Глава X

ПАТОЛОГИЯ ДВИГАТЕЛЬНО-ВОЛЕВЫХ ФУНКЦИЙ

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

В результате трудовой деятельности человек приобрел спо­собность не только воспринимать окружающее, но и путем це­ленаправленных действий изменять и приспосабливать его в соот­ветствии со своими потребностями. Это деятельное стремление определяется в психологии понятием воли — сознательным и целе­направленным управлением человека своей деятельностью.

К двигательно-волевым, или произвольным, функциям относятся действия, влечения и внимание. С точки зрения клиники наруше­ния двигательно-волевых функций — это патология поведения, по­ступков и действий, а с точки зрения психологии — расстройства волевых функций. С физиологической позиции правильнее было бы говорить о нарушении произвольной деятельности, а не о рас­стройстве волевых функций. Но поскольку термин «воля» получил повсеместное признание, то мы пользуемся им, отвергая при этом, разумеется, идеалистическое представление о воле как об особом начале в человеке, привнесенном извне.

Волюнтаризм, будучи спутником политического авантюризма, приписывает человеческой воле решающее, первичное значение, ут­верждая, что все зависит от воли человека. С точки зрения марк­сизма общественное развитие определяется его объективными за­конами, а не волен личности; свобода деятельности человека, его воли возможна лишь в том случае, если она опирается на знание законов развития мира и действует не вопреки им, а в соответствии с ними. Свобода — это познанная необходимость. Поэтому здоровый человек не может снять с себя ответственность за свои поступки. Знание законов природы и общества позволяет человеку правильно действовать и влиять на ход событий. Свободное действие — это то, которое человек выбирает как единственно правильное, причинно обусловленное и необходимое в даной обстановке.

Воля, волевое действие,— это одна из сторон психики, которая, как всякая психическая деятельность, причинно обусловлена, под­чинена законам существующего вне нас мира. Волевое действие — это действие, направленное на реализацию сознательно поставлен­ной цели, целенаправленная психическая активность. Чем сильнее мотив к действию, чем правильнее выбрана цель, тем вероятнее, что она будет достигнута. Ученик, поставивший перед собою цель усвоить малоинтересный или трудный для его понимания материал, достигнет этой цели, если мотив, т. е. желание не потерять доверия товарищей, родителей и педагогов, является достаточно сильным или если сама цель усвоения представляет для него большую зна­чимость. Таким образом, слабость воли прежде всего проявляется при недостаточно стойких нравственных установках, слабом созна­нии долга, низкой требовательности человека к самому себе и к окружающему.

Все двигательные акты можно разделить на волевые, автома­тизированные и инстинктивные. Волевой акт, характеризуясь целе­направленностью, может быть простым и сложным. В сложном волевом акте различают следующие звенья: побуждение к деятель­ности, выражающееся в стремлении, желании (инициативность, безынициативность); борьба мотивов, выбор действия и принятие решения (решительность, нерешительность); способ осуществления и исполнения, приводящий к достижению цели (настойчивость, не- настойчивость). Повторение сложного волевого акта ведет к тому, что он становится автоматизированным. Инстинктивный акт, буду­чи унаследованным, основан на безусловном рефлексе.

Влечения — это филогенетически старые, унаследованные, слож­ные безусловно-рефлекторные (инстинктивные) жизненно важные реакции, направленные на сохранение рода, вида. Они свойственны животному и человеку.

Влечения человека, в отличие от животных, подчинены социаль­но-трудовой деятельности. Обучение и воспитание способствуют торможению влечений, при недостаточности, ущербности их влече­ния растормаживаются.

Вниманием называется способность сосредоточиться на внешнем или внутреннем раздражителе, избирательное отношение к объек­там психической деятельности. Благодаря вниманию интеллекту­альная деятельность организуется в определенном направлении, происходит оптимальное восприятие одних раздражителей и игно­рирование других. На головной мозг человека действует огромное количество раздражителей, воспринимаются же не все из них. Фи­зиологической основой внимания является концентрация возбужде­ния в определенных участках коры большого мозга с последующим развитием оптимального возбуждения при значительном торможе­нии в остальных участках коры. Процесс этот совершается по зако­ну отрицательной индукции, согласно которому возбуждение в од­них участках коры вызывает торможение в других. «Разве это не обычная вещь,— пишет И. П. Павлов,— что мы, занятые главным образом одним делом, одной мыслыо, можем одновременно испол­нять другое дело, очень привычное для нас, то есть работать теми частями полушарий, которые находятся в известной степени тор­можения по механизму внешнего торможения, так как пункт полу­шария, связанный с нашим главным делом, конечно, является тогда сильно возбужденным» ¹.

