27.Внутриутробные инфекции.

К возбудителям внутриутробных инфекций относятся различные патогенные вирусы, микробы септической группы, грамотрицательные аэробные бактерии, неспорообразующие анаэробы, простейшие, спирохеты и многие другие. -

Пути проникновения возбудителей к плоду':

1) трансплацентарный путь;

2) восходящий (из влагалища и шейки матки) - первоначально инфицируются околоплодные воды к вну трепа?» поверхность амниона (амнионит). Из околоплодных вод инфекция к плоду может попадать через ЖКТ в результате заглатывания амниотической жидкости, через дыхательные пути (при аспирации вод), через кожные покровы.

Инфекционные эмбриоггатии возникают обычно в первые 3 месяца беременности, что соответствует периодам оргг.когенеза V. планенгяции. Вследствие отсутствия у эмбриона и плода ранних стадий развития специфических защитных реакций в ответ на проникновение возбуди гелей инфекции при внутриутробном инфицировании в ранние сроки беременности возникают нарушения закладки к дифферзнпчрОБКИ важнейших органов и систем и васкуляризации плаценты. В таких случаях наблюдается тератогенный эффект или гибель зародыша (эмбриотоксическое действие). Особенно большая роль в возникновении эмбриопатий придают вирусам, являющимися внутриклеточными паразитами и особенно хорошо размножающимся в эмбриональных тканях.

Во второй половине фетального периода (с 6 — 7 месяца) плод постепенно приобретает способность специфически реагировать на внедрение возбудителей инфекции благодаря становлению процессов клеточного и гуморального иммунитета. Это сопровождается формированием определенных тканевых реакций, характерных для того или иного вида инфекции. -

Некоторые внутриутробные инфекции:

1 .Краснуха - вирусное заболевание, возбудитель которого представляет наибольшую опасность для эмбриона с течки зренм по знкгсновекия уродств (тератогенное действие). Поражение эмбриона вирусом краснухи может закончиться его гибелью (змбриотоксичесигн :>ффект) или возникновением аномалий развития сердца, органа слуха, зрения и ЦНС. Это проявляется возникновением врождгт.о (\ пороков сердца, глухоты, катаракты, микрофтальмии. хорноретинита и микроцефалии. Инфицирование плода в более поздние сроки может сопровождаться появлением v новорожденного типичных кожных высыпаний, которые вскоре исчезают.

Принимая во внимание высокий риск возникновения эмбриопатий. в случае развития заболевания в первые 3 месяда беременности необходимо ее прерывание.

3.Цитомегаловируеная инфекция - вирусное заболевание. Инфициоование цитомегаловирусом осуществляется как через плаценту, так и из шейки матки в любую стадию беременности. Инфицирование в раннюю стадию беременности часто приводит к гибели эмбриона и самопроизвольному аборту. "Если беременность продолжает развиваться, то плод может родиться с аномалиями развития. При заражением этой инфекцией в конце беременности дети рождаются с явлениями прогрессирующей желтухи, геморрагического диатеза,.нарушениями функции печени. Для диагностики врожденной шпомегалии используют культуральный метод (выделении чистой культуры- вируса) и определение титра специфических антител к нему.

При диагностике этого заболевания в ранние сроки беременности целесообразно произвести искусственное чрерывапие беременности.

3.Вирусный гепатит - вирус гепатита проникает через плаценту во все стадии беременное! и и может вызвать различные эмбрио- и фетопатни Для инфекции, возникающей во второй половине беременности, типичны высокие показа гели ПР и мертворождений. Вследствие выраженной общей интоксикации и недостаточности функции плаценты часто возникает врожденная шпогрофия плода: значите.гьно реже наблюдается врожденный гепатит, который может закончиться циррозом печени.

Профилактика эморио- и фетопатий при вирусном гепатите определяется ранней диагностикой и эффективным лечением этой инфекции по общим правилам. Прерывание беременности при заболевании вирусным гепатитом в ранние сроки не показано.

