Билет № 24
1. В12 дефицитная анемия. Диагностические критерии. Тактика лечения.
2. Системные васкулиты. Классификация. Диагностика. Принципы лечения.
Ситуационная задача
Больная А., 64 лет, обратилась в приемное отделение с жалобами на дискомфорт в левой половине грудной клетки, перебои в работе сердца, сердцебиение. Указанные симптомы появились около 3 часов назад, приняла 2 таблетки нитроглицерина – без выраженного эффекта. Из анамнеза известно, что в течение последних 5 лет страдает стенокардией напряжения, соответствующей II ФК (по классификации CCS). Постоянно принимает эналаприл 20 мг/сут., аспирин 100 мг/сут., при возникновении приступа стенокардии использует нитроглицерин в виде спрея. Накануне вечером после психо-эмоционального стресса развился затяжной приступ стенокардии, для купирования которого пациентка дополнительно применила 4 ингаляции нитроспрея. Перебои в работе сердца раньше не отмечала. В течение 10 лет артериальная гипертония, максимальные цифры АД – 200/120 мм рт. ст. Семейный анамнез не отягощен. При осмотре: состояние средней тяжести, температура тела 36,8ºС, кожные покровы бледные, влажные, пациентка тревожна. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Отеков нет. Рост – 166 см, масса тела – 69 кг. Частота дыхания – 20 в мин., в легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Пульс – 112-120 уд/мин, неритмичный. Тоны сердца приглушены, неритмичные, акцент II тона над проекцией аорты, шумов нет, ЧСС – 150-170 в мин., АД – 170/100 мм рт.ст. Живот мягкий, доступный пальпации во всех отделах. Печень, селезенка не увеличены. Перистальтика выслушивается. Дизурических расстройств нет. В анализах крови: гемоглобин – 123 г/л; эритроциты – 4,1 х 1012 в л.; лейкоциты – 8,9 х 109 в л.; п/я – 3%; с/я – 71%; лимфоциты – 19%; эозинофилы – 1%; моноциты – 6%; СОЭ – 10 мм/ч. В биохимическом анализе крови: глюкоза – 5,2 ммоль/л; креатинин – 0,09 ммоль/л; АЛАТ – 165 нмоль/сл; АСАТ – 125 нмоль/сл. Тропонин (+). ЭКГ представлена ниже:
ВОПРОСЫ:
1. Как интерпретировать ЭКГ-проявления заболевания у данной пациентки?
2. Сформулируйте диагноз.
3. Чем обусловлена тяжесть состояния больной?
4. Назначьте план обследования.
5. Определите тактику лечения данного больной.
Как интерпретировать ЭКГ-проявления заболевания у данного пациента?
2. Сформулируйте диагноз.
3. Чем обусловлена тяжесть состояния у данного пациента?
4. Назначьте план обследования больного.
5. Определите тактику лечения данного больного.
Зав.кафедрой
госпитальной терапии
и эндокринологии,
д.м.н., профессор Т.М. Черных
Билет № 25
1. Подагра. Диагностические критерии. Тактика лечения.
2. Железодефицитная анемия. Диагностические критерии. Тактика лечения
Ситуационная задача
Больной Н., 70 лет, госпитализирован бригадой скорой медицинской помощи в связи затяжным приступом загрудинной боли. Болевой приступ возник около 5 ч утра, боль иррадиировала в область левой лопатки. Пациент самостоятельно принял 6 таблеток нитросорбида, без эффекта. Из анамнеза известно: в течение последних 8 лет страдает стенокардией напряжения, соответствующей II ФК (по классификации CCS). Постоянной антиангинальной терапии не получает. Курит в течение 40 лет по 20 сигарет в день. Отец пациента умер в возрасте 50 лет от инфаркта миокарда, мать пациента умерла в возрасте 72 лет от онкологического заболевания, страдала артериальной гипертонией.
При осмотре: состояние средней тяжести, температура тела 36,2ºС, кожные покровы бледные, влажные. Периферические лимфатические узлы не увеличены, отеков нет. Частота дыхания – 22 в мин., в легких дыхание жесткое, проводится во все отделы, единичные сухие жужжащие хрипы. Тоны сердца приглушены, аритмичные. ЧСС – 92 в мин., АД – 140/90 мм рт.ст. Живот мягкий, доступный пальпации во всех отделах, печень, селезенка не увеличены. Перистальтика выслушивается. Дизурических расстройств нет.
В анализах крови: гемоглобин – 134 г/л; эритроциты – 4,6 х 1012 в л.; лейкоциты – 8,5 х 109 в л.; п/я – 4%; с/я – 70%; лимфоциты – 19%; эозинофилы – 1%; моноциты – 6%; СОЭ – 10 мм/ч. В биохимическом анализе крови: глюкоза – 5,3 ммоль/л; креатинин – 0,088 ммоль/л; АЛАТ – 180 нмоль/сл; АСАТ – 112 нмоль/сл. Тропонин (+).
ЭКГ прилагается.
ВОПРОСЫ:
1. Как интерпретировать ЭКГ-проявления заболевания у данного пациента?
2. Сформулируйте диагноз.
3. Назначьте план обследования.
4. Определите тактику лечения данного больного.
Ответ
1.Частая политопная желудочковая экстрасистолия. Признаки некроза миокарда передней стенки левого желудочка, признаки политопной желудочковой экстрасистолии – внеочередные широкие и деформированные комплексы QRS без предшествующего зубца P. Признаки некроза миокарда передней стенки левого желудочка: элевация сегмента ST и патологический зубец Q в отведения V2-V6.
2- ИБС. Острый трансмуральный инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка, осложненный нарушением сердечного ритма по типу политопной желудочковой экстрасистолии., дигноз поставлен на основании жалоб (приступом загрудинной боли, отсутствие эффекта от нитратов), анамнеза (в течение нескольких лет страдает ИБС; отягощенный наследственный анамнез), данных объективного осмотра (тоны сердца приглушены, неритмичны), лабораторных исследований (тропонин +), ЭКГ (частая политопная желудочковая экстрасистолия, признаки некроза миокарда передней стенки левого желудочка).
3- КФК MB, тропонин в динамике, АЧТВ, ЭхоКГ, требуется оценка динамики маркеров некроза миокарда, показателей коагулограммы при назначении прямых антикоагулянтов, УЗИ сердца – наличие зоны гипо- и акинезии миокарда.
4- Обезболивающие, дезагреганты, антикоагулянты, антиаритмики, анальгетики – для купирования болевого синдрома; дезагреганты и антикоагулянты – для предотвращения тромбообразования, антиаритмики – т.к. имеет место нарушение сердечного ритма в виде частой политопной желудочковой экстрасистолии.
Зав.кафедрой
госпитальной терапии
и эндокринологии,
д.м.н., профессор Т.М. Черных