая зернистость, нейтрофилез достигает 70–80% и выше; содержание лимфоцитов снижается до 20–15%, а в более тяжелых случаях – до 10%. Растет количество палочкоядерных, юных форм и миелоцитов; эозинофилы и моноциты отсутствуют или их очень мало. В особенно тяжелых случаях появляются миелобласты и клетки раздражения; сдвиг до миелобластов говорит об истощении кроветворной системы. При повторных исследованиях крови, произведенных уже после операции, а также при лечении антибиотиками отмечается понижение числа лейкоцитов и приближение формулы к норме. Уменьшение лейкоцитов может быть также следствием истощения организма, несостоятельности защитных сил. При появлении новых очагов воспаления число лейкоцитов обычно

203

Клиническая хирургия

вновь возрастает. Появление эозинофилов и увеличение их числа указывают на повышение сопротивляемости организма. С улучшением состояния больного повышается содержание моноцитов и лимфоцитов.

Что касается красной крови, то отмечается более или менее выраженная гипохромная анемия: содержание гемоглобина падает до 50–40 единиц, а в далеко зашедших случаях – до 30 единиц и ниже. Уменьшается также и количество эритроцитов – до 3 000 000 и более низких цифр. Соответственно, снижается и цветной показатель; наблюдаются анизоцитоз и пойкилоцитоз. Вследствие обезвоживания больного и связанного с этим сгущения крови содержание эритроцитов может быть повышено. С улучшением общего состояния улучшается и состав красной крови.

СОЭ обычно ускорена, нередко до 60 мм/ч и больше, в результате лечения скорость ее обычно снижается.

Что касается посевов крови, то они имеют важное значение в диагностике гематогенного остеомиелита, однако далеко не решающее. Однако бактериемия может иметь место и при отсутствии остеомиелита. С другой стороны, отрицательный результат исследования не говорит еще об отсутствии остеомиелита. При тяжелых формах бактериемии может и не быть или она наблюдается только в течение короткого времени в самом начале заболевания. Следует также отметить, что наличие в крови микробов после опорожнения первичного очага в кости является основанием искать какой-либо очаг в другом месте и произвести тщательное обследование.

Бактериологическое исследование крови дает положительный результат чуть более чем в 50% наблюдений, в остальных случаях кровь оказывается стерильной. Микробы в крови могут отсутствовать и при самых тяжелых формах.

Известное значение имеет исследование мочи. Удельный вес ее уменьшается до 1 010 и ниже вследствие нарушения фильтрационной функции почек, но в связи с уменьшением диуреза он может оказаться и повышенным. При воспалительном или дегенеративном процессе в почках в моче обнаруживаются белок, цилиндры и эритроциты, при пиелонефрите – лейкоциты и бактерии. В отдельных случаях, большей частью при затянувшемся нагноительном процессе, возникает амилоидоз почек и других внутренних органов.

Значение имеет и характер гноя. При раннем вскрытии поднадкостничного пространства обычно обнаруживают кровянистый экссудат с примесью капель жира или жидкий гной. Через некоторое время в случае хорошей реакции организма гной становится зелено- вато-желтым, густым; на поверхности его определяется большое количество маслянистых капелек, происходящих из костного мозга. При неблагоприятном течении заболевания гной становится жидким, зловонным, количество его уменьшается.

В определении прогноза некоторое значение имеет метод прижизненной окраски гноя. На предметное стекло помещают каплю гноя, которую покрывают стеклышком и окрашивают метиленовой синью или эозином. Наличие в препарате большого количе- ства живых неокрашенных лейкоцитов говорит о хорошей сопротивляемости организма к инфекции; если же в гное много мертвых лейкоцитов (ядра их хорошо окрашены), то организм плохо борется с инфекцией.

204

4. Гнойные заболевания костей, суставов и околосуставных тканей

Диагностика и тактика лечения острого гематогенного остеомиелита у детей не имеет принципиальных отличий от таковых у взрослых.

