Глава XXV недифференцированная дебилыюсть

Дебильность представляет собой легкую степень умственной от­сталости, распознать которую очень трудно, ибо несмотря на недо­развитие высших форм познавательной деятельности при дебильно­сти отсутствуют грубые органические изменения в ткани головного мозга, наблюдающиеся при идиотии и имбецильности. Трудность диагностики этих состояний обусловлена еще тем, что бывают слу­чаи, когда у детей, страдающих дебильностыо, довольно хорошо развита речь. Поэтому при распознавании дебильности нужно учи­тывать все свойства личности, помня, что словарный запас сам по себе еще не предопределяет способности к обобщению. Конечно, речь тесно связана с мышлением, однако отождествлять их нельзя. При моторной афазии, например, речь может полностью отсутство­вать, но способность к образованию понятий сохранена. И, наобо­рот, при так называемой легкой имбецильности и некоторых формах гидроцефалии отмечается многоречивость, но понятийное мышление отсутствует. Разница между мыслью и словом состоит в том, что мысль — это отражение объективной реальности, а слово — способ выражения мысли.

Дети с подобной умственной отсталостью в достаточной мере практически ориентированы в несложных ситуациях, многие из них способы вести самостоятельный образ жизни. Они значительно отличаются от детей с тяжелым формами слабоумия. Но все же, при необходимости более высокого уровня обобщения, мыслитель­ные операции дебила тоже оказываются ущербными.

Фактически до сих пор еще не разработана типология рас­стройств мышления у таких детей, еще не выработаны четкие кри­терии границ дебильности по признаку достоверности представле­ний, суждений, а также критерии торпидности, однородности и не­однородности этого дефекта в зависимости от его этиологии. Это тоже одна из причин, обусловливающих значительные трудности диагностирования дебильности.

Как уже указывалось, психометрическая шкала тестов для оп­ределения интеллектуального уровня, предложенная французским психологом А. Вине, в этом отношении оказалась малоэффектив­ной.

В работе отечественных психологов А. Р. Лурия, Б. В. Зейгарни- ка и Ю. В. Полякова «О применении психологических тестов в кли­нической практике» по этому поводу говорится следующее: «При­менение психометрических тестов не может приобретать самостоя­тельного клинического значения. Необходимо детальное клиническое, физиологическое и психолого-педагогическое обследование. Нет сомнения в том, что внесение в исследование больного тщательно собранных тестов, дающих толчок для самостоятельного потока во­ображения, позволяет сделать существенный шаг в изучении позна­вательной жизни. К клиническому наблюдению добавляются важ­ные приемы объективного исследования. Однако думать, что эти тесты могут заменить клиническое исследование и что их примене­ние может упростить сложный процесс анализа психической жизни больного, значило бы совершать очень большую ошибку»¹.

Методологически несостоятельным и неоправданным оказалось изучение психической деятельности у лиц, страдающих дебильно- етыо, путем механического вычисления и изолированного анализа отдельных функций, как это делали представители идеалистической психологии, а также стирание качественных различий между психо­логией нормального и психически аномального. Лабораторные ис­следования А. Г. Иванова-Смоленского, Н. И. Красногорского и других авторов продемонстрировали коренные различия замыка- толыюй функции, кортикального анализа и синтеза у здоровых детей и у умственно отсталых. Все это свидетельствует о необхо­димости дальнейшей разработки методов психологического иссле­дования и применения их для коррекции нарушенных функций.

В зависимости от проявлений дебильности и условий жизни ум­ственно отсталого формируется его своеобразный внутренний мир, его свобода в определенной степени ограничивается, в силу чего он нуждается в посторонней помощи.

' Давно известно, что всякое страдание отражается на психике человека, изменяет характер его отношения к самому себе и окру­жающему, т. е. обусловливает дисгармонию личности. Ведь нет ни­чего общего между психопатологическими нарушениями при де- бильности и психикой здорового школьника. Поэтому очень важно знать и понимать особенности психической деятельности аномаль­ного, квалифицированно применять психологические методу в ди­агностических и прогностических целях.

Значение психологии для понимания психопатологических за­кономерностей отмечалось передовыми отечественными учеными —

В. М. Бехтеревым, И. М. Сеченовым, И. П. Павловым, П. И. Кова­левским, С. С. Корсаковым, В. Г1. Сербским, А. А. Щегловым, Ф. Е. Рыбаковым, Д. А. Дрилем, Л. С. Выготским, А. Р. Лурией, Б. В. Зейгарником, Л. В. Занковым.

