Билет № 23
1. Реактивный артрит. Этиология, диагностика. Принципы лечения.
2. Гипопластические анемии. Диагностические критерии. Тактика лечения.
Ситуационная задача
Больной К., 60 лет, поступил в приемное отделение по скорой помощи с жалобами на интенсивную боль за грудиной, без иррадиации, сопровождавшуюся выраженной слабостью, тошнотой, чувством нехватки воздуха. Со слов больного болевой приступ возник впервые в жизни, к моменту приезда бригады скорой помощи продолжался около 1 часа. Самостоятельно принял 2 таблетки валидола без эффекта. На догоспитальном этапе приступ был частично купирован наркотическими анальгетиками. Общая продолжительность времени с момента начала приступа до поступления в ПИТ инфарктного отделения составила 2 ч. Из анамнеза жизни известно, что пациент курит по 15 сигарет в день в течение 30 лет. В течение последних 7 лет отмечает эпизоды повышения АД до 200/110 мм рт.ст., регулярно антигипертензивные препараты не принимает, при ощущаемых субъективно подъемах АД принимает адельфан. Отец пациента умер от инфаркта миокарда.
При осмотре: состояние тяжелое, температура тела 36,5ºС, кожные покровы бледные, влажные. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Отеков нет. Пациент повышенного питания, ИМТ – 31,9 кг/м2. ЧДД – 26 в мин. В легких с обеих сторон ниже середины лопаток выслушиваются мелкопузырчатые влажные хрипы. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС – 94 в мин., АД – 100/60 мм рт.ст. Живот мягкий, доступный пальпации во всех отделах, печень, селезенка не увеличены. Перистальтика выслушивается. Дизурических расстройств нет.
В анализах крови: гемоглобин – 152 г/л; эритроциты – 5,1 х 1012 в л.; гематокрит – 35%; лейкоциты – 8,9 х 109 в л.; п/я – 2%; с/я – 72%; лимфоциты – 18%; эозинофилы – 2%; моноциты – 6%; СОЭ – 12 мм/ч. В биохимическом анализе крови: глюкоза – 5,3 ммоль/л; креатинин – 0,089 ммоль/л; АЛАТ – 170 нмоль/сл; АСАТ – 137 нмоль/сл. Тропонин (+), КФК МВ – 35 ЕД. ЭКГ прилагается.
ВОПРОСЫ:
Как интерпретировать ЭКГ-проявления заболевания у данного пациента?
2. Сформулируйте диагноз.
3. Чем обусловлена тяжесть состояния у данного пациента?
4. Назначьте план обследования больного.
5. Определите тактику лечения данного больного.
Ответ
1.Ритм синусовый. .Признаки некроза миокарда передней и нижней стенок левого желудочка, т.к. имеет место элевация сегмента ST в отведения III, avF, V1-V4.2- ИБС. Острый трансмуральный циркулярный инфаркт миокарда, осложненный острой левожелудочковой недостаточностью, дигноз поставлен на основании жалоб (на интенсивную боль за грудиной, некупирующиеся нитроглицерином, чувство нехватки воздуха), анамнеза (острое начало – в течение нескольких часов), данных объективного осмотра (застойные хрипы в легких), лабораторных исследований (тропонин +, КФК МВ выше нормы), ЭКГ (элевация сегмента ST в отведения III, avF, V1-V4).
3- Наличием признаков левожелудочковой недостаточности, т.к. есть признаки острой левожелудочковой недостаточности (чувство нехватки воздуха, застойные хрипы в легких).
4- КФК MB, тропонин в динамике, АЧТВ, ЭхоКГ, требуется оценка динамики маркеров некроза миокарда, показателей коагулограммы при назначении прямых антикоагулянтов, УЗИ сердца – наличие зоны гипо- и акинезии миокарда.
5- Оксигенотерапия, обезболивающие, при отсутствии противопоказаний -тромболизис, дезагреганты, диуретики, оксигенотерапия способствует устранению и профилактики гипоксии тканей, в т.ч. миокарда; анальгетики – для купирования болевого синдрома; тромболизис показан, т.к. с момента начала развития инфаркта миокарда прошло не более 6 часов, на ЭКГ определяется элевация сегмента ST в 2-х и более смежных отведениях; дезагреганты – для предотвращения тромбообразования, диуретики – т.к. имеют место признаки острой левожелудочковой недостаточности
Зав.кафедрой
госпитальной терапии
и эндокринологии,
д.м.н., профессор Т.М. Черных