ГлаваXvii психические расстройства при травме головного мозга

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

Психические расстройства, обусловленные травматическим по­вреждением головного мозга, занимают важное место среди психи­ческих заболеваний у детей.

Все травматические повреждения головного мозга принято де­лить на три группы: внутриутробные, родовые и послеродовые. По локализации различают травмы центральной и периферической нервной системы, т. е. головного и спинного мозга. Для психопато­логии наиболее важное значение имеют травмы головного мозга.

По характеру травматического воздействия на головной мозг выделяют открытые и закрытые травмы черепа. Первые характе­ризуются нарушением целостности костей черепа, которые, в свою очередь, подразделяются на проникающие травмы с повреждением мозговых оболочек и вещества мозга и непроникающие. При за­крытой травме кости черепа не повреждены. Встречается она зна­чительно чаще, чем открытая. Поэтому ниже мы рассматриваем психические нарушения при закрытой травме головного мозга у де­тей и подростков.

Травматизация головного мозга может произойти как внутри­утробно, так и в процессе родов. В дальнейшем у детей могут воз­никать бытовые, игровые, уличные, транспортные и другие ее виды.

Наблюдения показывают, что травмы головы у детей чаще встречаются в пятилетием возрасте, потом их кривая падает, поды­маясь снова к десятилетнему возрасту.

Внутриутробная травма, связанная с различными ушибами бере­менной при падении, подъеме тяжестей, прыжках и другими факто­рами, приводит к нарушению внутриутробного развития плода.

Родовая травма (длительные, стремительные роды, акушерско- хирургическое вмешательство) может привести к возникновению внутричерепного кровоизлияния. Установлено, что кровоизлияния могут происходить и в результате асфиксии, наблюдающейся при патологических родах, и при нарушении плацентарного кровооб­ращения матери. Нередко последствием родовой травмы является болезнь Литтла, проявляющаяся парезом черепных нервов, спасти­ческим тетрапарезом, различными подкорковыми симптомами и незначительным снижением интеллекта.

Закрытая травма мозга дифференцируется на сотрясение (ком- моция) и ушиб (контузия). При сотрясении поражается преиму­щественно мозговой ствол (продолговатый мозг, мост, иногда средний мозг). При ушибе страдают в основном полушария большо­го мозга. Наличие этих двух видов травм обосновано не только клиническими, но и анатомическими данными. Может наблюдать­ся сочетание сотрясения и ушиба мозга.

При сотрясении грубо нарушается функция мозга, но в то же время выраженных анатомических изменений не наблюдается. Че­ловек при этом мгновенно теряет сознание и падает: лицо его рез­ко бледнеет, взгляд неподвижен, зрачки расширены, не реагируют на свет, дыхание поверхностное, пульс редкий, сухожильные реф­лексы не вызываются. Иногда наблюдаются рвота и судороги. В тяжелых случаях может наступить смерть в результате пораже­ния продолговатого мозга. При сотрясении легкой степени сознание через несколько минут возвращается, иногда сразу же после трав­мы появляются психомоторное возбуждение и ретроградная амне­зия. Первые дни наблюдаются головная боль, усиливающаяся при резких движениях, головокружение, шум и звон в ушах, тошно­та, лабильность пульса и др. В основе этих явлений лежит нару­шение мозгового кровообращения и функции вестибулярного ап­парата.

В течение длительного периода после травмы могут наблюдаться головная боль, головокружение, повышенная эмоциональная воз­будимость, гипомнезия. В позднем периоде травмы иногда на пер­вый план выступают острые психические расстройства с двигатель­ным возбуждением, спутанностью сознания и последующей амне­зией, которые в дальнейшем приводят к существенным изменениям ядра личности.

Контузия легкой степени клинически проявляется лишь состоя­нием оглушенности, порой нарушение сознания полностью отсут­ствует. В целом же очаговые и общемозговые симптомы при конту­зии выражены более резко, чем при сотрясении. Они зависят прежде всего от локализации поражения и обусловлены возникаю' щим при этом разрушением мозгового вещества в результате про­питывания его излившейся кровью, а также ушибом ткани мозга вследствие контрудара. Более тяжелое течение контузии по сравне­нию с сотрясением мозга вызвано тем, что при контузии помимо мозгового ствола страдают и полушария большого мозга. От ин­тенсивности и локализации повреждения зависит симптоматика психических расстройств.