«Только с помощью внимательного изучения клиники и патоло­гически измененной нервной деятельности ребенка, — пишет А. Р. Лурия,— мы можем понять те психологические нарушения, которые описывают учителя и которые составляют основные черты умственной отсталости ребенка»¹.

Основным проявлением дебильности, независимо от этиологии, патогенеза этой аномалии, симптоматики отдельных ее форм, явля­ется недоразвитие познавательной деятельности, которое выража­ется в невозможности полноценного понятийного мышления и уста­новления логических связей между явлениями окружающей дейст­вительности. У лиц, страдающих дебильностью, преобладает кон­кретно-описательный тип мышления, к тому же — малопродуктив­ного; он не может охватить ситуацию целиком, классифицировать объекты по ведущему признаку, анализировать их и формулировать выводы. Ущербны, таким образом, те психические функции, кото­рые составляют основу интеллекта.

Нормальное мышление возможно лишь при определенной рабо­тоспособности корковых клеток, определяющейся подвижностью корковых процессов (возбуждения и торможения) — легкостью или трудностью, с которой они сменяют друг друга, а также их уравно­вешенностью между собой. Вследствие диффузного поражения ко­ры большого мозга нормальное течение корковых процессов у деби­лов нарушается. Отсюда несовершенство замыкательной функции коры, дефектность активного торможения, инертность корковых процессов и неполноценность связей второй сигнальной системы. Эти ведущие признаки дебильности сочетаются с психическими рас­стройствами в сфере эмоций, влечений, моторики, психомоторики и др.

Дети, страдающие дебильностью, все же способны к приобрете­нию элементарных теоретических знаний и трудовых навыков. Однако из-за нарушения образования логических связей у них сни­жены опосредованная память и способность воспроизведения. Они лучше запоминают внешние признаки предметов и явлений. Спо­собность к сравнению по существенным признакам определяется не возрастом, а глубиной морфологических изменений в ткани моз­га и доступна лишь немногим из них.

Снижение памяти в области непосредственного запоминания и репродукции нередко заменяется сочинительством. Наряду с этим встречается и усиление механического запоминания. Известно не­мало случаев, когда выраженная дебильность сопровождается исключительно хорошей памятью на даты, имена, способностью умножать в уме многозначные цифры, запоминать и воспроизво­дить музыкальные мелодии и др. Но из-за общего дефекта интел­лекта эти способности не могут найти применения. Такие дети удер­живают в памяти обрывки знаний, которыми по слабости сужде­ния не умеют оперировать.

Важным критерием для определения уровня интеллектуального развития ребенка является фантазия. Ребенок не беспочвенный фантазер, его сочинительство никогда не отрывается от реальной действительности, ибо такой отрыв — это уже не фантазия, а про­жектерство и причуды. У нормального ребенка фантазия проявля­ется в занятиях, которые он сам выбирает, в играх и сочинитель­стве, в которых он расширяет свой внутренний мир, познает окру­жающее, проявляет находчивость.

Одной из существенных черт психики детей, страдающих дебильностью, является отсутствие у них фантазии, воображе­ния.

К особенностям эмоционально-волевой сферы дебила относятся преобладание низших эмоций, патология влечений, усиление ин­стинктов, безмотивное упрямство или подражательность, повышен­ная внушаемость или импульсивность. Не всегда удается провести параллель между выраженностью у таких детей способности к суждению и степенью нарушения эмоциональной, морально-эти­ческой сферы. Слабость суждений и снижение критичности ведут к неблагоприятным проявлениям эмоциональных и моральных ка­честв у лиц с дебильностью, вступающих в самостоятельную жизнь. Добросовестное отношение к труду отмечается лишь у некоторых из них.

В школе ребенка, страдающего дебильностью, опекают, но по выходе из нее он попадает в непривычную, сложную для него сре­ду, что может привести к декомпенсации психопатологической симптоматики и усилению неадекватных поступков. В этом состоит опасность совращения слабоумных, которые могут стать орудием преступления в руках истинных преступников. Интеллектуальный дефект, усиление инстинктов у дебилов нередко сопровождаются либо периодическими состояниями возбуждения с раздражитель­ностью и гневом, либо постоянным сутяжничеством и обидчи- иостью.

