AA_2012_04-045-050

4. Гнойные заболевания костей, суставов и околосуставных тканей

Рис. 140. Псевдоартроз лучевой кости после остеомиелита

канале, а затем проникает в остеомиелитный очаг. Диагноз ставится с запозданием. Зна- чение имеют сомнительные симптомы:

1)изменение субъективных жалоб (появление боли);

2)изменения отверстия свища (расширение) и вида секреции (примесь крови, зловонный запах);

3)изменения рентгеновской находки (дополнительный остеолиз и деструкция без признаков восстановления);

4)изменения лабораторных данных (ускоренная СОЭ при нормальных величи- нах лейкоцитов).

Сепсис может быть клинической формой острого остеомиелита или появиться как осложнение в процессе его развития.

Амилоидоз угрожает каждому больному хроническим остеомиелитом. В этом направлении необходимо проводить текущий контроль.

Лечение хронического остеомиелита – очень трудная проблема гнойной хирургии. Трудности обусловлены особенностями заживления остеомиелитических полостей. Остеомиелитическая полость – это хроническая гнойно-некротическая костная рана с ригидными краями. Такая полость не склонна к самозаживлению. После операции не наступает полного восстановления кости. Радикальной была бы

211

Клиническая хирургия

операция удаления кости в пределах здоровых тканей, но это почти всегда равносильно ампутации. Необходим метод, при котором возможна экономная резекция, замещение кости пластическим материалом. Поэтому лечение хронического остеомиелита преимущественно хирургическое.

Показания к операции:

–костный абсцесс;

–наличие секвестров;

–активные остеомиелитические свищи;

–хроническая костно-мозговая флегмона;

–патологический перелом при наличии секвестральной полости и секвестра;

–хрониосепсис, поддерживаемый очагом остеомиелита;

–костная гранул¸ма;

–озлокачествление свища.

Основные задачи операции:

–освобождение от гноя;

–удаление секвестров;

–очистка остеомиелитического очага;

–удаление свищей.

В настоящее время применяются следующие виды операций:

–секвестрэктомия;

–некрэктомия;

–полное удаление гнойно-некротического очага (диафизэктомия, резекция кости, удаление всей кости);

–ампутация конечности.

Современные методы лечения хронического остеомиелита требуют первичного шва операционной раны. Это возможно, если одновременно с радикальным удалением гнойно-некротического очага осуществить пластическое замещение дефекта кости живыми или консервированными тканями.

Наиболее часто применяется секвестрэктомия. Она предусматривает вскрытие секвестральной коробки, удаление секвестра и некротизированных тканей, кюретаж секвестральной коробки, санацию полости антисептиком и пломбировку е¸ живыми или консервированными тканями или иными пластическими материалами. Следует отметить, что обрабатывать секвестральную полость следует осторожно и внимательно, лучше применять для этой цели острую ложечку, использование электродрели более травматично. Костно-мозговой канал вскрывать нежелательно, поскольку возможна генерализация инфекции.

Целесообразность пломбировки секвестральной полости оспаривается многими авторами, но, тем не менее, применяется. Первым предложил использовать остеопластику Биер. Известно множество различных материалов, перечислим некоторые из них:

–спонгиозная (губчатая) кость;

–гетеротрансплантат из кости плода крупного рогатого скота;

–õðÿù;

212

4.Гнойные заболевания костей, суставов и околосуставных тканей

–ãèïñ;

–кровяной сгусток;

–яичный желток с кровяным сгустком и пенициллином;

–измельч¸нная скелетная мышца;

–брюшина крупного рогатого скота;

–коллагеновая губка;

–биополимерные пломбы;

–клеевые композиты;

–пористый металл с памятью формы.

Кроме антибиотиков, последние четыре пломбы содержат препараты, стимулирующие регенерацию тканей.

Однако органические ткани, не имеющие питания, в секвестральной полости подвергаются аутолизу, хотя и способствуют ускорению регенеративных процессов за сч¸т биогенной стимуляции.

Поэтому наибольшее распространение получил метод пластики секвестральной полости мышцей на питающей ножке. Впервые в России его применил Н.Н. Петров в 1916 г. Этот метод широко использовали во время Великой Отечественной войны. Его недостаток в том, что мышца рубцуется, а не оссифицируется. Главное в мышечной пластике – хорошее кровоснабжение трансплантата. Поэтому более над¸жны лоскуты мышцы на проксимальной ножке. При обширных дефектах используются два лоскута и более. Перед введением мышцы в обработанную полость кости мышцу или полость кости присыпают антибиотиком. У входа в полость мышца фиксируется к окружающим тканям. Полость на 1–2 дня дренируется тонкой хлорвиниловой трубочкой с обеспечением активной аспирации. После операции обязательна иммобилизация, лучше гипсовая, на 7–10 дней. Непосредственные результаты мышечной пластики хорошие, однако использовать е¸ можно только при полостных формах, в случае достаточной прочности стенки секвестральной полости. Это надо учитывать при заполнении секвестральной полости длинных трубчатых костей (бедренная, большая берцовая, плече- вая). В детской хирургии этот метод используется ограниченно.