Различают пассивное (непроизвольное отвлечение) и активное (произвольно регулирующее) внимание. Первое является филоге­нетически старой функцией, автоматическим актом, ориентировоч­ным рефлексом. Второе — произвольный, сознательный, преднаме­ренный акт. Например, услышав стук, мы поворачиваем голову в его сторону — пассивное внимание. Повернувшись в сторону стука, мы преднамеренно анализируем его причину— активное внимание.

Длительность и стойкость очага оптимального возбуждения ме­няется в зависимости от интереса, эмоций, утомления и других при­чин. При недостаточной сосредоточенности новый раздражитель может отвлечь внимание. Задача учителя — развивать активное внимание, т. с. поддерживать очаг возбуждения в коре большого мозга, несмотря на посторонние раздражители. Уже на втором го­ду жизни у ребенка появляются элементы активного внимания, а к шести годам — произвольное регулирование внимания.

ФОРМАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА

И ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ ПРОДУКЦИЯ

Нарушение двигательных функций может проявляться в их по­вышении, понижении и извращении. Для детей дошкольного и млад­шего школьного возраста характерна относительная слабость кон­троля коры большого мозга за деятельностью подкорки. Расторма- живание двигательного анализатора, чаще наблюдаемое у детей, чем у взрослых, обусловливает двигательную расторможенность, появление бесцельных действий, насильственных и немотивирован­ных движений, речевой продукции и суетливость. У детей, страдаю­щих гриппозным или ревматическим энцефалитом, органическими поражениями мозга вследствие черепно-мозговой травмы или инто­ксикации, шизофренией и другими заболеваниями, возбуждение с усиленной и разорванной речевой продукцией, агрессивными дей­ствиями или, наоборот, с общей и частичной заторможенностью, вплоть до полной неподвижности, наблюдаются с различной вари­абельностью в разном возрасте.

Гипербулия — состояние патологического повышения активнос­ти, характеризующееся стремлением к деятельности, двигательным беспокойством и чрезмерной речевой продукцией. В одном случае отмечается бесконечное количество желаний, повышенное стремле­ние как-нибудь действовать. Нередко эти действия имеют опреде­ленную устремленность, причем больной не жалуется на усталость. Во втором случае в стремлении к деятельности отсутствует целевая установка: проделывается бесконечное количество совершенно бес­цельных движений (суетливость, бегание по комнате, крик, пение и др.). Разумеется, термин «стремление к деятельности» надо по­нимать условно, ибо всякое психическое расстройство всегда харак­теризуется ослаблением или извращением высших форм психичес­кой деятельности. При маниакальном или кататоническом возбу­ждении гипербулия необычайно выражена, но нельзя, однако, считать, что при этом имеет место повышение волевой деятельности. И. П. Павлов определяет упомянутые проявления двигательного возбуждения как «буйство подкорки».

Абулия — состояние патологического понижения, ослабления волевой активности, вплоть до полной утраты деятельности, безво­лия. Больные при этом бездеятельны, у них нет побуждений к действию. При импульсе со стороны, внешнем побуждении, прика­зании они, заражаясь чужой волей, совершают действия, но как только этот внешний импульс устранен, деятельность прекращается. От этого состояния нужно отличать внушаемость, наблюдаемую у здоровых детей, а также у лиц, страдающих неврозами, снижением интеллекта и переутомлением.

