Билет № 17

1. Симптоматическая артериальная гипертензия. Классификация. Дифференциальная диагностика. Принципы лечения.

2. Острые лейкозы. Классификация. Диагностические критерии. Тактика лечения

Ситуационная задача

Мужчина, 38 лет, переведен из пульмонологического отделения в отделение торакальной хирургии с жалобами на повышение температуры тела до 38,5^оС, потливость, выраженную общую слабость, отсутствие аппетита, одышку при минимальной физической нагрузке, боли при дыхании и кашле в нижних отделах справа, сухой приступообразный кашель, сердцебиение. Семейный анамнез без особенностей. Вредный привычки: алкоголь не употребляет, курит по 1 пачке в день, со слов больного наркотики употребляет «эпизодически». Аллергологический анамнез не отягощен. Анамнез заболевания: заболел остро около 2х месяцев назад, когда стала повышаться температура до 40 градусов, сопровождалась ознобом. Через несколько дней появился сухой кашель, боль в нижних отделах грудной клетки справа. Лечился самостоятельно, принимал парацетамол. Через 5 дней вызвал участкового врача, был назначен сумамед, рентгенография ОГК. Несмотря на прием сумамеда в течение 3х дней, состояние больного не улучшалось, стала нарастать одышка и боль в грудной клетке, температура сохранялась до 40^оС, кашель с вязкой желтой мокротой. Вызвал скорую помощь и был госпитализирован в пульмоотделение с диагнозом: Двусторонняя нижнедолевая пневмония, осложненная деструкцией справа, парапневмоническим плевритом. Назначено лечение – цефтриаксон, эритромицин в/в, дезинтоксикационная терапия. Несмотря на это на контрольной рентгенограмме выявлены признаки формирование абсцесса в верхней доле левого легкого, в связи с чем для дальнейшего лечение было переведена в отделение торакальной хирургии. При осмотре: общее состояние тяжелое, температура тела – 38,5^оС. Кожные покровы бледные, влажные. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Пастозность стоп, голеней. ЧДД – 25 в минуту. При перкуссии грудной клетки ослабление перкуторного звука в нижних отделах справа и слева, а так в верхних отделах слева. Аускультация легких: ослабленное дыхание над всеми легочными полями слева, в нижних отделах справа, там же выслушивается над зоной ослабления дыхания небольшие крепитирующие хрипы. Границы относительной сердечной тупости: верхняя граница – 2 межреберье, правая – на 0,5 см кнаружи от правого края грудины, левая по СКЛ. Тоны сердца слегка приглушены, ритмичные. ЧСС – 120 уд/мин. Над мечевидным отростком грудины выслушивается дующий систолический шум. АД = 110/70 мм.рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень на 2 см ниже края реберной дуги, край ровный, безболезненный.ОАК: гемоглобин – 102 г/л, эритроциты – 3,2×10¹² /л, лейкоциты – 13,4×10⁹ /л, палочкоядерные – 10%, сегментоядерные – 70%, эозинофилы – 0%, лимфоциты – 18%, базофилы – 0%, моноциты – 2%.В биохимическом анализе крови обращает внимание СРБ – 3 г/л, серомукоиды – 1043 г\л.ОАМ: белок – 0,033г/л, удельный вес – 1019, лейкоциты – ед. в поле зрения.ЭКГ: ритм синусовый, ЭОС нормальное положение.Рентгенография ОКГ: инфильтрация в нижней доле справа, уровень жидкости справа до переднего отрезка 6 ребра, инфильтрат в верхней доле левого легкого, на фоне которого определяется полость с горизонтальным уровнем жидкости.ЭХО-КГ: пролапс передней створки трикуспидального клапана, на которой определяется подвижная вегетация размером 1,0 на 1,3 см, недостаточность трикуспидального клапана III степени.

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Какие обязательные исследования необходимо назначить?

3. Какие диагностические критерии для постановки диагноза есть у больной?

4. Наиболее вероятный предполагаемый возбудитель заболевания?

5. Назначьте эмпирическую антибактериальную терапию.

Зав.кафедрой

госпитальной терапии

и эндокринологии,

д.м.н., профессор Т.М. Черных