Применение антибиотиков расширило возможности костной трансплантации при остеомиелите. Остеопластическое лечение остеомиелита хорошо разработано С. Попкировым. Несмотря на то, что пересадка ид¸т в инфицированной среде, в ней есть смысл. Это не только заполнение дефекта кости. Пересаженная кость оказывает биостимулирующее действие на ложе кости реципиента. Лучше использовать аутотрансплантат. Результаты применения аллотрансплантов и ксенотрансплантов намного хуже. Быстрее всего перестраивается губчатая кость. Когда необходима высокая механическая проч- ность трансплантата, то лучше использовать кортикальный костный трансплантат. Наиболее благоприятным способом подготовки трансплантата является замораживание.

Âхирургии остеомиелита используются следующие варианты остеопластики:

–заполнение дефекта кусочками губчатой кости;

–заполнение дефекта массивным костным трансплантатом;

–пластика с перемещением кости;

213

Клиническая хирургия

–металлический остеосинтез вместе с аллотрансплантатом;

–использование внешних фиксаторов при аутопластике.

Нередко при хронических остеомиелитах с выраженными рубцовыми изменениями окружающих тканей приходится проводить сложные реконструктивные подготовительные пластические операции с пересадкой кожи, мышц, фасций. Остеопластический метод лече- ния хронического остеомиелита ещ¸ не наш¸л широкого применения, ибо требует уч¸та многих факторов, индивидуального подхода в каждом случае и немалого опыта в лечении этого сложного патологического процесса.

В группу хронических остеомиелитов включают так называемые первично-хро- нические остеомиелиты.

Этиология этих заболеваний не совсем ясна. Вероятнее всего, начало такого процесса в кости не было своевременно распознано из-за невыраженности клинической картины, а потому и возникли трудности при диагностике. Из-за слабовирулентной микробной флоры воспалительный процесс в кости выражен слабо, протекает медленно. Заболевание может выявиться спустя много лет. Чаще всего в клинике преобладают перемежающиеся боли в конечности, которые и заставляют больного обратиться за вра- чебной помощью. Процесс в кости выявляют при рентгенологическом обследовании, поскольку объективных признаков, позволяющих поставить диагноз, почти нет.

К первично-хроническим остеомиелитам относят:

–абсцесс Броди;

–склерозирующий остеомиелит Гарре;

–альбуминозный остеомиелит Олье – Понсе;

–опухолевидный остеомиелит (остеоидостеома);

–послетифозный остеомиелит.

Абсцесс Броди локализуется в метафизе или эпифизе длинных трубчатых костей. Чаще всего поражается большеберцовая кость. Болеют преимущественно мужчины молодого возраста. Заболевание протекает доброкачественно, почти незаметно для больного. Однако ретроспективно уда¸тся выяснить, что после физической нагрузки в пора- ж¸нной части конечности часто возникают боли, иногда определяется локальная болезненность при давлении пальцами или обувью. Редко появляется временная гиперемия кожных покровов над очагом, однако повышения температуры тела не бывает даже в период обострения. Свищи никогда не образуются. Заболевание диагностируется чаще всего случайно, при рентгенографическом исследовании конечности по другому поводу. На рентгенограмме определяется круглая или овальная полость, напоминающая остеобластокластому, с явлениями склероза (рис. 141).

Лечение в период обострения – антибактериальная терапия. Радикальное ле- чение – хирургическое. Вскрывается остеомиелитическая полость, удаляется содержимое, которое обычно бывает гнойным. При бактериологическом исследовании отделяемого чаще всего обнаруживается золотистый стрептококк, реже – тифозная палочка или другая флора. Если операция делается в неактивном периоде, то чаще выполняют мышечную пластику полости и глухой шов. В активном периоде лучше оставить рану открытой и продолжить лечение антибиотиками. После сти-

214

4. Гнойные заболевания костей, суставов и околосуставных тканей

Рис. 141. Хронический абсцедирующий остеомиелит левой большеберцовой кости (абсцесс Броди)

хания острых явлений целесообразно провести пластическую операцию. Исходы лечения обычно благоприятные.