Ступор — состояние полной обездвиженности с повышением мы­шечного тонуса, проявляющееся полным или частичным оцепене­нием, отсутствием реакций на раздражители и мутизмом. Больной в состоянии ступора не реагирует не только на незначительные раздражители среды, но и на раздражители, угрожающие жизни. Чрезмерное воздействие психической травмы обусловливает более частое, по сравнению со взрослыми, развитие у детей психогенного ступора с мутизмом. Но у детей торможение, как правило, имеет парциальный характер, распространяясь в большей степени на ре­чедвигательную область коры большого мозга, наиболее поздно возникшую в процессе онтогенеза VI наиболее уязвимую. В этом случае общая двигательная заторможенность менее выражена или вовсе отсутствует, а мутизм является ведущим признаком. Вообще у детей под влиянием различных отрицательных эмоциональных факторов угнетение двигательных функций проявляется быстрее, чем у взрослых.

Автоматическая подчиняемость — состояние, когда больной по приказанию автоматически выполняет любые действия, даже край­не неприятные для него. Телу больного или отдельным его частям можно придать любое положение, в котором он застывает. Это со­стояние носит название каталепсии, или восковой гибкости.

Негативизм — немотивированное противодействие, сопротивле­ние всякому воздействию со стороны, отказ от выполнения дейст­вий. Различают активный и пассивный негативизм. Пассивный ха­рактеризуется сопротивлением любому изменению положения тела и конечностей. Противодействие любым инструкциям или выпол­нение действий, противоположных требуемым, называют активным негативизмом. Понятие «негативизм» относится к патологическому противодействию, поэтому упрямство детей, имеющее свои причи­ны, называют негативизмом ошибочно.

К патологии двигательно-волевых функций относятся также амбитендентность — одновременное возникновение двух противопо­ложных стремлений; манерность — извращение простых действий в виде их вычурности, преувеличенной развязности; парами- мия — несоответствие мимики больного его эмоциям; парапрак- сия — извращение действий, при котором составляющие их дви­жения правильны, но результат их не соответствует цели, в силу этого действия носят подчас карикатурный характер; эхолалия — непроизвольное повторение слов, услышанных от окружающих; эхопраксия — непроизвольное повторение тех движений, которые совершают окружающие; вербигерация — беспорядочное повторе­ние одних и тех же бессмысленных слов или коротких фраз.

Жизненные потребности человека переживаются как стремле­ние, как определенное влечение. У здорового человека влечения в определенной мере интеллектуализированы, подчинены социальным нормам поведения. Только при исключительных, усложненных ус­ловиях среды (длительное голодание, катастрофическая жизненная ситуация) они могут приобретать императивный, насильственный характер, проявляясь в виде разнообразных извращений волевой деятельности, характеризующихся как нарушением инстинктов, так и желаний.

Расстройства инстинктов и влечений могут проявляться их не­нормальным усилением, уменьшением, исчезновением или качест­венным извращением.

Расстройства влечения к пище наблюдаются в виде прожорли­вости, чрезвычайной жадности и ненасыщаемости при глубоких степенях олигофрении, некоторых остаточных явлениях после пе­ренесенного энцефалита. Такое явление называется полифагией.

Понижение влечения к пище, отказ от нее отмечаются при деп­рессии, шизофрении. Может наблюдаться расстройство психики в виде копрофагии — поедания испражнений или других несъедоб­ных веществ.

Расстройство пищевого влечения может наблюдаться и у пси­хически здоровых детей, особенно в раннем возрасте, когда они, например, едят глину, мел, что ио-видимому, связано с недостат­ком в организме минеральных солей. Иногда отказ от пищи либо избирательное отношение к ней наблюдается у подростков.

В психиатрической практике большое значение имеет глубокое извращение инстинкта самосохранения. При его понижении отме­чается игнорирование опасности, появляются мысли о самоубийст­ве и попытки осуществления его; возможны самоистязания, напри­мер, у лиц, перенесших энцефалит, страдающих депрессией, шизо­френией и некоторыми другими психическими заболеваниями. Повышение инстинкта самосохранения проявляется чрезмерной трусливостью и преиувеличением опасности.