4.2. Хронический остеомиелит

Переход острого гематогенного остеомиелита в хронический характеризуется некоторым улучшением общего состояния больного, снижением температуры до субфебрильных или нормальных цифр, исчезновением болей и токсикоза. Улучшаются показатели крови, стихают местные острые воспалительные явления, что связано с отграничением очага. Однако пораж¸нный участок оста¸тся от¸чным, конечность утолщена, функция е¸ ограниче- на. На месте произвед¸нных разрезов формируются свищи, иногда множественные, сообщающиеся с костью. Наружное отверстие невелико и окружено пышными грануляциями. Из свища постоянно в небольшом количестве выделяется гной. Существование свища длительное и упорное. Ликвидация его происходит только после удаления или самопроизвольного отхождения секвестра. Иногда свищ временно закрывается. Это вед¸т к задержке гноя в тканях. Появляются боли, лихорадочное состояние, и свищ снова открывается. Продолжительная задержка гноя может привести к обострению процесса в кости, возникновению новых участков некроза кости с последующей секвестрацией.

У некоторых больных мелкие костные секвестры выделяются самостоятельно через свищи или секвестр разрушается и отходит с гноем в виде костного песка. Процесс самостоятельного отхождения крупного секвестра совершается длительно, в течение нескольких лет. На месте свища оста¸тся грубый, втянутый, связанный с костью рубец.

В связи с наличием в костной ткани дремлющей инфекции часто наступают рецидивы остеомиелита. Каждый рецидив сопровождается образованием нового секвестра. Промежутки между обострениями иногда длительные – до 6–8 лет.

Патологоанатомической особенностью процесса при хроническом остеомиелите является наличие хорошо отграниченного гнойника в кости с плотной секвестральной коробкой и секвестром. Гистологическая картина, начиная от центрального секвестра и до периостальных образований, очень разнообразна (рис. 131).

На первый план выступают гной, грануляции, соединительная ткань, плазмоклеточная инфильтрация и остеосклероз. Секвестральная коробка может иметь одно или несколько отверстий. Внутренняя поверхность капсулы выстлана грануляционной тканью. В сосудах грануляций медленно, но неуклонно теч¸т воспалительный процесс – пролиферативный эндартериит. В период ремиссий грануляции рубцуются. Продукция гноя прекращается. Периостальные разрастания образуют экзостозы, остеофиты. Каждое обострение увеличивает периостальные наслоения. Ид¸т уплотнение губчатой структуры кости – эбурнеация. Одновременно с новообразованием костной ткани происходит разрушение пораж¸нной кости – рарефикация. Чередование участков эбурнеации и рарефикации, наличие экзостозов создают чрезвычайно п¸струю картину морфологи- ческой структуры кости в зоне поражения. Кость значительно деформируется. В рубцах мягких тканей отлагаются известковые соли или происходит окостенение рубца.

205

Клиническая хирургия

Рис. 131. Схема гистологического строения хронического секвестрирующего остеомиелита: 1 – секвестр; 2 – экссудат (а – бедный фибрином; б – с обильным количеством фибрина);

3 – грануляционная ткань в виде валика (а – эмиграционная зона; б – стабилизационная зона); 4 – рубцовая ткань; 5 – остеосклероз

Основным диагностическим методом хронического остеомиелита является рентгеновское исследование кости. При его проведении можно обнаружить основные симптомы: периостальную оссификацию, секвестрацию (рис. 132), оформленные костные абсцессы (рис. 133), остеосклероз, эбурнеацию (рис. 134), суженный или полностью закрытый костно-мозговой канал. Следует отметить, что секвестры непостоянны.

Обычно рентгеновского исследования не всегда достаточно. Для доказательства наличия полостей абсцесса, секвестров, для топографической ориентации относительно деструкции кости, особенно при наличии гиперостоза, остеосклероза и эбурнеации, необходимо провести томографическое исследование: рентгеновское, компьютерное (рис. 135), магнитно-резонансное (рис. 136), а также радиоизотопное сканирование (рис. 137).

Большое значение имеют фистулография и фистулотомография. Эти методы исследования позволяют определить особенности хода свищевых каналов, их отношение к соответствующим поражениям костей (полости, абсцессы, секвестры, рис. 138).

Хронический остеомиелит следует дифференцировать с рядом заболеваний, имеющих сходную клиническую симптоматику (посттравматический периостит, диафизарный туберкул¸з, сифилис, изолированные костные кисты, фиброзная остеодистрофия, фиброзная дисплазия Яффе – Лихтенштейна, остеофиброма, остеокластома, внутрикостная гемангиома, подагра, лимфогрануломатоз, детские лейкозы, эозинофильная гранул¸ма, миелома, метастатическая карцинома, болезнь Педжета, костная саркома).

