Билет № 28

1. Болезнь Крона. Диагностика, принципы лечения

2. Пневмонии. Этиология. Классификация. Диагностические критерии. Принципы лечения.

Ситуационная задача

Больная П., 30 лет, экономист, поступила в стационар с жалобами на кашель с небольшим количеством мокроты желтоватого цвета, слабость, одышку при физической нагрузке, неприятные ощущения в правой половине грудной клетки при кашле, повышение температуры тела до 38⁰С.

Заболела остро 3 дня назад, когда после переохлаждения появились указанные жалобы. Принимала аспирин, анальгин, травяные отвары. Состояние не улучшилось, обратилась к участковому терапевту – была рекомендована госпитализация.

Перенесенные заболевания: ангина, ОРВИ. Профессиональных вредностей не имеет. Вредные привычки отрицает. Семейный анамнез: мать здорова, отец здоров. Аллергологический анамнез не отягощён.

При осмотре: состояние средней тяжести, температура тела 38,0⁰С. Кожные покровы бледные, чистые, влажные. Форма грудной клетки нормостеническая. ЧДД в покое 21 в минуту. Грудная клетка при пальпации эластичная, безболезненная, голосовое дрожание справа в нижних отделах грудной клетки усилено, слева – нормальное. При сравнительной перкуссии: справа ниже угла лопатки притупление, в остальных участках лёгкого звук ясный лёгочный. При аускультации лёгких: слева дыхание везикулярное, справа над участком притупления перкуторного звука – бронхиальное, звонкие мелкопузырчатые хрипы.

Область сердца и крупных сосудов не изменена. Границы относительной тупости сердца: правая на 1,5 см вправо от правого края грудины, верхняя на уровне нижнего края III ребра, левая на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии в пятом межреберье. При аускультации сердца: тоны ясные, акцент II тона во втором межреберье слева от грудины, ритм сердечных сокращений правильный, ЧСС – 85 уд/мин, АД 120/70 мм рт. ст.

Живот обычной формы. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову: 10х9х8 см. Селезёнка не увеличена.

В анализах крови: гемоглобин – 140 г/л, лейкоциты – 14,8х10⁹/л; палочкоядерные – 6%, сегментоядерные – 68%, эозинофилы – 2%, лимфоциты – 20%, моноциты – 2%. СОЭ – 20 мм/час.

Анализ мокроты: мокрота слизисто-гнойная, вязкая, лейкоциты – 20-35 в поле зрения, альвеолярные макрофаги – единичные в поле зрения, выявляются цепочки грамположительных кокков.

Рентгенография органов грудной полости: в проекции нижней доли правого лёгкого – негомогенные очагово-пятнистые тени. Сердечно-сосудистая тень – без патологии.

Вопросы:

1.Перечислите основные клинические синдромы, характерные для данного заболевания.

2.Сформулируйте развёрнутый клинический диагноз.

3.Проведите анализ данных физического и лабораторно-инструментального обследования больного.

4.Предложите тактику терапии.

5.Составьте схему эмпирической антибактериальной терапии.

Эталоны ответов

1-Клинические синдромы. Интоксикационный синдром – общая слабость, разбитость, головные и мышечные боли, одышка, сердцебиение, снижение аппетита. Синдром общих воспалительных изменений – чувство жара, озноб, повышение температуры тела, изменение острофазовых показателей крови (лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг, увеличение СОЭ, уровня фибриногена, α_2- глобулинов, появление СРБ). Синдром поражения дыхательных путей – появление кашля и мокроты, изменение частоты и характера дыхания, появление влажных хрипов. Синдром воспалительной инфильтрации лёгочной ткани – физикальный синдром уплотнения лёгочной ткани (бронхиальное дыхание, укорочение лёгочного звука при перкуссии, усиление голосового дрожания и бронхофонии, характерные рентгенологические изменения). Синдром вовлечения других органов и систем (изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, почек, нервной системы). Другие ответы не полно отражают клиническую картину заболевания у данного пациента.

2- Внебольничная стрептококковая очагово-сливная пневмония в нижней доле правого лёгкого, средней степени тяжести. В данном случае пневмония является внебольничноприобретенной, средней степени тяжести, так как имеется повышение температуры тела до 38⁰С, лейкоцитоз – 14,8 х 10⁹/л, очаговое поражение лёгких. Для интерстициального фиброза характерными рентгенологическими признаками являются изменения по типу «матового стекла», сотового лёгкого. Пневмония является стрептококковой, так как в анализе мокроты выявляются цепочки грамположительных кокков.

3- Бронхиальное дыхание, укорочение лёгочного звука при перкуссии, усиление голосового дрожания и бронхофонии, характерные рентгенологические изменения, изменённые показатели крови (лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг, увеличение СОЭ) указывают на воспалительную инфильтрацию лёгочной ткани. Для туберкулёзного поражения лёгких характерно поражение верхних долей лёгких. Наличие бронхиального дыхания, рентгенологически - очагово-пятнистые тени не соответствует поражению бронхов.

4- Бронхиальное дыхание, укорочение лёгочного звука при перкуссии, усиление голосового дрожания и бронхофонии, характерные рентгенологические изменения указывают на туберкулёзное поражение лёгочной ткани. Изменены показатели крови: лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг, увеличение СОЭ.Больные с пневмонией средней степени тяжести должны быть госпитализированы в пульмонологическое отделение или терапевтическое отделение с назначением эмпирической антибактериальной терапии и патогенетической терапии.

5- Для лечения внебольничной пневмонии средней и тяжёлой степени тяжести назначается эмпирически: цефалоспорины III поколения + макролиды в/в или респираторные фторхинолоны в/в. Карбапенемы не используются как препараты 1-ой линии, тетрациклины и фторхинолоны – не являются препаратами выбора для лечения внебольничной пневмонии. Сочетание антисинегнойных пенициллинов с аминогликозидами так же не является препаратами выбора для лечения внебольничной пневмонии, но может быть рекомендовано для лечения нозокомиальной пневмонии.

Зав.кафедрой

госпитальной терапии

и эндокринологии,

д.м.н., профессор Т.М. Черных