ПАТОГЕНЕЗ ЗАКРЫТОЙ ТРАВМЫ ЧЕРЕПА

В клинической картине закрытой травмы черепа можно выде­лить три стадии патофизиологических изменений мозга, подвергше­гося травмированию. Для каждой стадии характерны особые как психопатологические, так и неврологические и соматические про­явления.

Первая, острая, стадия возникает непосредственно после трав­мы мозга. При этом в клочках коры большого мозга развивается разлитое охранительное торможение, распространенность и про­должительность которого прямо пропорциональны степени тяжести травмы. Объективно это выражается потерей сознания, нарушени­ем деятельности сердца и дыхания. Постепенно отдельные области коры большого мозга, клетки которых не пострадали, а также под­корковые образования освобождаются от торможения. Сознание восстанавливается, общемозговые симптомы исчезают и появляются признаки очагового поражения головного мозга. Так как слух и речь, особенно в раннем оптогенезе, тесно взаимосвязаны, то в первой стадии закрытой травмы мозга глухота сочетается с немо­той.

В том случае, когда охранительное торможение в коре большо­го мозга длительно не ослабевает, а в подкорке исчезает, разви­вается клиническая картина травматического психоза с делирием или без него. Вне делириозного состояния психические расстрой­ства проявляются усилением моторики, эйфорией, снижением кри­тичности и нелепым поведением типа пуэрилизма. Может также наблюдаться двигательная заторможенность с апатией, вялостью, доходящей до ступора.

В более тяжелых случаях возникают амнезия, очаговые рас­стройства в виде афазии и пареза. У детей делириозное состояние при травматическом психозе наблюдается реже, чем при инфекци­онном. Однако у них чаще наблюдается состояние оглушения и растерянности, недостаточного осмысления окружающего, рас­стройство анализа и синтеза явлений внешней среды: дети жалуются, что окружающие их предметы изменились. В острой стадии закры­той травмы мозга могут наблюдаться различные по тяжести пси­хические расстройства, при наиболее тяжелых ситуациях в первые же дни после травмы наступает смерть. В большинстве же случаев после окончания острой стадии, продолжительность которой в среднем от 3 до 7 недель, начинается постепенное восстановление функций, уменьшение острых явлений.

Вторая, поздняя, стадия патофизиологических изменений разви­вается спустя 3—7 недель после травмы. Характеризуется она, главным образом, ослаблением активного торможения, инертностью и слабостью процессов возбуждения. Клинически это проявляется различными астеническими и энцефалопатическими состояниями, преобладанием функции подкорки, резким понижением работоспо­собности, эмоциональной неустойчивостью в виде повышенной эффективности и лабильности эмоций. По малейшему поводу боль­ной плачет, причем слезы исчезают так же быстро, как и появля­ются. Наблюдаются выраженные вегетативные нарушения: тахи­кардия при малейшем волнении, красный дермографизм, гипере­мия кожи лица, шеи, груди, повышенная потливость и др. К невро­логическим симптомам относятся дрожание век, языка, пальцев вытянутых рук, повышение сухожильных рефлексов. Неблагопри­ятные биологические микросоциальные факторы среды усиливают эту симптоматику, вплоть до судорог определенных групп мышп, трансформирующихся в эпилептиформные припадки или психиче­ские эквиваленты.

Третья, отдаленная, стадия патофизиологических изменений, обусловленных закрытой травмой черепа, наблюдается спустя 2— 3 года после травмы. Педагогам-дефектологам и медицинскому персоналу вспомогательной школы особенно важно знать психопа­тологическую симптоматику, характерную именно для этой отда­ленной стадии, именуемой периодом остаточных явлений. Он зна­менуется формированием стойких очаговых или общемозговых нарушений, тяжесть которых может быть весьма различной, и опре­деляется степенью травмирования и лечебно-педагогическими ме­роприятиями в первой, острой, стадии. При этом действуют две противоположные тенденции: с одной стороны, пластичность расту­щего организма способствует компенсации нарушенных функций, а с другой — более молодые в онтогенетическом отношении струк­туры нервной системы подвергаются процессам рубцевания, анато- мически-деструктиипым изменениям.