Для таких детей характерны нарушения физического развития, симптомы органического поражения центральной нервной системы, несовершенство двигательно-кинестетических функций. Обстоя­тельное исследование, проведенное Е. Н. Правдиной-Винарской (1958), иллюстрирует наличие диффузной, преимущественно кор- новой, неврологической симптоматики органического происхожде­ния. Эти стойкие неврологические знаки подтверждают наличие у этих больных деструктивных изменений вещества мозга и мозговых оболочек.

По данным исследований С. А. Чугунова, Н. И. Озерецкого,

Н. И. Красногорского, И. М. Соловьева, Л. В. Занкова, В. И. Лу- бовского, О. Е. Фрейерова и других авторов, об органической при­роде дебильности свидетельствуют иекоординированность движений, паретические позы, нарушении восприятия и анализа аффективных раздражений, слуха и зрения, моторной VI сенсорной речи. Запозда­лое развитие речи наблюдается примерно у 75—80 % учащихся вспомогательной школы, а ходьбы-—у 60 %.

Таким образом, анализируя изменения, происходящие при де­бильности, можно сделать следующие выводы:

1. С помощью специальных методов исследования при дебиль­ности обнаруживается резидуальная неврологическая симптомати­ка различной этиологии, свидетельствующая об анатомических изменениях ткани головного мозга, преимущественно в коре боль­шого мозга и в мозговых оболочках. Отмечаются и другие психо­патологические и соматические нарушения.

2. Диффузное и относительно поверхностное поражение коры большого мозга является причиной нарушения динамики основных корковых процессов — возбуждения и торможения.

3. У лиц, страдающих дебильностыо, нарушаются функции обеих сигнальных систем и связь между ними.

4. Вследствие неполноценности коркового анализа и синтеза условные связи при дебильности возникают в обобщенной форме. При этом преобладает либо процесс возбуждения, либо торможения с различными атипичными вариантами перехода одного процесса в другой.

5. У детей с дебильностыо преобладают образное мышление и чувственное познание. Сущность интеллектуального дефекта опре­деляют трудность переработки восприятий, слабость обобщений и ущербность дифференциаций.

6. В известной степени лицам, страдающим дебильностыо, до­ступно и понятийное суждение, но оно носит образно-примитивный характер, что обусловливает бедность фантазии и субъективное, в ряде случаев предвзятое истолкование окружающего.

7. При дебильности отсутствует избирательная инициатива: ре­бенок автоматически исполняет волю других.

8. Ребенок с дебильностью может быть старательным, может ориентироваться в простой жизненной ситуации, но при усложне­нии среды обнаруживает растерянность, неадекватность поступков, не в состоянии связать явления окружающей действительности в единое целое.

9. Детям, страдающим дебильнооаъю, доступно познание прос­тых и конкретных явлений, однако их интеллектуальный уровень недостаточен для опосредованного познания, для абстракции.

10. Примитивность интересов, нецелесообразность поступков, раздражительность или апатичность, неряшливость и внушаемость свидетельствуют о дефекте суждений у детей с дебильностыо.

Таким образом, термины «слабоумие» и «дебильность» не явля­ются обозначением строго очерченной клинической формы болезни с четкими проявлениями. Это обобщающие понятия, которые вклю­чают как глубокую степень слабоумия, так и легкую умственную отсталость. Если классификация разнообразных тяжелых форм слабоумия по этиологическому признаку представляет известные трудности, то при попытке группировать различные виды дебиль- ности они еще более выражены.

Главный признак слабоумия — интеллектуальный дефект. Од­нако при распознавании дсбильности легкой степени его не всегда можно своевременно выявить.

1. Легкую степень дсбильности можно установить только в опре­деленном возрасте: обычно тогда, когда такой ребенок поступает в первый класс массовой школы и учебная нагрузка дает воз­можность сравнительно легко установить его умственную от­сталость.

2. В затруднительных случаях при распознавании дебильности следует опираться на общеклинические и психологические данные, а также на результаты наблюдения родителей, которые при этом рассказывают, что ребенок в раннем детстве не улыбался, поздно начал держать голову, фиксировать взор, сидеть, стоять, ходить, что речь у него появилась на третьем или четвертом году жизни. Родители жалуются на неопрятность детей, неуклюжесть походки, недостаточную координацию движений, отмечают, что дети не на­ходят себе места во время игры, хватаются то за одно, то за другое, па увещания не реагируют или обнаруживают аффекты гнева, про- иплиют бессмысленное упорство, мучают мелких животных и со­вершенно не привязаны к родителям.