Склерозирующий остеомиелит Гарре. Заболевание встречается преимущественно у взрослых. Острого периода не бывает. Больных беспокоят нелокализованные перемежающиеся боли в конечности, чаще в ночное время. При рентгенологическом исследовании обнаруживается веретенообразное утолщение кости. Преобладают гиперостоз и остеосклероз, на фоне которых определяются мелкие участки разрежения костной ткани (мелкие гнойные полости). Процесс чаще всего локализуется в длинных трубча- тых костях – диафизах. Секвестров не образуется, свищи формируются очень редко. Костно-мозговой канал может облитерироваться.

Лечение этой формы остеомиелита консервативное – антибактериальная терапия.

Альбуминозный остеомиелит Олье – Понсе. Заболевание чаще поражает лиц мужского пола, преимущественно юношеского возраста. Болезнь начинается хронически или подостро. Очаг развивается в кортикальном слое кости с деструкцией и формированием секвестров. При объективном обследовании можно выявить локальную при-

215

Клиническая хирургия

пухлость и болезненность. Общая реакция незначительна. Очень редки обострения с выраженной общей реакцией организма. Лечение оперативное. После вскрытия очаг опорожняется. Содержимое представляет собой слизисто-кровянистый экссудат, богатый альбумином и муцином. Полость выскабливается и иссекается остеотомом, после чего зашивается наглухо. В послеоперационном периоде необходима иммобилизация конечности на срок около двух недель. Проводится и антибиотикотерапия.

Опухолевидный остеомиелит. Страдают преимущественно лица молодого возраста. Течение заболевания хроническое, без образования секвестров и свищей; характеризуется наличием небольшого очага некроза с разрастанием соединительной и костной ткани вокруг него. Очаг обычно локализуется в диафизе вблизи метаэпифизарной пластинки. Чаще поражается большеберцовая кость, реже – бедренная и кости стопы. Рентгенологическая картина аналогична таковой при гигантоклеточной опухоли, поэтому необходим дифференциальный диагноз с остеогенной саркомой, сифилисом, туберкул¸зом. Окончательно верифицируется диагноз на основании данных биопсии и бактериологического исследования. Лечение чаще всего консервативное – антибиотикотерапия. При обширных дефектах возможны патологические переломы, требующие оперативного лечения.

Послетифозный остеомиелит. Эта форма остеомиелита редко выделяется как самостоятельная, чаще она рассматривается как осложнение различных инфекционных заболеваний (брюшной тиф, грипп, скарлатина). Этиологическим фактором является не возбудитель перенес¸нного заболевания, а обычная гноеродная флора с пониженной вирулентностью на фоне ареактивности организма. Только паратифозный остеомиелит вызывается паратифозной палочкой. Течение заболевания хроническое, реже подострое. В клинической картине преобладают боли в области поражения. Диагноз ставится на основании выявленного остеомиелита после недавно перенес¸нного инфекционного заболевания. Рентгенологически определяются характерные для остеомиелита изменения костной ткани. Возможно образование секвестров и свищей. Лече- ние начинается с активной антибактериальной терапии. В последующем необходимо оперативное лечение, которое не отличается от такового при обычном хроническом остеомиелите.

С. Попкиров (1960) выделяет в особую форму антибиотический остеомиелит. Это собирательное понятие охватывает те формы остеомиелита, при которых лечение антибиотиками в значительной мере купирует остеомиелитический процесс в кости, но не приводит к полному выздоровлению.

Процесс переходит в фазу подострого или хронического течения. Заболевание характеризуется угнетением деструкции, отсутствием периостального образования кости и оссификаций, отсутствием образования секвестральной коробки, скудными репаративными процессами в костной ткани, длительным хроническим течением.

Рентгенологически определяются неч¸ткая смазанность костной структуры, че- редование участков остеопороза и остеосклероза, небольшие полости с малозаметной зоной склероза или пятнистость костной структуры (рис. 142). Лечение консервативное, при обострении – оперативное.

216

4. Гнойные заболевания костей, суставов и околосуставных тканей

Рис. 142. Антибиотический остеомиелит

В заключение необходимо подчеркнуть, что лечение остеомиелита, как острого, так и хронического, требует большого терпения больного и неистовой настойчивости врача. Огромные усилия, предпринимаемые при лечении остеомиелита, венчаются успехом не более чем в 40% случаев. Кроме того, нужно учесть, что выздоровление при остеомиелите не следует отождествлять с восстановлением кости и полной функциональной способности конечности.