Нарушения полового влечения наблюдаются в виде его усиле­ния, ослабления или извращения. Повышение полового влечения характерно для олигофрении, некоторых форм психопатий, иногда для эпилепсии. I

К извращению произвольных действий относятся так называе­мые импульсивные патологические влечения, остро возникающие и овладевающие рассудком человека. Они встречаются редко, наб­людаются в основном у некоторых психопатов и лиц, перенесших в детстве заболевания головного мозга, а также у больных с ост­рым психотическим процессом. К этим патологическим влечениям относятся пиромания — влечение к поджогу, клептомания — вле­чение к воровству, дромомания — влечение к бродяжничеству И др.

К расстройствам внимания относятся отвлекаемость, истощае- мость и застреваемость. С расстройством внимания у детей прихо­дится встречаться как в случаях их неправильного воспитания, так и дисгармонического развития у них эмоционально-нолевой сферы (патологическое развитие, психопатия, невроз). В ряде случаев на­рушение внимания у ребенка является единственной жалобой роди­телей и педагогов, и только при исследовании специалисты неред­ко обнаруживают у него заболевание центральной нервной сис­темы.

Слабость активного внимания — неспособность к длительному напряжению в направлении одного объекта и трудность сосредо­точения, обусловлена слабостью тонуса коры большого мозга, сни­жением функции второй сигнальной системы. Человек не может сосредоточиться на той задаче и той цели, которую он перед собой ставит.

Преобладание пассивного внимания — состояние, при котором человек находится во власти множественных внешних раздражите­лей, например, эйфория, маниакальный синдром. При этом внима­ние чрезмерно подвижно, внезапно переключается с одного объек­та раздражения на другой, третий, что практически исключает возможность продуктивной деятельности.

Заторможенность внимания характеризуется нарушением ме­ханизма переключения с одного объекта психической деятельности на другой, что объясняется инертностью основных корковых про­цессов. Такие состояния наблюдаются и у здоровых людей при чрез­мерных отрицательных аффектах, а также у больных в состоянии депрессии, у эпилептиков в связи с вязкостью их мышления, склон­ностью к детализации, у дебилов в случае затруднения образова­ния связей настоящего с прежним опытом в силу общего оскудне- ния, а также у лиц, страдающих шизофренией.

Истощаемость внимания наблюдается при черепно-мозговых травмах в позднем и отдаленном периоде органических психических заболеваний, хроническом течении энцефалита, а также при де- бильности и неврастении.

ПАТОГЕНЕЗ РАССТРОЙСТВ

ДВИГАТЕЛЬНО-ВОЛЕВЫХ ФУНКЦИЙ

Разнообразные формы ступора обусловлены процессом тормо­жения различной интенсивности. Если это торможение с коры большого мозга распространяется на подкорку и основание мозга, то наступает ступор, при котором всякая двигательная продукция отсутствует. Это торможение является охранительным, так как оно ограничивает или вовсе исключает (охраняет) работу различных клеток мозга.

Интенсивностью и экстенсивностью торможения определяются различные застывшие позы больного. При торможении в коре боль­шого мозга без угнетения мозговых структур, лежащих ниже, отме­чается автоматическая подчиняемость (восковая гибкость).

В основе патогенеза кататонического состояния, по И. П. Пав­лову, лежит разлитое торможение в коре большого мозга, распро­страняющееся на подкорковые центры, а различные фазы этого торможения обусловливают такие расстройства, как негативизм, изменение мышечного тонуса и усиление подкорковых реакций. По-видимому, переход коры большого мозга в ультрапарадоксаль- ную фазу также приводит к появлению негативизма, а развитие в речедвигателыкж зоне коры большого мозга парадоксальной фазы обусловливает мутизм. Разлитое торможение в коре, приводя­щее к растормаживанию подкорки, является причиной возникно­вения эхолалии и эхопраксии. Возникновение очага патологичес­кого застойного возбуждения в коре большого мозга на фоне тор­можения в области коркового отдела двигательного анализатора ведет к стереотопии.

Вероятно, различные импульсивные действия связаны с ослаб­лением процесса торможения, хотя их патофизиологическая сущ­ность еще полностью не выяснена. Влечения, безусловно, являются функцией подкорки, а их расстройства связаны как со сниже­нием тонуса коры большого мозга, так и с возбуждением соответст­вующих подкорковых центров, которые не контролируются и не сдерживаются корой.