Билет № 6

1. Болезнь и синдром Иценко- Кушинга. Клиника. Диагностика. Тактика лечения

2. ИБС. Классификация. Диагностические критерии. Тактика лечения.

Ситуационная задача

Больная К., 56 лет, обратилась за медицинской помощью в связи с появлением болей за грудиной, с иррадиацией в область левой лопатки, возникающих при эмоциональных переживаниях, физической нагрузке (при подъеме на 4 лестничных пролета), сопровождающиеся одышкой. Боль проходит после прекращения нагрузки через 2 минуты. Появление боли отмечает в последние 3 месяца. Пациентка курила по 10 сигарет в день в течение 20 лет, последние 8 лет не курит. В течение последних 15 лет отмечает подъемы артериального давления до 170/110 мм рт.ст., регулярно антигипертензивные препараты не принимает, при субъективно ощущаемых подъемах АД (головная боль в затылочной области), принимает 1 таблетку нифедипина. В течение 3 мес отмечает умеренную жажду, сухость во рту.

Семейный анамнез: Отец и мать пациентки живы, отец страдает АГ, год назад перенес ОНМК, мать страдает стенокардией.

В гинекологическом анамнезе – 5 лет менопауза.

При осмотре: состояние удовлетворительное, температура тела 36,7ºС, кожные покровы обычной окраски, нормальной влажности. Периферические лимфатические узлы не увеличены, отеков нет. Пациентка повышенного питания, ИМТ – 32,6 кг/м². Частота дыхания – 20 в мин., в легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, акцент II тона над аортой, ЧСС – 82 в мин., АД – 164/92 мм рт.ст. Живот мягкий, доступный пальпации во всех отделах, печень, селезенка не увеличены. Дизурических явлений нет.

В общем анализе крови: гемоглобин – 134 г/л; Эритроциты – 4,2 млн.; гематокрит – 42%; лейкоциты – 6,2 тыс.; п/я – 2%; с/я – 72%; лимфоциты – 18%; эозинофилы – 2%; моноциты – 6%; СОЭ – 10 мм/ч. В биохимическом анализе крови: глюкоза – 5,8ммоль/л; креатинин – 0,0134ммоль/л; общий билирубин – 20ммоль/л, общий холестерин – 6,2ммоль/л; ХС ЛПНП - 3,2ммоль/л, триглицериды – 2,1 ммоль/л.

ЭКГ: Больная К., 56 лет

Проба с физической нагрузкой на тредмиле: Выполнена нагрузка 5 МЕТ. Общее время нагрузки – 4 мин.16сек. ЧСС от 86 до 120 в мин. АД от 152/86 до 190/100 мм рт.ст. Проба прекращена из-за усталости больной. Ишемических изменений ST не зарегистрировано. Реакция на нагрузку по гипертоническому типу. Заключение: Проба не доведена до диагностических критериев ишемии. Толерантность к физической нагрузке средняя.

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз:

2. Выберите наиболее полный список факторов риска развития ИБС у данной больной:

3. Определите функциональный класс данного заболевания:

4. Тактика лечения:

Ответ:

1 ИБС. Стабильная стенокардия напряжения, потому, что у данной больной наблюдается характерный для стабильной стенокардии симптомокомплекс, (появление болей за грудиной, с иррадиацией в область левой лопатки, боль сопровождаются одышкой. Отмечается связь боли с эмоциональным переживанием, физической нагрузкой кратковременность боли). Купирование боли происходит самостоятельно после прекращения нагрузки, или при приеме нитроглицерина через 2 минуты, т.е. отмечается быстрый и полный купирующий эффект нитроглицерина. На ЭКГ отмечается гипертрофия левого желудочка, признаков острой ишемии и некроза нет.

2 пояснение: Правильный ответ артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия, гипергликемия, ожирение, курение, отягощенная наследственность, так как в этом варианте представлен наиболее полный список факторов риска ИБС, имеющихся у больной. Наследственный анамнез отягощен (мать страдает стенокардией, у отца ГБ), курение, дислипидемия (ОХ– 6,2ммоль/л, ХС ЛПНП- 3,2ммоль/л, ТГ– 2,1 ммоль/л), артериальная гипертензия (в течение последних 15 лет отмечает подъемы артериального давления до 170/110 мм рт.ст.), ожирение I степени (ИМТ – 32,6 кг/м²), нарушение толерантности у углеводам ( в течение 3 месяцев отмечает умеренную жажду, сухость во рту, гипергликемия 5,8 ммоль/л).

3 пояснение: правильный ответ ФК II. Функциональный класс стабильной стенокардии напряжения определяется согласно классификации Канадского сердечно-сосудистого общества. Для II класса характерно легкое ограничение привычной физической нагрузки, приступы возникают при ходьбе по ровной местности более 500 метров, подъеме по лестнице на несколько этажей, вероятность приступа увеличивается в холодную погоду, при эмоциональном возбуждении, после еды, в первые часы пробуждения. В данном случае пациентка отмечает возникновение боли при эмоциональных переживаниях, физической нагрузке (при подъеме на 4 лестничных пролета).

4 пояснение: Правильный ответ: низкокалорийная диета, контроль гликемии, контроль липидов, снижение массы тела, нитраты, β- блокаторы, ингибиторы АПФ, аспирин.

. Согласно национальным рекомендациям лечение стабильной стенокардии напряжения направлено, в первую очередь, на коррекцию факторов риска (низкокалорийная диета, контроль гликемии, статины), должно включать антитромбоцитарную терапию (аспирин, клопидогрель), антиангинальные препараты для купирования (нитроглицерин) и для профилактики приступов стенокардии (нитраты продленного действия, селективные β₁ адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов), профилактику дисфункции левого желудочка, снижение АД (ингибиторы АПФ).

Зав.кафедрой

госпитальной терапии

и эндокринологии,

д.м.н., профессор Т.М. Черных