Билет № 27

1. Хронические бронхиты. Этиология. Диагностика. Тактика лечения.

2. Вирусные гепатиты, классификация, диагностические критерии, принципы лечения.

Ситуационная задача

Больной К., 33 лет, доставлен в стационар бригадой «скорой помощи». Больной жалуется на боль при дыхании в правой половине грудной клетки, кашель с небольшим количеством «ржавой» мокроты, выраженную слабость, озноб, повышение температуры тела до 39,5⁰С.Заболел остро 2 дня назад, когда после эмоционального стресса и переохлаждения почувствовал озноб, температура тела повысилась до 39,5⁰С. Принимал парацетамол. На следующий день присоединились боли в грудной клетке при дыхании и кашле, а также «ржавая» мокрота. Вызвал бригаду «скорой помощи», которой был госпитализирован в клинику.Перенесенные заболевания: ангина, ОРВИ. Больной работает менеджером, профессиональных вредностей не имеет. Вредные привычки отрицает. Семейный анамнез: мать здорова, отец здоров. Аллергологический анамнез не отягощён.При осмотре: состояние средней тяжести, температура тела 39,0⁰С. Кожные покровы бледные, чистые, влажные, цианоз губ, на верхней губе – herpes labialis. Форма грудной клетки нормостеническая, правая половина грудной клетки отстаёт при дыхании, больной щадит её. ЧДД в покое - 30 в минуту. Грудная клетка при пальпации эластичная, боли в правой половине груди при сдавлении грудной клетки ослабевают, голосовое дрожание справа в нижних отделах грудной клетки усилено, слева – нормальное. При сравнительной перкуссии: справа ниже угла лопатки притупление перкуторного звука, в остальных участках лёгкого звук ясный лёгочный. При аускультации лёгких: слева дыхание везикулярное, справа над участком перкуторной тупости – ослаблено, крепитация на вдохе, бронхофония усилена.Область сердца и крупных сосудов не изменена. Границы относительной сердечной тупости сердца в пределах нормальных значений. При аускультации акцент II тона во втором межреберье слева от грудины, ритм сердечных сокращений правильный. ЧCC – 92 уд/мин. АД 100/60 мм рт.ст.Живот обычной формы. Верхняя половина живота активно участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Нижний край печени пальпируется у края рёберной дуги, гладкий, мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову: 10х9х8 см. Селезёнка не увеличена.

В анализах крови: гемоглобин – 140 г/л, лейкоциты – 14,8х10⁹/л: палочкоядерные – 8%, сегментоядерные – 68%, эозинофилы – 2%, лимфоциты – 20%, моноциты – 2%. СОЭ – 38 мм/час.

В анализе мокроты – эритроциты, фибрин.

Рентгенография органов грудной полости: интенсивная инфильтративная тень в проекции нижней доли правого лёгкого, корень и лёгочный рисунок не дифференцируются. Значительно утолщена плевра в области переднедиафрагмального синуса.

Вопросы:

1 . Сформулируйте диагноз.

2. Предполагаемый возбудитель заболевания.

3. Каковы диагностические стандарты обследования пациентов с данной патологией?

4. Составьте схему эмпирической антибактериальной терапии.

5. Назначьте патогенетическую терапию.

Эталоны ответов

1.Внебольничная полисегментарная пневмония нижней доли правого легкого, тяжелого течения. ОДН. У данной больной пневмония имеет тяжёлое течение, так как температура тела более 39⁰С, ЧДД – 30/минуту, имеется долевое поражение лёгкого.

2- Микоплазма, пневмококк, хламидии. По последним данным, возбудителями внебольничноприобретенной пневмонии наиболее часто являются пневмококки и внутриклеточные возбудители (хламидии, микоплазмы, легионеллы).

3- Общий анализ крови и мочи. Биохимический анализ крови: глюкоза, креатинин, мочевина, остаточный азот, АЛАТ, АСАТ, общий белок, электролиты. Рентгенография грудной клетки в прямой и боковой проекции (легкое со стороны поражения). Микроскопия мазка; посев мокроты, исследование гемокультуры. Исследование газов артериальной крови (Р О₂, Р СО₂). Диагноз пневмонии – клинико-рентгенологический диагноз, поэтому обязательно в обследование включаются рентгенография грудной клетки в 2-х проекциях (прямой и боковой), клинические и биохимические анализы крови, исследование мокроты и газов крови.

4- Цефалоспорины III генерации в/в (цефуроксим (Зинацеф) + макролиды в/в (азитромицин) или респираторные фторхинолоны в/в (левофлоксацин (Таваник), моксифлоксацин (Авелокс). Эмпирическая антибактериальная терапия тяжёлой внебольничной пневмонии должна включать цефалоспорин III поколения + макролид в/в или назначение респираторных фторхинолонов в/в.

5- Иммунозаместительная терапия: свежезамороженная плазма, иммуноглобулин; коррекция микроциркуляторных нарушений: гепарин (5000 ЕД/мл), реополиглюкин (400 мл); коррекция диспротеинемии: альбумин, дезинтоксикационная терапия: солевые растворы, глюкоза (фл. 5% 400 мл), гемодез (400 мл); антиоксидантная терапия: аскорбиновая кислота (таб. 0,05; 0,1). Патогенетическая терапия тяжёлой пневмонии должна включать: дезинтоксикационную, антиоксидантную, иммунокоррегирующую, коррекцию диспротеинемии и микроциркуляторных нарушений.

Зав.кафедрой

госпитальной терапии

и эндокринологии,

д.м.н., профессор Т.М. Черных