ХРОНИЧЕСКИЕ ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА

КАК ПОСЛЕДСТВИЯ ТРАВМ МОЗГА

Последствиями травм мозга могут быть как незначительные органические изменения в виде церебрастении, так и грубые орга­нические нарушения, вплоть до травматического слабоумия. Сте­пень тяжести стойких психических расстройств в значительной мере определяется локализацией травмы, ее характером, эффективнос­тью лечебных мероприятий, проведенных в момент травмы, в острой и поздней стадиях, а также условиями среды, в которой проживал больной в промежуток времени между травмой и развитием отда­ленных последствий. В значительной мере утяжеляют отдаленные последствия травм даже незначительные повторные травмы черепа, инфекции, интоксикации и другие неблагоприятные воздействия окружающей среды. У большинства детей и подростков, перенесших черепно-мозговую травму, нарушенные функции компенсируются. Дефектологу приходится встречаться со следующими разновид­ностями необратимых резидуальных психических расстройств.

Травматическая церебрастения наблюдается у детей и подрост­ков, перенесших преимущественно сотрясение мозга, и клинически напоминает неврастению либо астеишо. В клинической картине травматической церебрастеппи выражены эмоциональные расстрой­ства. Долгое время, иногда в течение многих лет, эти больные жа­луются па головную боль и головокружение, возникающие спон­танно или при определенных условиях — школьных занятиях, шу­ме, повороте головы. У таких больных отмечаются раздражитель­ность, неустойчивость настроения, склонность к внезапным аффек­тивным вспышкам; для них характерны ослабление памяти, замед­ленный тип мышления, снижение внимания. Возможны изменения характера с более выраженными, чем у взрослых, антисоциальными и истерическими реакциями.

Дети с подобным психическим расстройством отличаются непо­слушанием в школе и дома, агрессивны, склонны к побегам и бро­дяжничеству. Некоторые из них преувеличивают свое болезненное состояние, демонстрируют неестественное заикание, дрожание, со­провождая это плачем, криком, угрозами. Такое патологическое состояние приводит к отрыву ребенка от школьной жизни, обуслов­ливает своеобразное интеллектуальное и социальное снижение, которое не следует отождествлять с истинным слабоумием, несмот­ря на некоторую ущербность интеллекта. Обучение подобных детей представляет известные трудности, осложняет работу педагога и воспитателя.

Дети (подростки), страдающие травматической церебрастенией, особенно в начале обучения в школе, чаще других становятся вто­рогодниками, проявляют ипохондрические идеи с тенденциозным истолкованием окружающего: они утверждают, что к ним плохо относятся, против них производят враждебные действия и поэтому они отказываются посещать школу. Благодаря внимательному от­ношению родителей и педагогов, своевременному лечению, правиль­ному режиму, социальной направленности развития интересов наступает улучшение, больной начинает более критично относиться к окружающему.

Прогноз при подобных психических расстройствах зависит от тяжести травмы и дальнейших условий жизни ребенка после нее. Поскольку указанная патология определяется не столько интеллек­туальным дефектом типа слабоумия, сколько ущербностью эмоци­онально-волевой сферы, то соответствующие лечебно-педагогичес­кие мероприятия несомненно способствуют значительной компен­сации дефекта.

Травматическая энцефалопатия возникает преимущественно вследствие контузии мозга и характеризуется более выраженными неврологическими и психопатологическими симптомами органиче­ского поражения мозга. В этих случаях выражена очаговая (парез черепных нервов, афазия, алексия, аграфия, апраксия) и обгцемоз- говая (необратимые нарушения памяти, мышления, аффективная неустойчивость и др.) неврологическая симптоматика. Прогноз у больных с травматической энцефалопатией более неблагоприятный, чем у больных с травматической церебрастенией, из-за атрофии отдельных участков ткани мозга, рубцовых перерождений, внутрен­ней водянки и других органических изменений. Наблюдаются и вестибулярные расстройства, но они менее выражены, чем при травматической церебрастении.