4.Лиетериоз - организм беременной обладает повышенной чувствительностью к этой инфекции. Инфицирование плода происходит трансплацентарно посте васкуляризации плаценты (на 3 месяце внутриутробной жизни). Лисгерии. циркулирующие в лакунах межворсинчатого пространства, поражают ткани плаценты, где возникает воспалительный процесс с образованием специфических гранулем.- Отсюда паразиты проникают в артериальный кровоток плода и разносятся по органам и тканям. Сравнительно бысфо возбудители инфекции начинают выделяться с

мочой и меконием плода в амниогическуто жидкость. откуда они попадаю] в легкие и ЖКТ. усиливая внутриутробную бактериемию. Антенатальнос заражение листериозом в ранние сроки беременное™ быегро приводит к гибели плода, и беременность заканчивается самопроизвольным абортом. На более поздних стадиях внутриутробного развития инфекция проявляет себя ь виде сепсиса с возникновением специфических гранулем в органах и тканях. У новорожденных клиническая картина врожденного листериоза проявляется аспирационной пневмонией и нарушениями мозгового кровообращения. Часто поражаются органы слуха (отит). ЦНС (менин! сальные проявления) и печень. При бактериологическом исследовании возбудителя инфекции удается получить из содержимого кожных папул, мекония. мочи и цереброспинальной жидкости. Большое диагностическое значение имеет также обнаружение в крови матери и плода специфических антител.

Терапию листериоза проводят с помощью антибиотиков (ампициллина,^, Новорожденным, родившимся с симптомами пой инфекции, также показана терапия этим антибиотиком.

Э.Токеоплазмоз - у плода может возникнуть только при заражении матери во время беременности. Передача инфекции происходи! трансплацентарно. Исход внутриутробной инфекции зависит от сроков иифицирования беременной. В ранние в ранние сроки беременности ннфицирование эмбриона нередко заканчивается его гибелью. В других случаях возможны аномалии развития: анэнцефалия, анофгальмия. микроцефалия, незарашение твердою неба и другое. При заражении плода на более поздних стадиях развития плод может родиться с характерной триадой симптомов: гидроцефалия. хориоретинит и менингоэнцефалит с внутри.мозговыми петрификатами. Если заражение произошло незадолго до родов, то у плода возникают симптомы висцерального генерализованного токсоплазмоза (ГСМ. интерсгициальная пневмония, миокардит и •энцефалит).

Помимо тяжелых острых форм врожденного токсоплазмоза могут наблюдаться легкие и даже первично-латентные формы, при которых возможны обострения заболевания спустя месяцы и годы после первичного инфицирования.

Диагностика токсоплазмоза у беременных представляет значительные трудности. Заболевание выявляется путем обнаружения возбудителей в тканях и жидкостях больной и постановки серологических реакций, из которых наибольшее значение имеет метод иммунофлюо-ресценции специфических антител. Диагностика врожденного токсоплазмоза основывается на обнаружении антител в крови новорожденного, а также выявлении токсоплазм в крови и тканях ребенка.

Профилактика и лечение врожденного токсоплазмоза заключается в назначении беременной сулъфаниламидных (сульфадимезин) и антипротозойных (хлоридин) препаратов несколькими курсами (с 6 по 12 неделю, с 12 по 26 неделю и с 26 по 38 неделю беременности).

6.Сифилис - при заболевании матери сифилисом до беременности поражение плода возникает только во второй ее половине, когда бледные спирохеты начинают проникать через эпителий ворсин в вею,' пуповины. Симптомы врожденного сифилиса: специфическое поражение печени, легких. У новорожденного, помимо этих изменений, могут также отмечаться явления ринита, папулезно-пустулезная сыпь, изменения глаз, периоститы.

Лечение сифилиса во время беременности проводят согласно общим принципам и методам терапии этой инфекции.

