Билет № 1

1. Миокардиты. Этиология. Классификация. Диагностические критерии, принципы лечения.

2. Хроническая болезнь почек. Клиника, диагностика, принципы лечения. Ситуационная задача

Больная А., 33 лет, поступила в клинику с жалобами на схваткообразные боли в левой половине живота, возникающие перед актом дефекации и ослабевающие после него, учащение стула до 6 раз в сутки, каловые массы имеют водянистый характер с примесями крови и гноя с неприятным гнилостным запахом, периодически происходит выделение небольших количеств крови, слизи и гноя без каловых масс, иногда болезненные ложные позывы на дефекацию, выраженную общую слабость, озноб, отсутствие аппетита, тошноту, плаксивость.

Из анамнеза заболевания известно, что подобные обострения наблюдались у больной не менее 3-4 раз в год на протяжении последних 3-х лет, похудела на 7 кг. Лечилась самостоятельно: принимала спазмолитики, ограничивала приёмы пищи.

При осмотре: состояние больной средней тяжести, питание пониженное. Рост – 169 см, вес – 50 кг, ИМТ – 17 кг/м². Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, с сероватым оттенком, кожа сухая со сниженным тургором, на разгибательной поверхности голеней множественные узлы, кожа над которыми багрово-фиолетовой окраски. Отмечается пастозность голеней. Температура тела 37,8⁰С. При аускультации лёгких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. При перкуссии лёгких определяется ясный лёгочный звук. Тоны сердца звучные, ритмичные. Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. ЧСС – 90 ударов в минуту. АД – 90/55 мм.рт.ст. Язык сухой, обложен белым налётом. Живот вздут, участвует в акте дыхания. При пальпации живота отмечается выраженная болезненность в области нисходящей части ободочной и сигмовидной кишки, пальпация различных отделов толстой кишки сопровождается шумом плеска. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Размеры печени по Курлову: 9×8×7 см. Желчный пузырь и селезёнка не пальпируются.

При пальцевом исследовании прямой кишки выявлены трещины заднего прохода, рефлекторный спазм анального сфинктера, бугристость и утолщение слизистой прямой кишки, наличие в просвете кишки крови, слизи и гноя.

Лабораторно-инструментальные исследования:

Общий анализ крови: гемоглобин – 92 г/л, лейкоциты – 10,6×10⁹/л, палочкоядерные нейтрофилы – 9 %, сегментоядерные нейтрофилы – 68 %, эозинофилы – 0 %, лимфоциты – 18 %, моноциты – 5 %, зернистость нейтрофилов, СОЭ – 29 мм/ч.

Биохимический анализ крови: общий белок – 58 г/л, альбумины – 47,5 %, α₁-глобулины – 10 %, α₂-глобулины – 15,2 % и β-глобулины – 27,3 %, К⁺ - 3,2 ммоль/л, Na⁺ - 101 ммоль/л, холестерин – 3,2 ммоль/л, общий билирубин – 15,2 мкмоль/л, прямой билирубин – 3,8 мкмоль/л, АСТ – 33 ЕД/л, АЛТ – 26 ЕД/л, амилаза – 3,4 ЕД/л, щелочная фосфотаза – 95 ЕД/л, глюкоза – 4,8 ммоль/л, сывороточное железо – 8 мкмоль/л.

Анализ кала: неоформленный, консистенция водянистая с примесью крови, слизи, гноя, большое количество лейкоцитов, эритроцитов и кишечного эпителия. Обнаружены кусочки непереваренной пищи, мышечные волокна, много растворимого белка (положительная реакция Трибуле).

При бактериологическом исследовании кала – признаки дисбактериоза толстой кишки: уменьшение бифидумбактерий – 10³/г (№ 10⁸-10¹⁰/г) и значительное увеличение E.coli – 10¹⁰/г (№ 10⁶-10⁹/г).

ЭКГ: ритм синусовый. ЧСС – 90 удара в минуту. Нормальное положение ЭОС.

УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы: размеры печени не увеличены, контуры ровные, паренхима имеет однородную малоэхогенную структуру. Воротная вена не расширена (7 мм в диаметре). Желчный пузырь обычных размеров и формы, камней нет. Общий желчный проток не расширен (около 5 мм). Поджелудочная железа обычных размеров и эхогенности. Визуализация органов затруднена из-за вздутия кишечника.

Ректороманоскопия: выявлены отёк и гиперемия слизистой прямой и сигмовидной кишки, множественные эрозии, единичные округлые язвы и петехиальный кровоизлияния, сосудистый рисунок утрачен, в просвете кишки определяются слизь, гной, кровь и фибринозный налёт.

Ирригоскопия с введением бариевой взвеси в толстую кишку и двойным контрастированием: уменьшение выраженности гаустраций, неровность и зазубренность рельефа нисходящей части ободочной кишки за счёт изъязвлений (депо бария) и отёка слизистой, равномерное сужение просвета кишки.

Вопросы:

1. Сформулируйте диагноз:

2. Какие дополнительные лабораторные и инструментальные исследования необходимо выполнить для уточнения диагноза?

3. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику?