В одних случаях травматической энцефалопатии в связи с рез­ким ослаблением регулирующего влияния коры большого мозга на подкорковые образования на первый план выступают аффективные расстройства, преобладание примитивных влечений и инстинктов. Больным с этим вариантом травматической энцефалопатии свой­ственны импульсивные действия, вспышки гнева, склонность к конфликтам с окружающими, ссорам, дракам. Критическое отно­шение к своему поведению у них снижено, они расторможены и су­етливы, настойчивы в достижении своих эгоистических желаний, игнорируют общественные нормы поведения, плохо уживаются в коллективе, проявляют грубость, жестокость, наклонность к бро­дяжничеству. Подобная гипердинамичность с нарушением интел­лектуальной деятельности (без выраженного слабоумия), проявля­ясь то раздражительностью со вспышками гнева, то эйфорией, клоунадой и дурашливым поведением, влечет за собой неуспевае­мость в школе, неспособность к усвоению учебного материала, утрату интереса к учебным занятиям. Гипомпезия, ущербность мы­слительных операций, патологический аспект характерологических особенностей, склонность к развитию, при усложнении жизненной ситуации, реактивных психозов, псевдодеменции, ступора и других патологических феноменов приводят к резкому снижению работо­способности таких детей. Семья и школа должны учитывать, что коррекция подобных посттравматических психических расстройств представляет большие трудности. Дети с указанными проявлениями нуждаются в систематическом лечении и обучении специальными методами.

При другом варианте травматической энцефалопатии на первый план в клинической картине выступает неврологическая симптома­тика в сочетании с апатией, вялостью, медлительностью, резким снижением активности и двигательной заторможенностью. В этом случае преобладают признаки поражения коры большого мозга и стойкие психические расстройства в виде снижения памяти, резкой истощаемости, утраты прежних знаний и навыков, трудности сосре­доточения, значительного снижения или утраты работоспособности. Таким образом, этот апатико-адинамический вариант энцефалопа­тии характеризуется значительным снижением интеллектуального уровня.

Травматическая эпилепсия, возникающая в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы, характеризуется полиморфностью пато­логических проявлений — судорожными припадками с подкорковым компонентом, вегетативными расстройствами, психическими экви­валентами в виде дисфории, сумеречного состояния сознания. Наблюдаются и истерические припадки с выразительными движе­ниями. Судорожные припадки обусловлены рубцеванием ткани мозга в области моторной и премоторной зон лобной доли полуша­рия. Возможны судорожные припадки типа джексоновских с сохра­нением сознания. Судороги сперва охватывают ограниченную груп­пу мышц, а затем приобретают генерализованный характер и со­четаются с потерей сознания (так же, как при истинной эпилепсии).

В отличие от истинной, при травматической эпилепсии припад­ки возникают, во-первых, под воздействием внешних патогенных факторов, во-вторых, не сопровождаются быстрым нарастанием изменений личности по эпилептическому типу. Длительность забо­левания, частота судорожных припадков, психические эквивален­ты, которые наблюдаются и при травматической эпилепсии, обу­словливают снижение интеллекта, преобладание тоскливости и злобности. Но все же в большинстве случаев травматическая эпи­лепсия не влечет за собой таких выраженных изменений психики, которые характерны для истинной эпилепсии, являющейся само­стоятельным заболеванием. Органический характер поражения мозга при травматической эпилепсии дает основание для примене­ния патогенетического лечения, под влиянием которого судорож­ные припадки у многих больных исчезают.

Травматический паркинсонизм является преимущественно след­ствием травматического поражения основания мозга (мозгового ствола). На фоне вестибулярных и вегетативных расстройств, осо­бенно в раннем детском возрасте, развиваются расстройства, сход­ные с паркинсонизмом, обусловленным энцефалитом, При этом расстройства сна и назойливость выражены не так ярко, как при эпидемическом энцефалите. Со стороны психики, наряду с амимией и скованностью, наблюдаются вялость, апатия, отсутствие иници­ативы, безразличие к окружающему. Неблагоприятные условия окружающей среды способствуют развитию психопатоподобного состояния, ведущими признаками которого являются ограничен­ность интересов и гневливость.

