Билет № 21

1. Дерматомиозит. Диагностика. Классификация. Принципы терапии

2. Аутоиммунная тромбоцитопеническая пурпура. Диагностика. Тактика лечения

Ситуационная задача

Больной К., 74 лет, пенсионер, в прошлом инженер, поступил в кардиологическое отделение с жалобами на неинтенсивные боли в нижней половине живота, возникающие без видимой причины, утомляемость обеих ног при длительной ходьбе, головные боли, одышку при ходьбе на 600 м, повышение АД. Десять лет назад перенес ИМ с локализацией в задней стенке левого желудочка. Последние годы к врачам не обращался. В течение последних двух лет отмечает подъемы АД в пределах 160/70-170/60 мм рт.ст. Не обследо­вался, регулярно не лечился. Госпитализирован в плановом порядке с целью обследования и подбора терапии.

Семейный анамнез: отец больного умер в 68 лет от сердечной недо­статочности, мать, страдавшая стенокардией и артериальной гиперто­нией, — от острого нарушения мозгового кровообращения.

Физическое исследование: состояние удовлетворительное. Рост— 175см, вес— 70кг, ИМТ— 22,8 кг/м². Правильного телосложения. Кожа и видимые слизистые нормальной окраски и влажности. В области нижнего века правого глаза слабо выраженные ксантомы. Система дыхания: ЧД— 16 в минуту. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Область сердца при осмотре не изменена. Верхушечный толчок в пятом межреберье на 1 см кна­ружи от l. medioclavicularis sinistra, разлитой. Границы относительной тупости сердца: верхняя — III ребро, правая — четвертое межреберье по правому краю грудины, левая — на 1 см кнаружи от l. medioclavicularis sinistra. При аускультации тоны сердца ритмичные. II тон во втором межреберье справа усилен. Там же выслушивается мягкий систолический шум. Пульс— 76 уд/мин, полный, высокий. АД 160/60 мм рт.ст. на обеих руках. АД на подколенных артериях 165/65 мм рт ст. Органы пищеварения: язык чистый. Глотание свободное. При пальпации и перкуссии живота печень и селезенка изменены. Пальпируются отдельные петли толстой кишки. Слепая кишка несколько расширена, урчит. Поперечная ободочная кишка и нисходящая ободочная кишка не пальпируются. Область бифуркации, подвздошных артерий не определяется. Бедренные артерии уплотнены, слабо пульсируют. Пульсация артерий стоп ослаблена. Мочеполовая система: изменений не выявлено. Нервно-психический статус соответствует возрастной норме Анализ крови и мочи в пределах нормы.

Биохимический анализ крови: общий белок - 83г/л, холестерин - 8,5ммоль/л, триглицериды-1,92ммоль/л, холестерин ЛПНП - 6,5мммоль/л, холестерин ЛПВП – 0,9 ммоль/л. Гомоцистеин – 28 нмоль/л, мочевина – 5,3 ммоль/л, креатинин – 78 ммоль/л, глюкоза - 6.1 ммоль/л, мочевая кислота-512 мкм / л. Фибриноген - 4,2 г/л, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) - 38с, фибрииолитическая активность – 200, международное нормализованное отношение- 1,06.

Скорость распространения пульсовой волны – 7 м/с, после лечения - 12 м/с.

Рентгеноскопия грудной клетки: очаговых и инфильтративных изменений в легких не определяется. Корни легких уплотнены, тяжисты. Диафрагма подвижна, синусы свободны. Сердце с увеличением размеров влево. Аорта развернута, расширена, уплотнена склерозирована, особенно в боковой проекции.

ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС- 80 уд/мин. Горизонтальное поло­жение ЭОС. Р-Q - 0,15 см, QRS- 0,08 см, Q-Т- 0.35 см. Перегрузка правых отделов сердца. Изменения миокарда гипертрофированного левого желудочка. Рубцовые изменения миокарда задней стенки левого желудочка.

ЭхоКГ: корень аорты не расширен. Стенки аорты уплотнены. Полости сердца: левое предсердие— 4,5см, конечный диастолический размер левого желудочка— 5,5см, конечный систолический размер левого желудочка — 3,8 см, фракция выброса - 58 %. Толщина межжелудочковой перегородки— 1,2 см, толщина задней стенки левого желудочка - 1,2 см. Гипокинез задней стенки, акинез переднебоковой стенки. Легочная гипертензия. Створки митрального и аортального клапанов уплотнены. Трикуспидальный и клапан легочной артерии без особенностей. Заключение: гипертрофия миокарда левого желудочка, нарушения локальной сократимости задней и переднебоковой области левого желудочка.

УЗИ органов брюшной полости: печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, воротная вена без выраженных изменений. Брюшная аорта визуализируется я надпочечной области, расширена, диаметром 5.5см, протяженностью до 7см. Функциональный просвет аорты — 2,5 см, остальная часть просвета заполнена тромботическими массами. Данных за разрыв аорты не получено. Заключение: атеросклеротическое поражение аорты, аневризма брюшного отдела аорты. Рекомендован контроль УЗИ раз в полгода.

Ультразвуковое триплексное сканирование брахиоцефальных сосудов головы: в экстракраниальных отделах общей сонной, внутренней, наружной сонной, позвоночной артерии и плече-головного ствола признаков стеноза не выявлено. Комплекс интима-медиа уплотнен. Справа в устье внутренней сонной артерии уплотнен, утолщен — Д=1,3 мм. Асимметрии кровотока не выявлено. Общая сонная артерия dех. d 6,4мм, v тin 3,2; sin 5,6 мм, v тin 3,4. Позвоночная артерия: dех. d 3,0мм, v тin 1,7; sin 2,7 мм, v тin 1,7.

Ультразвуковое сканирование сосудов нижних конечностей: магистральные артерии нижних конечностей проходимы, тип крово­тока магистральный. Комплекс интима-медиа уплотнен.

Вопросы:

1.Сформулируйте предварительный диагноз.

2.Перечислите факторы риска атеросклероза у данного пациента.

3.Перечислите необходимые методы обследования:

4.Назначьте необходимое лечение больному.

Эталон ответов

1 – Диагноз: ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. Фон: атеросклероз брюшной аорты с развитием ее аневризмы, атеросклероз коронарных, мозговых артерий, сосудов нижних конечностей. Гиперлипидемия IIа по классификации ВОЗ. Артериальная гипертензия III стадии, II степени, риск очень высокий.

Осложнения: недостаточность кровообращения I стадии, II функциональный класс.

2 – Факторы риска развития атеросклероза у данного больного: мужской пол, отягощенная по сердечно-сосудистым заболеваниям наследственность, гиперлипидемия и артериальная гипертония.

3 – Рекомендовано исследование грудной аорты в косых проекциях, контроль УЗИ органов брюшной полости 1 раз в полгода.

4 – Больному необходимо лечение антигиперлипидемическими препаратами (статинами), коррекция повышенного АД ингибиторами АПФ, назначение антиагрегантов. Меры профилактики направлены на уменьшение факторов риска развития атеросклероза (модификация образа жизни, правильное питание, оптимальный режим физических нагрузок).

Консультация сосудистого хирурга.

Зав.кафедрой

госпитальной терапии

и эндокринологии,

д.м.н., профессор Т.М. Черных