Т.ВИЧ-инфекция - вирус иммунодефицита человека плоду передается трансплацентарно. У новорожденного ВИЧ-инфекцию можно заподозрить, если мать или половой партнер относятся к группе риска (инъекционные наркоманы, проститутка, лица, перенесшие переливание крови в период с 1979 по 1985 годы: половой партнер матери заражен ВИЧ; половой партнер матери болен гемофилией). .Антитела к ВИЧ определяют с помощью твердофазного иммуноферментного анализа. Положительный результат подтверждают имхгунохи.мическим анализом с переносом на твердую подложку. Для ранней диагностики ВИЧ-инфекции у новорожденных используют выявление ВИЧ и антигена р24. Новорожденных с положительными тестами на антитела к ВИЧ как можно скорее направляют в специализированные стационары. Лечение только поддерживающее.

8.Внутриутробная бактериальная инфекция плода может быть вызвана как патогенными (стафилококк, стрептококк и другие), так и у п (энтеробактерии. клебсиеллы. протей и другие) микроорганизмами, а также микоплазмами. Возбудители инфекции могут проникать к плоду трансплацентарно при наличии в организме матери очагов фокальной инфекции (тонзиллит, гайморит, кариозные зубы, пиелонефрит и другое) и восходящим путем, главным образом при дородовом и раннем излитии околоплодных вод. Помимо нарушения целости плодного пузыря, восходящей инфекции способствуют кольпиты, цервициты. некоторые инвазивные методы диагностики состояния плода (амниоскопия. амниоцентез и другие), многочисленные влагалищные исследования, производимые во время родов. ИЦН.

При инфицировании плодного яйца в ранние сроки беременности эмбрион обычно погибает и дело заканчивается самопроизвольным абортом. Тера гогенного действия не наблюдается. В поздние сроки беременности развитию восходящей инфекции способствуют нарушения целости плодных оболочек, однако в ряде случаев инфекция возникает и при целых плодных оболочках. Решающее значение в генерализации внутриматочной инфекции имеет микробное обсеменение околоплодных вод. которые обладают слабой антимикробной активностью, особенно в отношении кишечной палочки, клебсиеллы. золотистого стафилококка и кандид. Эта активность проявляется только слабым бактериостатическим эффектом и носит кратковременный характер.

Аспирация инфицированных вод плодом через легкие и ЖКТ приводит к его внутриутробному заражению (инфекционная фетопатия). Одновременно с инфишрованием плода возникает инфекция плодных оболочек (хориоамнионит).

Клиника внутриутробной бактериальной инфекции слагается из симптомов хориоамнионита (повышение температуры тела, озноб-тахикардия, гноевидные выделения из половых путей, лейкоцитоз и другое) и начавшейся гипоксии плода (тахикардия, брадикардия). изменений ФКГ и ЭКГ плода при мониторном контроле. Если при явлениях хориоамнионита не возникает самостоятельная родовая деятельность, то необходимо приступить к ее медикаментозному возбуждению с помощью простагландинов и окситоцина. Одновременно начинают интенсивную антибактериальную терапию (сочетание оксациллина с канамицином. ампициллин. цепорин и другие). Важнейшим принципом успешной терапии внутриутробной бактериальной инфекции является создание в крови плода и амниотической жидкости эффективных антимикробных концентраций препаратов. Поэтому дозы антибиотиков должны быть относительно высокими.

Новорожденному, родившемуся от матери с киническими проявлениями внутриутробной инфекции, назначают антибактериальную терапию первоначально теми же антибиотиками, а затем их можно заменить в зависимости ог выделенной МФЛ и ее чувствительности к антибиотикам. . 28.Многоводие и маловодие.

1.МНОГОВОДИЕ - патологическое состояние, характеризующееся избыточным накоплением околоплодных вод (более 1.5 л) в амниотической полости.

Многоводие рассматривают как заболевание амниона, при котором нарушается его секреторная и резорбционная функция. При данном осложнении беременности высока частота перинатальной смертности и пороков развития плода (анэнцефалия, пороки развития ЖКТ).

Различают:

1) острое многоводие (встречается редко после 16-24 недель беременности);

2) хроническое мнотоводие.