4. Назначьте лечение.

Эталон ответов:

1 Неспецифический язвенный левосторонний колит (при ректороманоскопии выявлены округлые язвы слизистой прямой и сигмовидной кишки, при ирригоскопии выявлены неровность и зазубренность рельефа нисходящей части ободочной кишки за счёт изъязвлений и отёка слизистой), хроническая рецидивирующая форма (из анамнеза заболевания известно, что подобные обострения наблюдались у больной не менее 2-3 раз в год на протяжении последних 3-х лет), фаза обострения, умеренная активность воспаления (имеются характерные эндоскопические признаки: зернистость слизистой и выраженный её отёк, умеренно выражена контактная кровоточивость слизистой, множественные эрозии и единичные язвы, имеются фибрин и незначительное количество гноя в просвете и на стенках кишки), среднетяжёлое течение (частота стула не менее 4-6 раз в сутки, каловые массы жидкие, в испражнениях – примесь крови и слизи, имеются субфебрильная температура тела, незначительное похудание, умеренный лейкоцитоз и увеличение СОЭ до 25-35 мм/ч, уровень гемоглобина снижен до 90-100 г/л). Хроническая железодефицитная анемия, лёгкой степени (гемоглобин крови – 92 г/л, сывороточное железо – 8мкмоль/л).

2

Для подтверждения диагноза необходимо морфологическое исследование биоптатов слизистой оболочки толстой кишки, при котором обнаруживают признаки воспаления слизистой оболочки и подслизистого слоя: отёчность, инфильтрацию слизистой лимфоцитами, плазматическими клетками и нейтрофилами, также выявляются утолщение стенки кишки, язвы и псевдополипы, множественные крипты-абсцессы.

3 Учитывая определённое сходство патогенеза и клинической картины двух наиболее тяжёлых воспалительных заболеваний кишечника (язвенного колита и болезни Крона с поражением толстой кишки), нередко возникает необходимость дифференцировать эти два заболевания.

Существует несколько кардинальных отличий клинических проявлений язвенного колита и болезни Крона: при язвенном колите воспалительный процесс изначально локализуется в прямой кишке и постепенно распространяется проксимально, «захватывая» всё новые и новые сегменты ободочной кишки. Поэтому одним из отличительных признаков язвенного колита являются тенезмы. При болезни Крона воспалительный процесс редко локализуется в прямой кишке, тенезмы нехарактерны. При язвенном колите воспаление первично локализуется в слизистой оболочке и подслизистом слое, в связи с чем, при рекророманоскопии в фазе обострения выявляются выраженная отёчность и гиперемия слизистой, контактная кровоточивость, множественные язвы и своеобразная зернистость поверхности слизистой. При болезни Крона процесс первично локализуется в более глубоких слоях стенки кишечника, и отёчность, гиперемия и кровоточивость слизистой значительно менее выражены, поверхность слизистой имеет вид «булыжной мостовой», в соответствии с этим кишечные кровотечения гораздо чаще встречаются при язвенном колите. Для язвенного колита характерна непрерывность поражения толстой кишки, а для болезни Крона – сегментарное её поражение. Патогномоничным морфологическим признаком болезни Крона являются гранулёмы, выявляемые в кишечной стенке при гистологическом исследовании биоптатов, при язвенном колите гранулёмы не встречаются.

4 Диета (в период обострения заболевания пища должна быть механически и химически щадящей, из рациона питания полностью исключают продукты, обладающие послабляющим эффектом, в том числе сырые овощи, фрукты, приправы, пряности, копчёности, целесообразно исключить или ограничить молоко и молочные продукты, пища должна содержать повышенное количество белка (120-150 г в сутки), приём пищи должен быть частым, малыми порциями), базисные противовоспалительные лекарственные средства: препараты 5-АСК (используют для лечения лёгких и среднетяжёлых случаев заболевания в фазе обострения, а также в качестве поддерживающей противорецидивной терапии: микроклизмы салофалька по 4 мг 1 раз в сутки и ректальные суппозитории салофалька по 500 мг 2 раза в сутки или пентаса по 1,0 г 2 раза в сутки), антидиарейные препараты (смекту, энтеросгель, вяжущие и обволакивающие средства, имодиум используют с большой осторожностью только при ограниченных поражениях дистальных отделов толстой кишки, в тяжёлых случаях при диарее, не поддающейся лечению и ведущей к обезвоживанию больного, целесообразно назначать сандостатин в виде инъекций по 0,1 мг 2-3 раза в сутки в течение 7 дней), спазмолитики (дротаверин 2 мл, платифиллин 0,2 % - 1 мл 2-3 р/сут внутримышечно или подкожно), дезинтоксикационная терапия (в виде внутривенных инфузий 1,5-2,0 л жидкости в сутки изотонического раствора натрия хлорида, раствора глюкозы, реамбирина, при тяжёлом течении – гемосорбцию и плазмаферез), витамины и минеральные вещества (витамины группы В, С, препараты калия, кальция, железа, фолиевую кислоту).

Зав.кафедрой

госпитальной терапии

и эндокринологии,

д.м.н., профессор Т.М. Черных