Осложнения гематогенного острого и хронического остеомиелита бывают местного и общего характера.

К местным осложнениям относятся абсцессы мягких тканей, водянка по симпатии, гнойный остеоартрит, эпифизиолиз, тромбофлебит, дистензионные и деструкционные вывихи, самопроизвольные переломы, псевдоартроз, контрактуры, анкилозы, де-

206

4. Гнойные заболевания костей, суставов и околосуставных тканей

Рис. 134. Хронический остеомиелит у реб¸нка. Начальная эбурнеация, значительное утолщение и уплотнение

компактной ткани и концентрическое сужение костно-мозгового канала, который местами облитерирован

207

Клиническая хирургия

Рис. 135. Хронический гематогенный остеомиелит левой большеберцовой кости.

На компьютерной томограмме очаг деструкции в метадиафизе окружен зоной остеосклероза

Рис. 136. Хронический гематогенный остеомиелит левой большеберцовой кости. Магнитно-резонансные томограммы

того же больного. Секвестр в полости деструкции

Рис. 137. Хронический гематогенный остеомиелит правого бедра:

à– остеосцинтиграмма с очагом повышенного накопления радиофармпрепарата;

á– компьютерная томограмма бедра того же больного. Внекостный секвестр

208

4. Гнойные заболевания костей, суставов и околосуставных тканей

Рис. 138. Фистулограмма хронического фистул¸зного остеомиелита правой бедренной кости в тр¸х разрезах: а – депо контраста в гнойной костной полости, видна «клоака»;

б, в – просветление между костными контурами полости и депо контрастного вещества соответствуют гнойным грануляциям, которыми выстлана полость

формации, нарушения роста костей, варикозные расширения вен, кровоизлияния, атрофия мягких тканей, злокачественное перерождение фистулы.

К осложнениям общего характера причисляют вторичную анемию, хроническую аллергизацию, сепсис, амилоидоз.

Охарактеризуем коротко наиболее часто встречающиеся осложнения.

Абсцесс мягких тканей можно считать осложнением только хронического остеомиелита. При остром остеомиелите он относится к характерным признакам процесса. Гидропс по симпатии еще не означает инфицирования соседнего сустава. Речь идет о воспалительном коллатеральном отеке.

Гнойный артрит соседнего сустава – серьезное септическое осложнение, отягощающее общее состояние и угрожающее нарушением функций сустава; его чаще наблюдают у детей грудного возраста и у пожилых людей. Соседний сустав вовлекается в гнойный процесс по различным путям (рис. 139).

Патологический перелом является типичным осложнением острого и подострого гематогенного остеомиелита. По данным различных авторов, его частота колеблется от 1,6 до 20,4%. Причинами спонтанного перелома кости являются распространенные костные некрозы, тотальные секвестры при отсутствии образования новой кости, обширные абсцессные полости, карциномная дегенерация, ранняя нагрузка, неполноценная

209

Клиническая хирургия

Рис. 139. Источники и пути распространения инфекции в соседний сустав при остеомиелите

иммобилизация. Чаще всего наблюдается спонтанный перелом бедренной и большеберцовой костей.

Остеомиелитные псевдоартрозы представляют собой обычно псевдоартрозы с костным дефектом. Они развиваются после выпадения или удаления крупных и тотальных секвестров, характеризуются атрофическими, с конической формой, верхушками отломков (рис. 140).

Эпифизиолизы развиваются тогда, когда процесс охватывает эпифизарный хрящ и приводит к его гнойно-некротическому расплавлению.

Поздние деформации являются результатом произошедших в процессе заболевания переломов, вывихов, развития гнойных артритов, разрушений эпифизов, нарушений роста, варикозно-расширенных вен и др. Нередко при хроническом остеомиелите возникают трофические расстройства, сопровождающиеся хроническими язвами, нарушениями кровообращения, варикозным расширением вен после тромбофлебита, дерматозами и ишемическим синдромом.

Злокачественное перерождение является угрожающим жизни осложнением хронического фистулезного остеомиелита, независимо от его этиологии. Оно встречается чаще, чем предполагают, – в 0,23% случаев. Обычно карцинома развивается в свищевом

210