16.Тактика ведения беременности и родов при патологии расположения плаценты.

т.Предлежание плаценты:

1) при небольшом кровотечении и удовлетворительном состоянии больной - пролонгирование беременности в условиях стационара:

предписывают строжайший постельный режим, проводят наблюдение за состоянием. АД. ЧСС. наполнением пульса. сердцебиением плода. Контроль за ежедневным опорожнением кишечника:

из медикаментов назначают средства, снижающие тонус матки (магния сульфат, партусистен). викасол:

при полном предлежании. установленном во время беременности или в начале родов, даже при небольшом кровотечении показано кесарево сечение:

при частичном предлежании. сопровождающемся обильным кровотечением:

вскрывают плодные оболочки, убирают их с головки плода. Ранний разрыв плодных оболочек предупреждает дальнейшую отслойку плаценты, а опускающаяся головка прижимает отслоившуюся часть плаценты, что может привести к остановке кровотечения:

если после вскрытия пузыря головка сравнительно быстро не опускается в малый таз и не тампонирует кровоточащую плацентарную площадку, то методом выбора является кесарево сечение;

при газовом предлежании плода и подвижной предлежащей части предпочтительнее произвести кесарево сечение; сразу посте рождения плода подкожно вводят 2 мл окситоцина или 1 мл метилэргомегрина и выпускают мочу с помощью катетера. При отсутствии кровотечения врач имеет право ждать 30 - 40 минут до самопроизвольного рождения последа. По истечении этого срока или при кровопотере. превышающей физиологическую, приступают к ручному отделению последа с одновременной тщательной ревизией стенок матки под наркозом. При самопроизвольном рождении последа, несмотря на его целость, показано ручное обследование матки. Осмотр шейки матки с помощью зеркал после родов производят во всех случаях предлежания плаценты: 6) в раннем послеродовом периоде возможно гипотоническое кровотечение (тело матки может сократиться хорошо, а перешеек остается гипотоничным). В этом случает его останавливают.

2.Шеечная беременность:

1) при маленьком сроке беременности (до 4 недсды возможно проведение выскабливания с последующим назначением метогрексата. Через 5 -7 дней терапии метотрексатом назначают простагландины:

2) в остальных случаях проводят -экстирпацию матки:

3) следует помнить, что попытка удаления плодною яйца (пальцевое отделение, выскабливание матки) через влагалище может привести к профузному. часто смертельном) кровотечению.

17. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

Преждевременная отслойка нормально расположенной планеты (ПОНРП)преждевременное, до рождения ребенка отделение нормально расположенной плаценты от стенки матки.

Отслойка может бьт. полной или частичной.

! (.1^ ПОНРП может происходит!, в результате^текакичеекон гравмы (удар в живот, па.теш'.еу.-псикнческой (нервный стресс, испуг) травм, при оыстром изменении объема матки^излитие вод при мно! оводииХ'Ьрн короткой пуповине во время родоп. Чаше ПОНРП наблюдается при сосудистых изменениях в материнском организме, которые нарушают взаимосвязь плаценты с денидуадыюй оболочкой. В этом отношении ведущее значение имеют поздниеугестозыонефритратем грипп^острые вирусные инфекционные заболевания. Могут способствовать ПОНРГ^воспалителытые процессы в маткеЙподслизистая миома. Нередко наблюдается сочетание нескольких этиологических факторов.

Отслойка плаценты может начинаться постепенно с образования небольших гематом, которые располагаются в межворсинчатом пространстве и образуют ретроплацентарную гематому различной величины. Иногда отслойка сразу происходи! на большой площади. Если гематома не находит пути для выхода из матки, то она пропитывает (имбибирует) стенку матки.

Тяжесть состояния женщины при ПОНРП определяется как/|м>овотечением (внутренним, иногда наружным), так и нарушением системы

а. Последнее может быть связано с попаданием тромбопласшческих субстанций и активаторов фибринолнза из поврежденной матки в

гемосгаза.

сосудистое русло (вследствие высокого давления в ретроплаценгарной гематомештроявлением внугриеосудиетого свертывания в стенке матки, 2\синдромом ДВС. В результате тромбоза сосудов матки и имбибиции нар\тпается ее тонусАсшчала матки сокращается, затем может- наступить гшто-/юти атония. При выраженной имбибиции матка приобретает характерное окрашивание в'фиолстовый цвет с темными пятнами. При этом теряется способность к сокращению (матка Кувелера)ННри отслойке плаценты более чем на '/з происходит гибель плода.