3. При обучении уже во вспомогательной школе поведение де­тей с легкой степенью дсбильности может быть различным. Для одних характерны апатичность, вялость, незлобивость, чувстви­тельность п плаксивость, боязнь всего нового и преобладание в корковых процессах торможения. Для других—неустойчивость настроения, возбудимость, несдержанность и раздражительность, патологическое преобладание процесса возбуждения с нарушением произвольной регуляции. Такие дети всегда расторможены, двига- тельно беспокойны и гневливы, не подчиняются педагогическому авторитету.

Нередко среди учащихся вспомогательных школ встречаются лица, поведение которых характеризуется дурашливым фоном. .V них интеллектуальный дефект сочетается с нарушением актив­ности и аффективными расстройствами в виде шаловливости, ребя­ческой дурашливости, чудачества с клоунадой и расторможен- ностыо. Некоторые типичные особенности в поведении дебилов отмечаются при сочетании умственной отсталости с нарушениями слуха, речи, эндокринными расстройствами и центральными пара­личами.

Общепринятой классификации вариантов дебильности нет, а те, которые предлагались, не имели научного значения. Например, не­мецкий психиатр К. Шнейдер в зависимости от преобладающих у дебилов черт личности выделяет следующие типы больных: «ко­варный хитрец», «закоренелый ханжа», «ленивый жуир», «самоуве­ренный всезнайка», «упрямый эгоист», «постоянно удивляющийся» и даже «агрессивно нападающий», но его классификация произ­вольна.

Исходя из особенностей интеллектуального дефекта, уровня раз­вития моторики и эмоций можно выделить следующие варианты дебильности.

Аффективно-дисфорический вариант осложняется и утяжеля­ется выраженным нарушением поведения. В анамнезе таких боль­ных обнаруживаются сведения о воздействии во внутриутробном периоде вредных факторов и о перенесенных в периоде новорож­денное™ заболеваниях, а также данные о тяжелой обстановке в семье. С самого раннего возраста у таких детей отмечается двига­тельная расторможениость, плаксивость, нарушение сна.

В дошкольном периоде у многих из этих детей уже диагности­ровалась дебильность, часть из них состояли на учете в психонев­рологических диспансерах и иногда подвергались госпитализации в детские психиатрические стационары. В этом же возрасте у них появлялись аффективно-дисфорические черты поведения: они не ладили с детьми, не умели играть с ними, обижали младших, были капризными, отличались крайней раздражительностью (кричали, падали на пол, наносили побои не только младшим, но набрасыва­лись на родителей —- били и кусали их).

У дебилов школьного возраста обнаруживаются соматические и неврологические изменения: диспластичное телосложение, нару­шения общей моторики, особенно произвольной и выразительной лицевой психомоторики. Отмечается также органическая резиду­альная неврологическая микросимптоматика, чаще всего в виде на­рушения функций III, IV, VI и VII пар черепных нервов. Такие учащиеся плохо поддаются педагогическому воздействию. Их выс­казывания и суждения примитивны, мышление носит конкретно­наглядный характер, смысл отвлеченных понятий им почти недо­ступен, у них снижена работоспособность и недостаточно выражена целенаправленность.

При усложненной жизненной ситуации поведение таких детей становится совершенно беспорядочным, мышление их теряет кор­ригирующее свойство, они не поддаются уговорам и впадают в со­стояние ярости, которое может привести к совершению уголовных преступлений. По окончании вспомогательной школы детей с таким вариантом дебильности чаще, чем других слабоумных, направляют на судеб но-психиатрическую экспертизу, так как они сравнительно легко вступают в конфликт с законом.

В пубертатном периоде происходит усугубление симптоматики этого варианта дебильности. Если в раннем школьном возрасте у такого дебила нарушена главным образом моторика, т. е. отмеча­ются беспокойство, неусидчивость, бесцельная беготня, резкие пе­ремены в настроении — от благодушно-веселого до раздражитель­но-злобного, то в пубертатном периоде наблюдаются качественные психопатологические проявления, вплоть до дисфории.