-Многоводие является полиэтиологическим заболеванием. Женщин с многоводней можно разделить на следующие группы:

1) страдающие сахарным диабетом:

2) с хроническими инфекционными заболеваниями:

3) с изосенсибилизацией по резус-фактору:

4) с уродствами плода:

5; с двои ней. :

Клиническое_гечение при остром многоводии довольно характерно:./болезненные ощущения в животе,'одышка.''нарушения сердечной деятельноети.йбщее недомоганиеЛасто наступает преждевременное прерывание беременности.

При хроническом миоговодии благодаря медленному накоплению вод беременная адаптируется, указанные выше симптомы, как правило, отсутствуют, но беременность донашивается редко, обычно она заканчивается преждевременными родами.

Дна] посгика:

1) быстрое увеличение магки, не соответствующее сроку беременности;

2) объем живота на уровне пупка при доношенной беременности превышает 100 см;

3) беременная матка шаровидной формы, тутоэластической консистенции:

4) пальпация частей плода затруднена, часто отмечается неправильное положение плода, сердцебиение глухое или не выслушивается:

5) при влагалищном исследовании определяется укороченная, иногда почти сглаженная шейка матки, плодный пузырь, как правило, напряжен;

6) УЗИ - среди околоплодных вод иногда определяются мелкие части плода, между спинкой плода и стенкой магкн определяется слой околоплодных вод толщиной более 1 см

При установлении диагноза многоводия показана госпитализация в ОПБ. При остом многоводии. особенно при нарастающей клинической картине, нарушении кровообращения и дыхания, показана афшиотомия. Выпускание вод следует проводить постепенно, медленно через резиновый катетер. Быстрое излигие вод опасно из-за таких осложнений, как преждевременная отслойка плаценты, выпадение мелких частей плода и пуповины, неправильное положение плода.

При хроническом многополий применяют антибактериальную терапию с учетом чуветвюельноети МФЛ к антибиотик:».¹. Широко применяют нитрофураны. препараты группы пенициллинов. сульфяниламиды. Необходимо применять средства, улучшающие маючно-плацентарное кровообращение (сигетин. трентал. витамин Е и другие).

Профилактика включает в себя следующие мероприятия:

1) выделение групп беременных с высокой степенью риска данной патологии:

2) активное выявление очагов латентной инфекции, особенно урогенитальной. и своевременное лечение:

3) уделение особого внимания детям, родившихся у женщин с многоводием. и проведение необходимого лечения. ;•

2-МАДОВ09И11- патологическое состояние, характеризующееся небольшим (менее 0.5 литров) количеством околоплодных вод.

Этиология - недостаточная секреторная активность эпителия амниона. В некоторых случаях вод так мало, что стенки матки плотно примыкают к плодному мешку, резко сгибают плод и приводят его в длительное тесное соприкосновение с амнионом. В результате возникает ряд осложнений: искривление позвоночника и конечностей, косолапость. йЙЙдение кожных покровов плода с амнионом, возможно образование амниотических перетяжек (тяжи Симонара) - прочных нитей и тяжей, приводящих иногда к ампутации конечности.

Маловодие часто сопровождает плацентарная недостаточность и является неблагоприятным прогностическим признаком.

При маловодий беременность сопровождается болью в животе, усиливающейся при шевелении плода. Часто развиваются самопроизвольные выкидыши и ПР. Во время родов схватки очень болезненные, но малопродуктивные. Нередки кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде. При сдавлении пуповины может наступить внутриутробная гибель плода. Отмечается небольшая окружность живота. При УЗИ - объем вод меньше ? объема амниотической полости, между спинкой плода и стенкой матки определяется слой околоплодных вод толщиной менее 1 см.

Наличие маловодия является дополнительным критерием необходимости досрочного прерывания беременности при достижении плодом жизнеспособности.