4.3. Гнойные артриты

Острый гнойный артрит – это гнойное воспаление сустава, которое развивается в результате проникновения в полость сустава гноеродной микробной флоры и сопровождается образованием гнойного экссудата.

Суставная полость герметична, имеет вид щели, которую выстилает синовиальная оболочка, переходящая на покрывающую сустав капсулу, или сумку. Синовиальная оболочка снабжена богатой сетью капилляров и образует ряд сообщающихся между собой сумок. В суставных щелях всегда находится небольшое количество синовиальной жидкости, уменьшающей трение суставных поверхностей. Синовиальная жидкость и оболочка не обладают бактерицидными свойствами, поэтому микробная флора, попавшая в полость сустава, оказывается в благоприятных для развития условиях.

Этиология и патогенез. Гнойные артриты вызываются различной, преимущественно кокковой флорой, главным образом стафилококком, много реже – стрептококком, пневмококком, гонококком, менингококком, кишечной и синегнойной палочками, сальмонеллами, палочкой инфлюэнцы, различной условно-патогенной флорой. У 30% детей с гнойным артритом возбудителя выделить не удается.

217

Клиническая хирургия

Âзависимости от путей проникновения микробов острое гнойное воспаление бывает первичным и вторичным. Первичные гнойные артриты чаще всего развиваются при непосредственном ранении сустава (открытые переломы, ранения, вывихи с разрывом капсулы, закрытые травмы сустава с гемартрозом в случаях несвоевременного удаления крови из полости сустава или инфицирования ее при пункции).

Вторичные гнойные артриты развиваются в результате перехода воспалительного процесса с окружающих тканей при флегмонах, абсцессах, фурункулах, тромбофлебитах, локализующихся вблизи суставов, при воспалении бурс, сухожильных влагалищ, остеомиелитах. Не менее опасны инфицированные раны мягких тканей вблизи суставов, особенно в сочетании с ушибом сустава или с гемартрозом. При вторичных артритах инфекция в полость сустава может проникать путем непосредственного распространения гнойного процесса на суставную капсулу при нагноении мягких тканей вокруг сустава или разрушении суставной поверхности кости при остеомиелитах эпифизов, а также лимфогенным и гематогенным путями.

Гематогенный путь инфицирования полости сустава возможен из гнойного очага при ангине, отите, фурункулах, карбункулах, абсцессах, флегмонах и других гнойных заболеваниях в любой части тела. Большую опасность представляют септические состояния. Микробная флора легко оседает в синовиальной оболочке, а из нее попадает в полость сустава.

Особую группу заболеваний составляют специфические артриты, которые развиваются во время или после перенесенных инфекционных заболеваний, при гонорее, брюшном тифе, туберкулезе, сифилисе. В полости сустава при пункции обнаруживается соответствующая заболеванию микробная флора. Такие артриты легко инфицируются гноеродной микробной флорой, и тогда развиваются гнойные артриты.

Патологоанатомические изменения в суставе зависят от стадии процесса, вирулентности микроорганизма, пути проникновения микробной флоры в сустав, резистентности организма.

Воспалительный процесс начинается с гиперемии синовиальной оболочки, затем развиваются ее отек, инфильтрация и кровоизлияния в синовиальную оболочку. В полости сустава накапливается вначале серозный, а вскоре серозно-фибринозный экссудат. Если на этой стадии процесс не остановлен, экссудат быстро нагнаивается и распространяется на окружающие ткани.

При экссудативных формах скапливающаяся в суставе жидкость может иметь серозный, фибринозный, гнойный, гнойно-геморрагический, гнилостный характер. Воспалительный процесс может ограничиваться синовиальной оболочкой (синовиит), суставной сумкой или распространяться на окружающие сустав мягкие ткани (флегмона сустава) и внутрисуставные отделы костей (остеоартрит). При распространении гнойного экссудата на окружающие сустав мягкие ткани и образовани и межмышечных затеков, гнойном расплавлении связочного аппарата, капсулы, хрящей суставных поверхностей костей развивается панартрит. Гной распространяется по ходу нервов и сосудов.

Âсвязи с этим различают:

–гнойное воспаление (эмпиема) сустава;

–панартрит и флегмону капсулы в виде пери- и параартикулярных флегмон;

218

4.Гнойные заболевания костей, суставов и околосуставных тканей

–остеоартрит.

При тяжело протекающих и осложненных формах наравне с флегмонами в эпифизарных отделах костей формируются остеомиелитические полости с секвестрами.

Âзапущенных случаях вследствие прорыва гноя через кожу развиваются длительно незаживающие наружные свищи.