Апатико-абулический вариант отличается от предыдущего об­щей вялостью, утратой интереса к окружающему, апатией, затор­моженностью психических процессов, вплоть до абулии — безволия и бездумия. В анамнезе детей, страдающих этим вариантом де- бильности, есть указания о воздействии на различных этапах онто­генеза экзогенных вредностей и о наличии в периоде новорожден­ное™ длительных лихорадочных состояний невыясненной этиоло­гии, локальных судорог и диатезов. Характерна разнообразная неврологическая микросимптоматика, в том числе очаговая, а так­же рентгенографические изменения костей черепа. У таких детей очень низкий чувственный фон, доходящий иногда до эмоциональ­ной тупости, резко снижены влечения, в том числе и сексуальное, в силу чего они в большинстве случаев не вступают в брак.

В семье, лечебном учреждении, в школе, а в последующем и во время трудовой деятельности они не проявляют инициативы, на вопросы отвечают после неоднократных повторений и длительной паузы, у них отсутствуют волевые побуждения, свойственная нор­мальным детям избирательная инициатива. Они наблюдают за играющими детьми, но сами играть не могут, абсолютно безучаст­ны к происходящим событиям, равнодушны к поощрению или по­рицанию. Выражение лица у них тупое, лицевая психомоторика, навыки речи и письма недифференцированы.

Ущербность суждения и логики обнаруживается не только в процессе теоретических занятий, но и в практической деятельнос­ти. Во время занятий ручным трудом таким детям сложно приме­нить последовательность элементарных трудовых процессов, им не хватает способности правильно оценить последовательность дейст­вий и применить свои знания на практике. Разумеется, и нормаль­ный ребенок может ошибаться из-за невнимательности или необ­думанности, по, учась на своих ошибках, он исправляет их и мо­жет переключаться с одного вида деятельности на другой. Внезап­ное переключение ребенка с апатико-абулической дебильностью с одного объекта психической деятельности на другой вызывает у него чувство растерянности.

Так как при таком варианте дебильности кроме нарушения за- мыкательной функции коры большого мозга отмечается преобла­дание процесса торможения, обусловливающего пугливость и по­давленность, то по окончании обучения в школе у таких детей может легко возникнуть чувство панического страха, вплоть до глубокой псевдодеменции. В этом состоянии они бегут в простран­ство без цели и смысла, лишь бы уйти от тревожной и непривычной ситуации. Иногда у подобных больных возникает внешне немоти­вированное резкое возбуждение с агрессивными тенденциями, причем гнев и исступление лишены всякой логики и здравого смысла.

Гебефренический (дурашливый) вариант дебильности кроме умственной отсталости характеризуется неадекватной эйфорией, дурашливым поведением и грубым морально-этическим дефектом, вплоть до эмоциональной тупости. В анамнезе есть сведения о воз­действии во внутриутробном периоде экзогенных вредностей, на­личии в первом критическом периоде развития инфекции, длитель­ных соматических заболеваний, протекавших с картиной хронио- сепсиса, гидроцефалии и незначительных эндокринных расстройств. Иногда отмечается наследственная отягощенность (алкоголизм и другие психические отклонения у родителей и родственников). Не­смотря на различие этиологических факторов, обусловивших ин­теллектуальный дефект, ведущими признаками этого варианта являются ребяческая дурашливость с нелепым поведением, рас- торможенность и эйфория. Склонность к беззаботности, состояние нелепой оживленной шаловливости проявляется у детей, страдаю­щих дебилыюстыо уже в дошкольном возрасте. У школьников эти проявления дебильности становятся резко выраженными, к ним присоединяются гримасничание и кривляние, усиление влечений и эмоциональная тупость. Подобные особенности поведения являются диагностическими критериями этого варианта дебильности.

Такие дети всегда и всем довольны, в школе они дезорганизуют учебный процесс, создают много шума, пытаются привлечь к себе внимание сверстников своим паясничаннем и дурным поведением. У них нет привязанности к родителям, они не реагируют на роди­тельскую любовь и заботу, смерть близкого не производит на них никакого впечатления. Субъект с гебефреническим вариантом де­бильности не знает сочувствия к людям, у него нет чувства стыда и самолюбия, отсутствует сознание вины, он склонен к праздноша­танию, усилению примитивных минутных влечений, которые быст­ро приводит в исполнение без борьбы мотивов.