Лечение практически отсутствует. С целью создания "искусственных околоплодных вод" проводят 1рансабдоминальное или трансвагинальное введение в полость матки изотонического раствора натрия хлорида, минеральный состав которого. рН и осмотическое давление которого близки к таковым околоплодных вод. 29.Перекашивание беременности.

Переношенная беременность - беременность, продолжительность которой превышает продолжительность нормальной на 10-14 дней, то есть составляет 290-294 дня.

Рахтичают:

1) истинное (биологическое) перекашивание - ребенок при этом рождается с признаками перезрелости, и жизнь его находится в опасности. Обычно в этих случаях имеются изменения со стороны плаценты (пстрификаты. жировое перерождение и другое,':

2) мнимое (хронологическое) перекашивание - пролонгированная беременность - заканчивается рождением доношенного, функционально зрелого ребенка без признаков перезрелости и опасности для его жизни.

Перекашивание беременности означает несвоевременное (запоздалое) возникновение родовой деягельности. При ее развитии часто наблюдаются нарушения сократительной активности матки, что ведет к увеличению числа оперативных вмешательств, к внутриутробному страданию плода и повышению перинатальной смертности.

При пролонгированной беременности более правильно роды называть своевременными, а при истинном перекашивании -- запоздалыми родами перезрелым плодом.

Переношенная беременность - патологическое явление, обусловленное определенными причинами, зависящими от состояния организма и матери и плода.

_гу', - ^ ~" Преморбидным фонол для перекашивания беременности могут явитъсялеренесенные ранее детские инфекционные .заболевания: скарлатина. паротит, краснуха и другие, играющие значительную роль в формировании репродуктивной системы женщины, а также экстрагенитальные заболевания. •

Перекашиванию беременности способствуют инфантилизмлперенесенные аборты,-.воспалительные заболевания внутренних органов, которые .вызывают изменения в нервно-мышечном аппарате 'матки, и приводят к эндокринным нарушениям. Перекашивание беременности может быть при .^/эндокринных заболеваниях, нарушениях жирового обмена^Ьси.хических травмам/поздних гестозах. у пожилых первородящих беременных.

Главными патогенетическими моментами, ведущими к перекашиванию беременности, являются функциональные сдвиги в ЦНС. вегетативные и эндокринные нарушения. Большая роль принадлежит.щарушению выработки эстрогенов, гестатенов. ГКС. окситоцина. некоторых тканевых гормонов, ферментов, электролитов и витаминов. ^ч

^, Нарушения в фегоплацентарной системе являются одной из причин позднего возникновения родовой деятельносги и ее аномалий. Плод перезревает, его потребность в кислороде возрастает, снижается устойчивость ЦНС к кислородной недостаточности. Одновременно происходят • глубокие изменения в плаценте (дегенерация, кальцификация. диссоциация ее созревания).

При перенашивании беременности потребность в кислороде у плода повышается, а устойчивость к гипоксии снижается. Возникающие в плаценте изменения затрудняют доставку плоду необходимого количества кислорода и других нужных веществ. Создается замкнутый круг патологических процессов, характерных для переношенной беременности.

Клиническая картина переношенной беременности выражена неярко, диагностика вызывает трудности. При истинном перекашивании беременности более 41 недели часто наблюдаются отсутствие нарастания массы тела беременной или ее снижение более чем на 1 кг: уменьшение окружности живота на 5 -10 см. что обычно связано с уменьшением количества околоплодных вод; снижение тургора кожи; вторичная гипотрофия переношенного плода; маловодие и зеленое окрашивание околоплодных вод: отсутствие болезненности при положении лежа на спине или при надавливании на матку; выделение молока, а не молозива: усиление или ослабление движений плода, что указывает на гипоксию плода вследствие нарушения маточно-плацентарного кровообращения: изменение частоты, ритма и тембра сердечных тонов плода; незрелость или недостаточная зрелость шейки матки: крупные размеры плода, увеличение плотности костей черепа, узость швов и родничков.

речение ролов при переношенной беременности характеризуется многочисленными осложнениями.; преждевременным или ранним излитаем околоплодных вод^'иномалией родовой деятетьностилзатяжными родамин-гипоксией плода и родовой травмой.

