Билет № 4

1. Острая надпочечниковая недостаточность. Клиника. Диагностические критерии. Алгоритм неотложной терапии.

2. Перикардиты. Этиология, классификация, диагностические критерии, принципы лечения

Ситуационная задача

Больной К., 50 лет, обратился к врачу с жалобами на сильный приступообразный кашель с небольшим количеством вязкой трудноотделяемой мокротой серо-зеленоватого цвета, без запаха, повышение температуры тела до 37,9⁰С, одышку, затрудненный выдох, свистящее дыхание при незначительной физической нагрузке и при выходе на холод, повышенную утомляемость, слабость.

Больной курит на протяжении 25 лет, по 1,5пачки папирос в день. Кашель, сопровождаемый выделением небольшого количества слизистой мокроты, усиливающийся при физической нагрузке, беспокоит в течение 15 лет.

Последние 5 лет кашель стал малопродуктивным и надсадным, появилась одышка, ощущаемая при физической нагрузке, затруднение выдоха после физической нагрузки, при форсированном дыхании и при выходе из теплого помещения в холодное. При обострении заболевания, преимущественно в холодное время года, провоцируемое респираторной вирусной инфекцией, отмечается усиление кашля, одышки и затрудненного выдоха, отделение гнойной мокроты. При повышении температуры больной принимал аспирин, антибиотики, при усилении кашля и одышки эуфиллин и таблетки от кашля. В течении последних 7 дней самочувствие ухудшилось, когда после переохлаждения появились вышеуказанные симптомы.

Работает шофером. Материально-бытовые условия хорошие. Семейный анамнез: мать 76 лет страдает гипертонической болезнью, отец умер в возрасте 70 лет от сердечно-легочной недостаточности.

При осмотре общее состояние средней тяжести. Температура тела 37,7⁰С. Телосложение нормостеническое. Кожные покровы чистые, влажные, теплые на ощупь, диффузный цианоз, цианоз губ. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Периферических отеков нет. Изменение ногтей в виде часовых стекол. Грудная клетка бочкообразной формы, межреберные промежутки расширены. Обе половины грудной клетки участвуют равномерно в акте дыхания. Голосовое дрожание ослаблено. При сравнительной перкуссии над легкими коробочный звук. Подвижность нижнего легочного края по средней подмышечной линии ±2 см, по среднеключичной и по лопаточной линиям ±1 см. При аускультации легких высушивается жесткое дыхание, сухие рассеянные свистящие хрипы. Резко удлиненный выдох. ЧД 25-26 в 1 минуту.

Верхушечный толчок не пальпируется. Границы относительной сердечной тупости: правая - на 1,0см вправо от правого края грудины, верхняя – на уровне нижнего края III ребра, левая - по среднеключичной линии. Сердечные тоны ритмичные, приглушенные, выслушивается акцент II тона над легочной артерией. Пульс – 92 удара в 1 минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. А/Д – 150/90 мм рт.ст.

Живот обычной формы, активно участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. При глубокой методической пальпации по Образцову – Стражеско – Василенко сигмовидная, слепая, ободочная кишки нормальных размеров, безболезненные. Нижний край печени пальпируется у края реберной дуги, гладкий, мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову 10*9*8. Селезенка не увеличена, не пальпируется.

Общий анализ крови:

Hb 150 г/л

Эритроциты 5,1*10¹²/л

Лейкоциты 11,3* 10⁹ /л

Нейтрофилы палочкоядерные 10%

Нейтрофилы сегментоядерные 62%

Лимфоциты 27%

Моноциты 4%

СОЭ 28 мм/час

Анализ мокроты: слизисто-гнойная, вязкой консистенции, лейкоциты 50-60 в поле зрения, эритроцитов, эозинофилов, атипических клеток и ВК нет.

Рентгенография органов грудной клетки: грудная клетка в переднезаднем размере расширена, низкое стояние купола диафрагмы, повышенная прозрачность легочной ткани, увеличение ретростернального пространства, усиление бронхо-легочного рисунка, выбухание ствола легочной артерии на левом контуре тени сердца, корни легких растянуты, кардиомегалия.

Посев мокроты: Обнаружен рост Streptococcus pneumonia, высокочувствительного к ампициллину, эритромицину.