Травматическое слабоумие представляет собой наиболее тяже­лую форму отдаленных последствий черепно-мозговой травмы, пре­имущественно контузии, особенно при одновременном поражении лобных и теменных долей полушарий большого мозга. Иногда та­кого же рода слабоумие является следствием сильного сотрясения мозга без повреждения вещества мозга. В клинической картине этого слабоумия обнаруживаются значительные изменения лич­ности и стойкие снижения интеллекта в виде различных вариантов олигофрении. Независимо от возраста ребенка отмечаются труд­ность образования новых временных связей, невозможность вос­произведения прошлого опыта, что, собственно, и определяет кар­тину слабоумия.

Характерно резкое ослабление памяти, особенно способности запоминать текущие события, слабость суждений, снижение сооб­разительности. У больных отсутствуют целенаправленные интере­

сы, снижена критичность, нередко наблюдаются амнестическая афазия и другие формы расстройств речи, письма, счета и др. По мере углубления патологического процесса нарушается осмысле­ние, иногда отмечаются спутанность сознания и галлюцинаторные переживания.

Поздний травматический психоз может возникать через много лет после черепно-мозговой травмы, проявляясь чаще всего в виде эпизодического расстройства сознания по типу делириозного со­стояния. Возможно появление истерической реакции, кратковре­менных деспрессивного, маниакального и гебефренического синд­ромов. Однако у детей они наблюдаются сравнительно редко. Эти острые, эпизодические психические расстройства развиваются в тех случаях, когда больной с остаточными явлениями травмы моз­га подвергается воздействию неблагоприятных микросоциальных или биологических факторов (чрезмерная психическая травма, усложненная жизненная ситуация, острая инфекция).

Психические расстройства могут возникать при поражении ор­ганизма человека (в том числе головного мозга) молнией, электри­ческим током, длительном или интенсивном воздействии солнечно­го и теплового (инфракрасного) излучения.

Прохождение через тело сильного электрического тока вызыва­ет оглушенность или потерю сознания, сопровождающуюся воз­буждением и аффектами страха с последующей амнезией. Иногда в результате травмы электрическим током наблюдаются резиду­альные явления в виде церебрастении, эпилептиформных припад­ков, гипомнезии и головокружения.

Солнечный удар вызывается длительным или интенсивным воз­действием на организм прямых солнечных лучей, тепловой — нару­шением терморегуляции организма в результате длительного воз­действия высокой температуры воздуха или теплового излучения. Предвестниками солнечного и теплового ударов являются голово­кружение, шум в ушах, рвота, шаткая походка. Затем наступает делириознос или коматозное состояние, температура тела повыша­ется до 40 °С и более. Прогноз довольно серьезный, в тяжелых случаях возможен летальный исход. Стойкие последствия: длитель­но наблюдающееся состояние церебрастении, иногда афазия.

Лечение заключается в искусственном дыхании, применении тонизирующих средств (камфары, кофеина, эфира), введении изо­тонического раствора натрия хлорида, кровопускании; при солнеч­ном или тепловом ударе, кроме того, необходимо охлаждение (об­ливание холодной водой, холодный компресс и др.).

ЛЕЧЕБНО-ПЕДАГОГИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ

Прогноз закрытой травмы черепа зависит прежде всего от ее тяжести, характера биологической «почвы», которая травмируется, возраста пострадавшего, объема и характера лечебно-педагогичес­ких мероприятий в острой и поздней стадиях, а также от воздей­ствующих на организм дополнительных болезнетворных факторов.

Неблагоприятные последствия наблюдаются в тех случаях, когда травмируется уже несколько неполноценный в результате остаточ­ных явлений перенесенных заболеваний или онтогенетически еще полностью несформировавшийся мозг. В этом случае травма за­держивает развитие ребенка и приводит к выраженным интеллек­туальным расстройствам. При травме у ребенка старшего возраста последствия ее более благоприятные. Активность лечебного вмеша­тельства, устранение дополнительных вредных факторов также имеют прогностическое значение.

Лечение больных с травмой головного мозга в острой стадии прежде всего состоит в соблюдении полного покоя и строгого по­стельного режима, длительность которого зависит от тяжести по­вреждения: при легкой травме, отсутствии потери сознания, рвоты и тошноты — до 15 дней, при тяжелой — до 2 месяцев. Если больной находится в бессознательном состоянии, он должен лежать на бо­ку. Для усиления функции органов дыхания и кровообращения применяют стимулирующие лекарственные средства — камфору, кофеин, лобелии и др. В этом периоде целесообразно назначать снотворные, общеукрепляющие и тонизирующие препараты.

