Билет № 8

1.Ожирение. Классификация. Клинические проявления. Осложнения. Принципы терапии

2.Острый коронарный синдром. Диагностические критерии. Тактика лечения

Ситуационная задача

Больной Ф., 65 лет, обратился в поликлинику с жалобами на учащение давящих болей за грудиной в течение последних 3 месяцев (боли возникают при минимальной физической нагрузке и в покое, купируются приемом нитроглицерина в течение 5-7 минут).

Из анамнеза известно, что больной в течение последних 14 лет страдает стабильной стенокардией напряжения, артериальной гипертензией с подъемом АД до 200/ 100мм рт. ст. Постоянно принимает эгилок, аспирин, кардикет. Сначала приступы возникали после длительной физической нагрузки, в течение последних 3 лет состояние больного прогрессивно ухудшалось. Курит в течение 40 лет, по 1 пачке в день; отец больного страдал ИБС, умер в 53 года от повторного инфаркта миокарда. Мать страдала гипертонической болезнью, умерла в возрасте 76 лет от ОНМК.

При осмотре: состояние удовлетворительное, температура тела 36,4ºС, кожные покровы бледные, нормальной влажности. Периферические лимфатические узлы не увеличены, отеков нет. ИМТ – 26 кг/м². Частота дыхания – 16 в мин., в легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, акцент II тона над проекцией аорты, ЧСС – 70 в мин., АД – 160/90 мм рт.ст. Живот мягкий, доступный пальпации во всех отделах, печень, селезенка не увеличены. Перистальтика выслушивается. Дизурических расстройств нет.

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Перечислите необходимые методы обследования больного для подтверждения диагноза (план обследования).

3. Определите функциональный класс заболевания.

4. Определите тактику ведения пациента.

Ответ: 1 пояснение: Правильный ответ ИБС. Стабильная стенокардия напряжения, потому, что у данного больного наблюдается характерный для стабильной стенокардии симптомокомплекс, (появление болей за грудиной, отмечается связь боли с физической нагрузкой, кратковременность боли). Купирование боли происходит при приеме нитроглицерина через 5-7 минут, т.е. отмечается быстрый и полный купирующий эффект нитроглицерин

2 пояснение: полным спектром обследования пациента со стабильной стенокардией напряжения является: регистрация ЭКГ в срочном порядке, мониторирование ЭКГ по Холтеру, общий анализ крови, уровень гликемии натощак (для выявления дополнительных факторов риска), липидный спектр (для выявления дислипидемии как дополнительного фактора риска), исследование маркеров некроза миокарда, ЭхоКГ (для оценки сократительной функции миокарда), тест с физической нагрузкой (при условии отсутствия ангинозных приступов в покое и отрицательной динамики на ЭКГ), коронарография - является «золотым» стандартом диагностики ИБС;

3 пояснение: правильный ответ - ФК IV. Функциональный класс стабильной стенокардии напряжения определяется согласно классификации Канадского сердечно-сосудистого общества. Для IV класса характерно возникновение приступов стенокардии при малейшей физической нагрузке и даже в покое. В данном случае пациент отмечает возникновение боли при минимальной физической нагрузке и в покое, боли купируются приемом нитроглицерина в течение 5-7 минут.

4 пояснение: Согласно национальным рекомендациям лечение стабильной стенокардии напряжения направлено, в первую очередь, на коррекцию факторов риска (низкокалорийная диета, контроль гликемии, назначение статинов), должно включать антитромбоцитарную терапию (аспирин, клопидогрель), антиангинальные препараты для купирования (нитроглицерин) и для профилактики приступов стенокардии (нитраты продленного действия, селективные β₁ адреноблокаторы), профилактику дисфункции левого желудочка, снижение АД (ингибиторы АПФ), целесообразно рассмотреть вопрос о хирургическом лечение (баллонная ангиопластика, стентирование).

Зав.кафедрой

госпитальной терапии

и эндокринологии,

д.м.н., профессор Т.М. Черных