Бронхоскопия: слизистая оболочка трахеи и бронхов гиперемирована, отечна, легко ранима, на ее поверхности небольшое количество слизистого секрета, складки сглажены.

ФВД до ингаляции: ЖЕЛ – 78%, ОФВ₁ – 45%, МОС₇₅ – 56%, МОС₅₀ – 53%,

МОС₂₅ – 45%, ПОС – 54% от должных величин.

ФВД после ингаляции беротеком: ЖЕЛ – 87%, ОФВ₁ – 56%, МОС₇₅ – 68%, МОС₅₀ – 65%, МОС₂₅ – 58%, ПОС – 65% от должных величин.

ЭКГ: признаки гипертрофии правого желудочка, правого предсердия и левого желудочка.

Вопросы

1. Сформулируйте диагноз

2. Укажите наиболее полный перечень данных, свидетельствующих о данном диагнозе.

3. Определите объем исследований, необходимый для подтверждения диагноза и уточнения степени тяжести заболевания.

4. Какие данные физикального и инструментального обследования свидетельствуют о бронхиальной обструкции?

5. Определите необходимый объем терапии у этого больного.

Эталон ответов:

1. ХОБЛ II, обострение. Эмфизема легких. Пульмосклероз. Дыхательная недостаточностьII.

Установление диагноза основано на выявлении длительного кашлевого анамнеза, факторов риска, признаков профессионального заболевания, на выявлении характерных клинических симптомов бронхиальной обструкции. Исследование ФВД позволяет выявить обструктивный тип нарушений легочной вентиляции. Характерным является выявление признаков эмфиземы легких при объективном исследовании и рентгенологических ее признаков. III степень тяжести ХОБЛ установлена на основании выраженности клинических признаков и изменений функциональных показателей внешнего дыхания. Диагноз хронического легочного сердца установлен на основании клинических признаков легочной гипертензии, клинических и ЭКГ признаков гипертрофии правого желудочка, объективных данных дилатации правых отделов сердца и рентгенологических признаков легочного сердца. Отсутствие клинических симптомов правожелудочковой недостаточности кровообращения свидетельствует о компенсированной стадии ХЛС.

2. Наиболее полным перечнем данных, свидетельствующих о данном диагнозе является длительный анамнез курильщика, кашлевой анамнез, клинические субъективные и объективные данные бронхиальной обструкции, объективные и рентгенологические признаки эмфиземы и легочного сердца, ЭКГ и Эхо-КГ признаки гипертрофии миокарда правых отделов сердца, клинические проявления легочной гипертензии, нарушение легочной вентиляции по обструктивному типу, лабораторные показатели крови и мокроты, свидетельствующие о воспалительном процессе.

3. Необходимым объемом исследований, для подтверждения диагноза и уточнения степени тяжести заболевания являются лабораторные исследования крови и мокроты, исследования функции внешнего дыхания, бронходилатационный тест, рентгенография органов грудной клетки, ЭКГ, ЭхоКГ, допплер – ЭхоКГ, пульсоксиметрия, определение газового состава крови.

4. Следующие физикальные и инструментальные обследования свидетельствуют о бронхиальной обструкции: удлиненный выдох, сухие рассеянные свистящие хрипы на выдохе, снижение скоростных показателей внешнего дыхания ОФВ₁, индекса Тиффно, МОС_25-75, ПОС, повышение остаточного объема легких ООЛ и общей емкости легких ОЕЛ.

5. Правильный ответ «Д». Основными направлениями лечения больного ХОБЛ являются применение бронхолитиков короткого (беродуал или атровент), пролонгированного (спирива или форадил) действия, уменьшающие обструкцию и улучшающие проходимость дыхательных путей; применение ГКС перорально или ингаляционно больному с частыми обострениями ХОБЛ и при снижении ОФВ₁<50% от должных величин, применение оксигенотерапии с целью коррекции дыхательной недостаточности. Проведение антибактериальной терапии показано при обострении ХОБЛ инфекционнго происхождения и направлено на подавление частых бактериальных агентов. Применение теофиллинов, диуретиков, антагонистов кальция, ингибиторов АПФ, периферических вазодилататоров, дезагрегантов, антикоагулянтов с целью снижения легочной гипертензии.

Зав.кафедрой

госпитальной терапии

и эндокринологии,

д.м.н., профессор Т.М. Черных