Клиническая картина определяется площадью отделившейся от матки плаценты. При малой площади поражения клинически эта патология может не проявляться. При отслойке значительной части плаценты сначала появляютсодоли в области отслойки, которые затем ощущаются по всему животу. Нередко бывает^рвота^тошнота^ошлтцение слабости. При обстедовании -^бледность кожных покровов.^астый пульс,ряижение АД. неравномерные контуры матки (выбухание в области отслойкиШГовышенный тонус матки^си.мптомы вттренней гипоксии плода вплоть до его гибели, возможно кровотечение из родовых путей. При преждевременной отслойке плаценты до и после родоразрещения кровотечение может быть чрезвычайно обильным из-за нарушений коагуляционных свойств кровк. Степени тяжести ПОНРП: 1) легкая степень: •-.-.-

плацентарное кровотечение -меньше 500 м.т: • отслоение поверхности плаценты - меньше ? части;

- боль б животе - дискомфорт в нижних отделах: тонус матки - неполное расслабление.

- дистресса плода нет.

- - нарушение коагуляционно! о профиля- - удлинение вре.мен.ч свертывания, кчнофибриноггнемия; _; 2) средняя степень:

плацентарное кровотечение- 500-1000 мл:

отслоение поверхности плаценты -?- 8:

боль в животе - продолжительная болезненность:

тонус матки - непрекращающиеся сильные схватки: .-

- дистресс плода-.

возможна ранняя коагулопатия потребления: _ч 3) тяжелая степень: " 2

плацентарное кровотечение- больше 1000 м.т или срытое: • ;"-' ^; отслоение поверхности плаценты - больше ? части: боль в животе кинжальная, разрывающая:

- тонус матки- матка не расслабляется между схватками: • »•

- выраженный дистресс или гибель плода: . -

шок. олигурия. коагулопатия потребления. ,

Диагноз при небольшой отслойке может быть поставлен при осмотре ее. когда, |на поверхности выявляются плотные сгустки, иногда с удавлением. При более значительной отслойке с характерной клинической картиной диагноз установить нетрудно. Уточнить диагноз возможно при ?\УЗИ. позволяющего обнаружить ретроплацентарную гематому.

' Тактика ведения при ПОНРП зависит от клинической картины и подготовленности подовых путей. ^ I уЛ'"( При_легкой степени отслойки возможноАтролонгирование беременности с тщательным наблюдением^предоставлением поко.^щательным контролем за состоянием шюда. '

При выраженной клинической картине ПОНРП необходимо проводить мероприятия, направленные на быстрое, бережное родоразрешенне путем кесарёва~сёчения^Ссли родовые п>ти не подготовлены, то даже при наличии мертвого шюда следует произвести кесарево огчениеу^Ьтка Кувелера или плохое сокращение ее являются показанием к экстирпации ее. '

Во втором периоде родов при ПОНРП тактика заключается в,]быстром и бережном родоразрешенииАЕсли головка плода находится над входом в таз и сохранена подвижность плода, можно произвести классический поворот плода и ею извлечение.^} случае внутриутробной смерти плода головку надо перфорировать^рсли головка находится в полости таза, показано наложение акушерских щипнов, извлечение плода за газовый конец. В случае выраженного шока' даже при полном раскрытии шейки матки производят кесарево сечение, особенно если предлежащая час!ь находится высоко: то же предпринимают при мертвом плоде.

После родоразрешения через естественные родовые пути у всех рожениц производят ручное отделение плаценты с одновременной ревизией стенок матки под наркозом с целью исключения нарушения целости их в месте отслойки. Для предупреждения гипотонии матки сразу после извлечения ребенка следует применять сокращающие матку средства (питуитрин, окситонин. метилэргометрин). Одновременной с родоразрептеиием проводят интенсивную терапию, направленную на ^>ор],/л^_^д^>1О1ЛГ1а_гидеа!;и>1_111оком^ а также возможными коагуляциониыми, метаболическими, электролитными нарушениями. При оставшейся магке следует учитывать возможность возникновения кровотечений в раннем послеродовом (послеоперационном) периоде.