Как правило, вттриутробная гипоксия плода при перенашивании проявляется с началом родовой деятельности или после преждевременного излития околоплодных вод. что связано с ухудшением маточно-плацентарного кровообращения в связи с фупкционально-морфолошческими изменениями в плаценте. Гипоксии способствует пониженная функция надпочечников плода, чувствительность к кислородной недостаточности во время родов вследствие повышенной зрелости ЦНС. пониженная способность головки плода к конфигурации, значительные размеры плода, частые нарушения сократительной деягельности матки, возбуждение или стимуляция родовой деятельности и частые оперативные вмешательства во время родов.

Диагноз переношенной беременности обычно ставят на основании анамнеза и данных, полученных при клинических, .табора ;орных и инструментальных методах исследования.

4) пальпация частей плода затруднена, часто отмечается неправильное положение плода, сердцебиение глухое или не выслушивается:

5) при влагалищном исследовании определяется укороченная, иногда почти сглаженная шейка матки, плодный пузырь, как правило, напряжен;

6) УЗИ - среди околоплодных вод иногда определяются мелкие части плода, между спинкой плода и стенкой магкн определяется слой околоплодных вод толщиной более 1 см

При установлении диагноза многоводия показана госпитализация в ОПБ. При остом многоводии. особенно при нарастающей клинической картине, нарушении кровообращения и дыхания, показана афшиотомия. Выпускание вод следует проводить постепенно, медленно через резиновый катетер. Быстрое излигие вод опасно из-за таких осложнений, как преждевременная отслойка плаценты, выпадение мелких частей плода и пуповины, неправильное положение плода.

При хроническом многополий применяют антибактериальную терапию с учетом чуветвюельноети МФЛ к антибиотик:».¹. Широко применяют нитрофураны. препараты группы пенициллинов. сульфяниламиды. Необходимо применять средства, улучшающие маючно-плацентарное кровообращение (сигетин. трентал. витамин Е и другие).

Профилактика включает в себя следующие мероприятия:

1) выделение групп беременных с высокой степенью риска данной патологии:

2) активное выявление очагов латентной инфекции, особенно урогенитальной. и своевременное лечение:

3) уделение особого внимания детям, родившихся у женщин с многоводием. и проведение необходимого лечения. ;•

2-МАДОВ09И11- патологическое состояние, характеризующееся небольшим (менее 0.5 литров) количеством околоплодных вод.

Этиология - недостаточная секреторная активность эпителия амниона. В некоторых случаях вод так мало, что стенки матки плотно примыкают к плодному мешку, резко сгибают плод и приводят его в длительное тесное соприкосновение с амнионом. В результате возникает ряд осложнений: искривление позвоночника и конечностей, косолапость. йЙЙдение кожных покровов плода с амнионом, возможно образование амниотических перетяжек (тяжи Симонара) - прочных нитей и тяжей, приводящих иногда к ампутации конечности.

Маловодие часто сопровождает плацентарная недостаточность и является неблагоприятным прогностическим признаком.

При маловодий беременность сопровождается болью в животе, усиливающейся при шевелении плода. Часто развиваются самопроизвольные выкидыши и ПР. Во время родов схватки очень болезненные, но малопродуктивные. Нередки кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде. При сдавлении пуповины может наступить внутриутробная гибель плода. Отмечается небольшая окружность живота. При УЗИ - объем вод меньше ? объема амниотической полости, между спинкой плода и стенкой матки определяется слой околоплодных вод толщиной менее 1 см.

Наличие маловодия является дополнительным критерием необходимости досрочного прерывания беременности при достижении плодом жизнеспособности.

Лечение практически отсутствует. С целью создания "искусственных околоплодных вод" проводят 1рансабдоминальное или трансвагинальное введение в полость матки изотонического раствора натрия хлорида, минеральный состав которого. рН и осмотическое давление которого близки к таковым околоплодных вод.