Больным, перенесшим травму головного мозга, вводят внутри­венно гипертонические растворы и назначают инсулин. При эн­цефалопатии, сопровождающейся гипердинамичностью и растор- моженностью, применяют лекарственные средства, которые усили­вают процесс торможения в коре большого мозга и уменьшают раздражительность. Назначают также препараты, стимулирующие центральную нервную систему (коразол, кордиамин, кофеин и др.). Для снижения внутричерепного давления применяют спинно-моз­говую пункцию, но не сразу после травмы, а спустя некоторое вре­мя.

Лечебно-педагогические мероприятия в отдаленном периоде после травмы определяются характером резидуальных явлений, индивидуальными и возрастными особенностями больного. Стра­дающим травматической церебрастенией назначают гипертоничес­кие растворы, физиотерапевтические процедуры, гидротерапию, небольшие дозы снотворных средств.

При энцефалопатии хорошие результаты дает лечение биохино- лом, препаратами йода, применение диатермии, ультрафиолетово­го облучения: при повышении внутричерепного давления — рент­геновское облучение, спинно-мозговая пункция, умеренные дозы наркотических анальгетиков; при расстройствах речи—введе­ние глюкозы, магния сульфата, гексаметилентетрамина, натрия йодида.

При травматической эпилепсии, сопровождаемой упорной го­ловной болью, эффективно внутривенное введение гипертонических растворов. Наряду с применением противосудорожных средств хо­рошие результаты дает введение воздуха в желудочки мозга (пнев­моэнцефалография), способствующее ликвидации спаек, образо­вавшихся после травмы и восстановлению нормальной циркуляции спинно-мозговой жидкости. При необходимости производят нейро­хирургическое вмешательство. Рекомендуется применение лечебной гимнастики.

Профилактика обострения последствий черепно-мозговой трав­мы заключается в устранении различных факторов, способных уси­ливать болезненную симптоматику. Необходимо оберегать детей, перенесших травму головного мозга, от охлаждения и перегре­вания, инфекций и интоксикаций, переутомления и праздного вре­мяпрепровождения. Одним из важнейших профилактических и ле­чебно-педагогических мероприятий является правильно организо­ванный режим.

Дети и подростки, перенесшие тяжелую травму мозга, должны в течение длительного времени состоять па диспансерном учете и периодически получать предупредительное лечение.

Большое значение имеют педагогические мероприятия, направ­ленные па тренировку способности к интеллектуальному напряже­нию, выработку навыков по сосредоточению внимания, а также постепенное включение такого учащегося в коллектив, работа по индивидуальному плану. Не менее важным является устранение психической травматизации. Учебная нагрузка должна контроли­роваться учителем и врачом с целью своевременного предоставле­ния кратковременного отдыха или переключения на другой вид деятельности, не требующий напряжения.

Для учащихся, перенесших травму мозга, характерна поли- морфность психических нарушений: снижение памяти, неполно­ценность мыслительных операций, расстройства речи, дислексия и др. Настойчивость учащегося в достижении цели далеко не всегда дает необходимые результаты; он начинает ощущать и понимать свою несостоятельность, самолюбие его ущемляется, возникает обида на тех, кто не очень внимателен или очень требователен к нему. Именно в этих случаях важную роль играют психотерапев­тические беседы учителя с учащимся, направляющие его эмоции в нужное русло, мобплнзнрующие его силу воли для выработки компенсатор но-и рпспособитсльных механизмов, увеличивающих возможность включения в учебно-трудовую деятельность. Значи­тельная интеллектуальная ущербность является диагностическим критерием перевода такого учащегося из общеобразовательной во вспомогательную школу.

Одним из лечебно-педагогических мероприятий является выбор будущей профессии. При этом следует учитывать характер травмы мозга, степень выраженности стойких остаточных последствий, компенсаторно-приспособительные возможности организма или, на­оборот, склонность к рецидивам, дальнейшему усугублению пси­хопатологической симптоматики, а также период времени, про­шедший с момента травмы, что при отсутствии грубых деструктив­ных изменений в ткани мозга является положительно действующим фактором.