^/ус/Кровотечение в послеродовом периоде у родильниц, перенесших ПОНРП. обусловлено не только гипотонией матки, но и нарушением других звеньев внутриматочиого гемостаза. а также развитием ДВС-синдрома. Исходя из этого, единственно правильной тактикой при подобном состоянии является немедленная лапаротомия и зксгирпация матки. После удаления магки проводят интенсивную терапию ДВС-синдрома.

1 8.Гипотоническое кровотечение.

- кровотечение из половых пугей в послеродовом периоде, связанное с гипотонией матки.

Гипотония матки - недостаточная сократительная способность матки и несовершенный ее тонус.

Агоническое кровотечение (АК) - полная потеря способности матки к сокращению в о гвет на медикаментозную и другие стимуляции.

Группы риска по ПС и АК:

1) ' ^{^} много рожавшие женщины.

2) рубцы на мат кс;

3) длительные хронические воспалительные заболевания эндометрия:

4) тяжелые гестозы:

5) многоводно и многоплодие (ведут к перерастяжснию матки);

6) затяжные роды (более 16 - 24 часов).

При птпо- и атонии матки миометрий не сжимает поврежденные при отделении последа сосуды, что приводит к развитию крово!ечения из

Клиника:

1) возможны два варианта кровопотери при гипотонии матки:

одномоментная потеря большого количества крови, ведущая к развитию геморрагического шока: периодическая кровопотеря. ведущее в последутощем к развитию тяжелой посп еморрагической анемии;

2) при гипотонии матка дряблая, больших размеров, плохо отвечает сокращениями на различные раздражающие факторы (наружный массаж, введение сокращающих средств).

3) при атонии матки кровотечение всегда массивное и не прекращается, несмотря на применение лекарсгвенных средств.

механических, электрических и термических раздражителей. Тактика: 1.Остановка кровотечения:

выпустить катетером мочу: наружный массаж матки: ручной контроль с массажем матки на кулаке:

введение сокращающих матку средств - метилэргометрин или окситощш внутривенно капельно на растворе глюкозы: 2.Восстановление дефицита ОЦК (при кровопотере выше 900 мл):

плазмозамещающие растворы (при кровопотере до 1 л):

гемотрансфузии (необходимо использовать свежую кровь, в крайнем случае - 3-хдневной давности, так как в более "старой" крови вследствие разрушения эритроцитов появляется тромбопластин. которого в организме беременной и так много). 3.Оперативное вмешательство (при кровопотере свыше 900 мл):

экстирпация матки - при атонии матки, наличии ДВС:

при операции по поводу атонического кровотечения сначала необходимо перевязать а. 1туро§аапса:

операция Сценди (перевязка маточной артерии, всех сосудов, идущих к матке, приводящая к анемизации матки и рефлекторному ее сокращению) - при отсутствии ДВС и атонии матки, молодом возрасте, отсутствии детей. Профилактика ГК и АК:

своевременное лечение воспалительных заболеваний и инфантилизма, борьба с искусственными абортами и невынашиванием беременности, обеспечение физиологического течения репродуктивной функции женщины;

рациональное ведение беременности (тщательное соблюдение еанитарно-гигиенических и диетических принципов, профилактика развития поздних гестозов. своевременная диагностика и терапия экстрагенитальной патологии и осложнений беременности, полноценная психопрофилактическая подготовка к родам):

3) рациональное ведение родов (правильная оценка акушерской ситуации, оптимальная регуляция родовой деятельности. обезболивание родов, своевременная постановка вопроса об оперативном родоразрешении):

4) целенаправленное ведение последового периода (профилактическое введение медикаментозных сокращающих матку веществ, обеспечение по возможности физиологического течения процессов отделения и выделения последа, готовность оказать необходимую лечебную и оперативную помощь при возникновении кровотечения):

5) мероприятия, повышающие сократительную способность послеродовой матки:

должны проводиться, начиная с конца периода изгнания, захватывать последовый период и ранний послеродовый: введение внутривенно капельно раствора окситоцина и одномоментное, в момент прорезывания теменных бутров. введение внутривенно 1 мл метилэргометрина:

обязательное опорожнение мочевого пузыря после рождения ребенка:

лед на низ живота после рождения последа;

периодический наружный массаж матки; тщательный учет количества теряемой крови:

оценка общего состояния родильницы.