Билет № 2

1. Кардиомиопатии. Классификация. Диагностические критерии, принципы лечения

2. Гломерулонефриты. Клиника. Диагностика.Классификация. Тактика лечения.

Ситуационная задача

Больной 47 лет, с двадцатилетнего возраста страдает гастритом, 12 лет назад впервые выявлена язва желудка. Обострения были почти ежегодными, обычно в осенне-зимнее время, длительностью не более 3-4-х недель.

Настоящее обострение началось более 4-х месяцев назад, причем больной отмечает постоянный характер болей, прием любой пищи боли усиливает, появляется иррадиация их в спину. Резко ухудшился аппетит, хотя ранее даже во время обострений аппетит был хорошим, в весе не терял, а сейчас из-за боязни усиления болей и плохого аппетита ест мало, испытывает отвращение к мясной пище, похудел за последние месяцы на 12 кг. В течение 3-4-х недель стала беспокоить отрыжка "тухлым яйцом", икота.

При осмотре: резко пониженного питания. Кожные покровы землисто-бледные; в левой надключичной области пальпируется плотный безболезненный лимфатический узел размером с крупную вишню. Язык обложен белым налетом. В углах рта заеды. Живот мягкий, болезненный при пальпации в эпигастрии. Печень на 3-4 см ниже реберной груди, плотная, край неровный, бугристый, болезненный.

При исследовании крови: Нв - 80 г/л, Эр. - 3,1 х 10¹², ЦП -0,7, Л. -- 6,7х10⁹, СОЭ - 57 мм/час.

В анализе желудочного сока, где в качестве стимулятора желудочной секреции использовался, ахилия, ахлоргидрия, примесь крови.

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Какие дополнительные исследования необходимо провести больному?

3. Какова тактика ведения больного?

Эталон ответов:

1.Рак желудка, с метастазами в печень и лимфатические узлы (малигнизация как осложнение язвенной болезни). Об этом свидетельствует характер болей, диспепсия, резкое похудание, изменение аппетита, увеличение подмышечных н надключичных лимфоузлов, изменение печени.

2.Больному необходимо провести ФЭГДС с гистологическим исследованием биоптата, УЗИ органов брюшной полости и компьютерную томографию органов брюшной полости (печени, селезенки, поджедудочной железы) и забрюшинного пространства для выявления метастазов.

3.Наблюдение и лечение у онколога: проведение химиотерапии, симптоматическая терапия (обезболивание). Оперативное лечение не показано из-за наличия отдаленных метастазов.

Зав.кафедрой

госпитальной терапии

и эндокринологии,

д.м.н., профессор Т.М. Черных

Билет № 3

1. Инфекционный эндокардит. Классификация. Диагностические критерии, принципы лечения

2. Хроническая надпочечниковая недостаточность. Клиника, диагностические критерии. Тактика лечения.

Ситуационная задача

Больной М., 60 лет поступил в стационар с жалобами на кашель с трудноотделяемой вязкой желтоватой мокротой, приступ удушья, ощущение затрудненного дыхания на выдохе, трудно купируемое беротеком, свистящее дыхание, повышение температуры тела до , озноб, одышку при физической нагрузке, слабость, потливость.

Кашель со скудной мокротой беспокоит в течение 18 лет, чаще по утрам и после физических нагрузок, преимущественно в холодное время года. В течение последних двух лет усилился кашель, появилось затрудненное дыхание, провоцируемое физической нагрузкой, респираторной вирусной инфекцией, вдыханием холодного и влажного воздуха. При ухудшении состояния применял ампициллин, таблетки от кашля, эуфиллин. Состояние ухудшилось, когда после ОРВИ появились вышеуказанные жалобы.

Курит на протяжении 18 лет по 20-25 сигарет в день. Работает строителем на стройке. Аллергологический анамнез не отягощен.

