Билет № 12

1. Тиреотоксикоз. Диагностические критерии. Тактика лечения.

2. Алгоритм неотложной помощи при острой сердечно- сосудистой недостаточности

Ситуационная задача

Больная А., 58 лет, обратилась с жалобами на головные боли в затылочной области, ухудшение зрения и памяти, плохой сон.

Впервые подобные жалобы возникли 4 года назад после психо­эмоционального перенапряжения, беспокоили редко, к врачу не обращалась, по совету соседки принимала анальгетики, пирацетам с переменным эффектом. Четыре месяца назад в связи с конфликтной ситуацией на работе была вынуждена уйти на пенсию, после чего состояние ухудшилось: усилились и участились головные боли, снизилась эффективность терапии аналь­гином, пирацетамом.

Гинекологический анамнез: менструации с 12 лет безболезнен­ные, необильные, по 4-5 дней через 28 дней. Во время беременности (в 26 лет) токсикоз второй половины, когда отмечались выраженные отеки, повышение АД, после родов считала себя здоровой. Менопауза в 51 год, беспокоили приливы, сердцебиение.

Семейный анамнез: мать больной (79 лет) с 50 лет страдает АГ, 5 лет назад перенесла инсульт.

При осмотре: больная эмоционально лабильна, плаксива. Окружность талии 92 см. Пятнистая гиперемия кожи лица, верхней половины грудной клетки. Отеков нет. ЧД — 16 в минуту, при аускультации легких дыхание вези­кулярное, хрипов нет. Границы относительной сердечной тупости: правая — по правому краю грудины в четвертом межреберье, левая — левая срединноключичная линия в пятом межреберье, верхняя — вер­хний край III ребра. ЧСС — 84 в минуту, I и II тон над верхушкой ясные, шумов нет, акцент II тона над аортой. Пульс напряженный, ритм сердца правильный. АД 180/100 мм рт.ст. Живот при поверхност­ной пальпации мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову: 10x9x8 см. Нижний край печени мягкий, ровный, безболезненный.

Результаты обследования.

Общий анализ крови: гемоглобин — 133 г/л, лейкоциты — 4,6х10⁹/л, лейкоцитарная формула без особенностей, СОЭ — 9 мм/ч. Биохимический анализ крови: общий холестерин — 4,8 ммоль/л, глю­коза — 5,1 ммоль/л, креатинин — 98 мкмоль/л.

Анализ мочи: удельный вес — 1012, белка, глюкозы нет, лейкоци­ты — 2-4 в поле зрения, эритроцитов нет. Экскреция альбумина с мочой 250 мг/сут.

ЭКГ больной представлена на рисунке.

Вопросы:

1.. Определите степень артериальной гипертензии:

2. Какой стадии гипертонической болезни соответствуют ЭКГ-изменения у данной больной:

3. О наличии гипертрофии миокарда левого желудочка свидетельствуют изменения ЭКГ:

4. Риск сердечно-сосудистых осложнений у данной больной:

5. Лечение данной больной должно начинаться с:

Эталон ответов:

1 . Уровень АД у больной (180/100 мм рт.ст. соответствует 3-й степени АГ (уровень систолического АД 180 мм рт.ст. и более).

2. Учитывая наличие поражения органов-мишеней (гипертрофия миокарда ЛЖ по данным ЭКГ) и отсутствие ассоциированных клинических состояний (инфаркт миокарда, инсульт и т.д.), у больной определяется II стадия гипертонической болезни.

3. Количественным критерием гипертрофии миокарда левого желудочка является сумма амплитуды зубцов S в отведении V2 и R в V5 более 35 мм (признак Соколова-Лайона). Кроме того, при гипертрофии ЛЖ положение ЭОС часто бывает горизонтальным.

4. Степень риска сердечно-сосудистых осложнений у данной больной высокая и определяется: а) степенью артериальной гипертензии (3-я); б) наличием факторов риска (отягощенный семейный анамнез, абдоминальное ожирение).

5. Учитывая высокий риск сердечно-сосудистых осложнений, только немедикаментозных методов ведения больной будет недостаточно. Лечение больной должно начинаться не с монотерапии, а с комбинированной антигипертензивной терапии (например, диуретик+ингибитор АПФ). При отсутствии осложнений нет необходимости в использовании внутривенной инфузии вазодилататоров (нитропруссида натрия).

Зав.кафедрой

госпитальной терапии

и эндокринологии,

д.м.н., профессор Т.М. Черных