Билет № 13

1. Нарушения ритма. Классификация. Диагностические критерии

2. Неотложные состояния при сахарном диабете. Диагностические критерии. Тактика лечения.

Ситуационная задача

Больной Р., 37 лет, менеджер крупной фирмы, обратился к врачу с жалобами на головные боли в затылочной области, сердцебиение, снижение работоспособности, концентрации внимания, ухудшение сна. Впервые головная боль и сердцебиение возникли после командировки, сопряжённой с большими эмоциональными нагрузками. По совету знакомого принимал новопассит (комплекс экстрактов боярышника, хмеля, валерианы, пассифлоры) с эффектом, однако после очередной командировки две недели назад возобновились головные боли и сердцебиение, по поводу чего больной обратился за медицинской помощью.Вредные привычки: курит по 10-15 сигарет в день с 21 года.Семейный анамнез: мать больного (58 лет) страдает артериальной гипертензией.

При осмотре: состояние относительно удовлетворительное. ИМТ 29 кг/м², окружность талии 98 см. Повышенная потливость ладоней, бледность кожных покровов, белый дермографизм, тремор пальцев.Отёков нет. ЧСД – 16 в мин, при аускультации лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы относительной сердечной тупости: правая – по правому краю грудины, левая – 1 см кнутри от левой ср. – ключичной линии, верхняя – верхний край III ребра. Тоны сердца ритмичны, I и II тоны над верхушкой ясные, шумов нет, акцент II тона над аортой. Пульс 84 в мин, ритмичный, напряжён. АД 150/90 мм рт.ст. Живот при поверхностной пальпации мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову: 10х9х8 см. Нижний край печени мягкий, ровный, безболезненный. Почки не пальпируются, Поколачивание по поясничной области безболезненное. Щитовидная железа не увеличена.

Результаты обследования.

Общий анализ крови: гемоглобин – 143 г/л, лейкоциты – 5,8х10⁹/л, лейкоцитарная формула без особенностей, СОЭ – 5 мм/ч. Биохимический анализ крови в норме. Общий анализ мочи: относительная плотность – 1015, белок – отр., глюкоза - отр., лейкоциты 0-1 в п/зр., эритроциты отсутствуют. Уровень тиреотропного гормона в норме.

ЭхоКГ: толщина задней стенки и межжелудочковой перегородки 1,3 см, фракция выброса 70%.

УЗИ почек: почки расположены в типичном месте, нормальных размеров, контуры ровные, чашечно-лоханочная система не расширена, конкрементов нет.

Осмотр окулиста: очаговое сужение артерий сетчатки.

Вопросы:

1. Какие синдромы можно выделить у больного?

2. Выберите соответствующий данному случаю вариант клинического диагноза.

3. Какие исследования показаны для выявления поражения почек при артериальной гипертензии.

4. В пользу какой стадии заболевания свидетельствует установленная при ЭхоКГ толщина миокарда левого желудочка – 1,3 см?

5. Выберите правильный вариант ведения данного больного.

Эталон ответов:

1 . Повышение АД до 150/90 мм рт.ст. свидетельствует о наличии синдрома артериальной гипертензии. Такие жалобы, как сердцебиение, снижение работоспособности, концентрации внимания, ухудшение сна, а также результаты осмотра (повышенная потливость ладоней, бледность кожных покровов, белый дермографизм, тремор пальцев) свидетельствуют в пользу астено-невротического синдрома. Отсутствие увеличения щитовидной железы, избыточная масса тела, нормальный уровень ТТГ позволяют исключить диффузный токсический зоб. Уровень АД свыше 140/90 мм рт.ст., признаки гипертрофии ЛЖ и ангиопатии сетчатки свойственны синдрому артериальной гипертензии, а не вегетативной дистонии. Отсутствие изменений общего анализа мочи и креатинина крови не подтверждают наличия хронической почечной недостаточности.

2. Стадия II гипертонической болезни определена по наличию поражения органов-мишеней (гипертрофия ЛЖ , ангиопатия сетчатки). Повышение АД до 150/90 мм рт. ст. соответствует 1-й степени артериальной гипертензии.

3. Для гипертонической нефропатии характерны микроальбуминурия, повышение креатинина плазмы, снижение СКФ. Посев мочи на стерильность, анализ по Нечипоренко информативны для выявления инфекции мочевыводящих путей. Хромоцистоскопия, внутривенная урография позволяют оценить наличие конкрементов, асимметрию отделения мочи, однако не информативны для диагностики гипертонической нефропатии.

4. Толщина стенок левого желудочка при ЭхоКГ в норме не превышает 1,0 см, а у данного больного - составляет 1,3 см, что является признаком гипертрофии миокарда. Это является признаком поражения органа-мишени – сердца и соответствует II стадии гипертонической болезни.

5. Только немедикаментозные методы лечения применимы к случаям низкого сердечно-сосудистого риска, при I стадии гипертонической болезни. Монотерапия гипотиазидом не является адекватной у больного с наличием поражения органов-мишеней (гипертрофия ЛЖ, ангиопатия сетчатки). Адельфан, в состав которого входит препарат центрального действия резерпин, не включен в число основных групп антигипертензивных препаратов, т.к. не позволяет добиться регресса поражения органов-мишеней (в частности, гипертрофии левого желудочка) при артериальной гипертензии. Адекватным подходом к ведению данного больного будет комбинированная антигипертензивная терапия (АРА II + антагонисты кальция) в сочетании с коррекцией факторов риска.

Зав.кафедрой

госпитальной терапии

и эндокринологии,

д.м.н., профессор Т.М. Черных