При осмотре общее состояние средней тяжести. Температура тела . Кожные покровы чистые, влажные, теплые на ощупь, диффузный цианоз, цианоз губ. Телосложение гиперстеническое. Ногти в виде часовых стекол. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Грудная клетка расширена в переднее-заднем направлении, межреберные промежутки расширены. Подвижность нижнего легочного края по средней подмышечной линии 2 см, среднеключичной и по лопаточной 1 см. При сравнительной перкуссии над легкими определяется коробочный звук. При аускультации выслушивается жесткое дыхание, сухие рассеянные хрипы. Выдох удлинен. ЧДД 20/мин. Верхушечный толчок определяется в V межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии. Границы относительной сердечной тупости: правая на 1,0 см вправо от правого края грудины, верхняя-на уровне нижнего края III ребра, левая – на 1 см кнутри от среднеключичной линии. Сердечные тоны ритмичные, приглушенные, акцент II тона легочной артерии. Пульс 96 уд/мин., ритмичный. АД 135/75 мм.рт.ст. Живот увеличен в объеме за счет выраженной подкожно-жировой клетчатки, активно участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. При глубокой методической пальпации по Образцову – Стражеско- Василенко сигмовидная, слепая, ободочная кишки нормальных размеров, безболезненные. Нижний край печени пальпируется у края правой реберной дуги, гладкий, мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову см. Селезенка не пальпируется.

Общий анализ крови:

Hb 148 г/л

Эритроциты /л

Лейкоциты

Палочкоядерные нейтрофилы 8%

Сегментоядерные 47%

Лимфоциты 11%

Моноциты 9%

СОЭ 21 мм/час

Анализ мокроты: слизисто-гнойная, без запаха, вязкой консистенции. Лейкоциты-40 в поле зрения, эритроцитов, эозинофилов, атипических клеток и ВК нет.

Рентгеноскопия органов груднй клетки: грудная клетка в переднее-заднем направлении расширена, очаговых и инфильтративных теней нет, бронхо-легочный рисунок диффузно усилен, повышена прозрачность легочной ткани, корни легких тяжисты, структурны. Сердце и аорта без особенностей.

Бронхоскопия: слизистая оболочка трахеи и бронхов отечна, несколько гиперемирована, легко ранима, на ее поверхности небольшое количество слизистого секрета.

ФВД до ингаляции бронходилататором: ЖЕЛ -75%, ПОС – 60%. ФВД после ингаляции беротеком: ЖЕЛ – 87%, , ПОС – 71%.

Вопросы:

1. Сформулируйте диагноз:

2. Укажите наиболее полный перечень данных, свидетельствующих о данном диагнозе.

3. Определите объем исследований, необходимый для подтверждения диагноза и уточнения степени тяжести заболевания.

4. Выберите наиболее характерные изменения показателей функции внешнего дыхания при обструктивном типе.

5. Назначьте лечение.

Эталон ответов:

1.ХОБЛ II ст., обострение. Эмфизема легких. Пульмосклероз. ДН II ст. Установление диагноза основано на выявлении длительного кашлевого анамнеза, факторов риска, признаков прогрессирования заболевания, клинических симптомов бронхиальной обструкции, нарушений легочной вентиляции обструктивного типа, признаков эмфиземы легких при объективном и рентгенологическом исследовании.

2. Наиболее полным перечнем данных, свидетельствующих о данном диагнозе, является: анамнез курильщика, клинические субъективные и объективные данные бронхиальной обструкции, объективные и рентгенологические признаки эмфиземы легких, нарушения легочной вентиляции по обструктивному типу, лабораторные признаки активности воспалительного процесса.

3. Необходимым объемом исследований, подтверждающих диагноз и уточняющих степень заболевания, являются: лабораторные исследования крови, мокроты, рентгенологическое исследование легких, исследование функций внешнего дыхания, бронходилатационный тест, пульсоксиметрия, эхокардиография, электрокардиография.

4. Наиболее характерными изменениями показателей функции внешнего дыхания при обструктивном типе являются: снижение , индекса Тиффно, ФЖЕЛ, скоростных параметров выдоха, увеличение ООЛ и ОЕЛ.

5. Основными направлениями лечения больного с ХОБЛ являются: прекращение курения как основного фактора риска, вакцинация от гриппа, снижающая частые обострения ХОБЛ, применение бронхолитиков короткого и пролонгированного действия, уменьшающих бронхиальную обструкцию и улучшающих бронхиальную проходимость, муколитика, снижающего вязкость мокроты и улучшающего мукоцилиарный клиренс, применение антибактериальной терапии с целью устранения инфекционного генеза воспаления, применение ГКС при частых обострениях ХОБЛ

Зав.кафедрой

госпитальной терапии

и эндокринологии,

д.м.н., профессор Т.М. Черных