Клиническая картина гнойного артрита зависит от стадии воспалительного процесса в суставе, локализации процесса, характера первичного заболевания (травма, вывих, остеомиелит и т.д.), осложнением которого явился гнойный артрит, активности микробной флоры, аллергизации и реактивности организма, возраста и пола больного. Наблюдаются как местные, так и общие проявления заболевания.

Гнойное воспаление сустава характеризуется ярко выраженной симптоматикой:

–сильные боли в суставе постоянного характера;

–покраснение и значительное повышение местной температуры;

–увеличение размеров сустава в результате накопления экссудата в его полости и отечности околосуставных тканей;

–ограничение движений в суставе вследствие выраженных болей и припухлости;

–ухудшение общего состояния больного: повышение температуры тела, озноб и общая слабость.

Общие признаки воспаления суставов проявляются повышением температуры тела и общим недомоганием, симптомами интоксикации. С прогрессированием гнойного процесса общее состояние больных ухудшается, гнойная интоксикация усиливается, высокая интермиттирующая лихорадка сопровождается бредом и ознобом. Нередко развивается септицемия и септикопиемия.

Местными симптомами заболевания являются боль, припухлость и вынужденное положение конечности.

С появлением выпота в суставе больные жалуются на резкие боли, которые усиливаются при движении в суставе и давлении по оси конечности. Объективно сустав отечен, горячий на ощупь, конфигурация его изменена. Степень увеличения объема сустава и сглаживания его контуров зависит от количества экссудата в его полости.

Âтех частях суставной сумки, которые наиболее растянуты жидкостью, можно определить флюктуацию. Конечность устанавливается в бомнетовское положение, когда полость сустава наибольшая, а болезненность наименьшая вследствие меньшего его напряжения. Это вынужденное положение выбирает сам больной.

При поражении плечевого сустава конечность устанавливается в положение незначительного отведения, головка плеча слегка опущена и выступает вперед.

В случае поражения локтевого сустава предплечье находится в положении легкого сгибания и пронации.

При поражении лучевого сустава кисть принимает положение ладонного сгибания. В случаях воспаления тазобедренного сустава конечность устанавливается в по-

ложение легкого сгибания, отведения и ротации кнаружи.

При воспалении коленного сустава голень принимает положение сгибания под тупым углом.

219

Клиническая хирургия

Воспаление голеностопного сустава вызывает положение подошвенного сгибания стопы.

Итак, при тяжелом гнойном воспалении (флегмона, эмпиема сустава, панартрит) сустав резко отечен, горячий на ощупь, контуры его не определяются, кожа над суставом растянута, блестит, поверхностные вены расширены. Активные движения сустава невозможны, пассивные вызывают резкую боль. Легкие удары по пятке при поражении суставов нижней конечности или по лучезапястному суставу в случае поражения суставов верхней конечности вызывают резкую боль в воспаленном суставе.

При выходе гнойного процесса за пределы сустава вследствие прорыва капсулы боли несколько уменьшаются, что можно объяснить снижением внутрисуставного давления, но усиливаются симптомы общей интоксикации.

Для диагностики и успешного лечения гнойных артритов большое значение имеет знание путей распространения гнойного процесса. Путь распространения зависит от ряда причин: места разрыва капсулы, предшествующих воспалительных процессов в окружающих сустав мягких тканях, положения больного, наличия иммобилизирующей повязки и др.

Приведем пути распространения гнойных затеков из тазобедренного сустава по В.Ф. Войно-Ясенецкому (рис. 143):

1)ïîä подвздошно-поясничную мышцу;

2)между приводящими мышцами бедра;

3)под большую ягодичную мышцу;

4)через запирательный канал в малый таз;

5)по задней поверхности лобковой кости;

6)из малого таза в подвздошную ямку с образованием забрюшинной флегмоны;

7)èç 6-го затека гной распространяется между мышцами живота и поперечной фасцией;

8)между прямой мышцей бедра и широкой промежуточной мышцей бедра;

9)под портняжную мышцу в скарповский треугольник и вдоль бедренных сосудов до бедренно-подколенного канала;

10)в промежуток, ограниченный портняжной мышцей, прямой мышцей бедра, мышцей, натягивающей широкую фасцию бедра, и широкой латеральной мышцей бедра;

11)под среднюю и малую ягодичные мышцы.

При гнойном артрите коленного сустава Б.М. Хромов (1965) указывает следующие пути распространения (рис. 144).

Передняя поверхность бедра и голени:

–околосуставной затек;

–наружный затек бедра;

–передний затек бедра;

–внутренний затек бедра;

–передний затек голени.

Задняя поверхность бедра и голени:

– ягодичный затек;

220