- •Глава I
- •ГлаваIi
- •ГлаваIii
- •ГлаваIv
- •Глава VI
- •ГлаваVii патология памяти
- •ГлаваViii патология мышления
- •Глава IX
- •Глава X
- •ГлаваXi патология сознания
- •ГлаваXiii роль критических периодов развития
- •Глава XIV
- •Глава XV
- •Глава XVI
- •ГлаваXvii психические расстройства при травме головного мозга
- •Глава XVIII
- •Глава XIX
- •Глава XX
- •Глава XXI
- •11Ги|)оп гтрнха и тревожного ожидания
- •Глава XXIII
- •ГлаваXxiv
- •Глава XXV недифференцированная дебилыюсть
- •Глава XXVI дифференцированные формы олигофрении
- •Глава XXVII
- •Глава XXVIII деменция
- •Глава XXX
- •Глава VII патология памяти 65
ГлаваIv
УЧЕНИЕ И. П. ПАВЛОВА О ПСИХИЧЕСКОЙ
(ВЫСШЕЙ НЕРВНОЙ) ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
И ЕГО ЗНАЧЕНИЕ ДЛЯ ПСИХОПАТОЛОГИИ
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
Термин «высшая нервная деятельность» предложен И. П. Павловым для обозначения деятельности высших отделов нервной системы, обеспечивающей приспособление организма к условиям внешней среды. Этим термином он хотел подчеркнуть ее отличие от низшей нервной деятельности, связанной с безусловными рефлексами и регулирующей взаимосвязь между органами и системами организма.
Психическая деятельность человека и животных имеет существенное различие: у животных она происходит при участии сложных безусловных рефлексов (инстинктов) и бесчисленных условных рефлексов, составляющих первую сигнальную систему, а у человека она включает помимо этого вторую сигнальную систему— сигнализацию речью. С возникновением второй сигнальной системы появляется новое свойство психической деятельности — способность к анализу и синтезу раздражений. Значение системы сигнализации речью И. П. Павлов определяет следующим образом: «Если наши ощущения и представления, относящиеся к окружающему миру, есть для нас первые сигналы действительности, конкретные сигналы, то речь, специально прежде всего кинестези- ческие раздражения, идущие в кору от речевых органов, есть вторые сигналы, сигналы сигналов. Они представляют собой отвлечение от действительности и допускают обобщение, что и составляет наше специально человеческое, высшее мышление, создающее сперва общечеловеческий эмпиризм, а, наконец, и науку — орудие высшей ориентировки человека в окружающем мире и в себе самом 1.
Учение И. П. Павлова о психической деятельности внесло значительный вклад в развитие материалистического естествознания. Оно служит основой для успешного развития психопатологии и многих других наук. Учение И. П. Павлова является одной из естественно-научных основ диалектического материализма, ибо оно позволяет обосновать с научной точки зрения материалистическую теорию отражения.
Необходимо учитывать, что учение о психической деятельности является лишь частью физиологического учения И. П. Павлова, которое содержит ряд общих биологических и физиологических принципов, касающихся не только психической деятельности, но и других функций человеческого организма. Общее физиологическое учение рассматривает проблемы связи организма со средой, целостности организма, реактивности, адаптации, биологической целесообразности, трофики, защитных реакций и многое другое.
Для психиатра, равно как и для психолога и дефектолога, самым важным и значительным разделом физиологического учения И. П. Павлова является учение о психической деятельности. Оно позволяет объяснить с точки зрения физиологии клинические проявления психических расстройств, интеллектуального дефекта. Совершенно очевидно, что для того чтобы успешно применять павловское учение в психопатологии, психологии и специальной педагогике нужно прежде всего основательно его изучить. Поверхностное и недостаточное знание этой области, естественно, приведет на практике к шаблону, фетишизированию общих его положений без достаточного понимания их содержания, к упрощенству и догматизму.
При изучении психической деятельности И. Г1. Павлов уделял большое внимание психопатологии. В 1903 г. он выступил на Международном медицинском конгрессе в Мадриде с докладом «Экспериментальная психология и психопатология на животных». С 1918 г. начал изучать психические заболевания у людей. Свои попытки физиологически обосновать поведение психически больных И. П. Павлов обобщил в докладе «Психиатрия как пособница физиологии больших полушарий», сделанном на Петроградском обществе невропатологов и психиатров в 1919 г., а позже в работе «Пробная экскурсия физиолога в область психиатрии». В 1931 г. при павловской лаборатории были организованы неврологическая и психиатрическая клиники, на базе которых И. П. Павлов проводил клинико-физиологические конференции. Материалы этих конференций, представляющие большой интерес, были опубликованы в «Павловских клинических средах» (1934) .
РЕФЛЕКТОРНАЯ ТЕОРИЯ.
ПРОЦЕССЫ ВОЗБУЖДЕНИЯ И ТОРМОЖЕНИЯ.
ЗАКОНОМЕРНОСТИ ИХ ТЕЧЕНИЯ
Созданная И. П. Павловым рефлекторная теория основывается на трех основных принципах: детерминизма, структурности, анализа и синтеза.
Первый принципзаключается в том, что все многочисленные реакции организма представляют собой его ответную реакцию на воздействие факторов внешней или внутренней среды, что они всегда детерминированы условиями существования, а также в том, что каждое явление имеет спою причину, повод для своего развития. Какими бы сложными пи были реакции человеческого организма, все они имеют рефлекторную основу и возникают в результате воздействия на органы чувств факторов внешнего мира или внутренней среды. Этот принцип вскрывает научную бесплодность антинаучных попыток признания спонтанности психических процессов.
Второй принципрефлекторной теории указывает на то, что в процессе эволюции нервная деятельность усложняется от простых безусловных рефлексов на уровне спинного мозга до высшей условно-рефлекторной деятельности коры большого мозга, а также на то, что функция обусловливается структурой. По мере развития и усложнения структурной основы усложняется и функциональная система. Нервные процессы являются материальным субстратом психической деятельности и тесно связаны с определенными структурами, которые в каждом условно-рефлекторном акте вступают в новые функциональные отношения. В этом проявился подлинный материалистический подход И. П. Павлова к пониманию сущности психических процессов.
Именно этот принцип структурности и системности рефлекторной теории положен в основу локализационных представлений. Кору большого мозга И. II. Павлов называл динамической функциональной структурой, грандиозной сигнализационной доской, функциональной мозаикой, в которой замыкательная функция не имеет определенной локализации, ибо условная связь может возникнуть между различными участками коры большого мозга. И. П. Павлов отрицал наличие в коре локализационно-унаследованных психических центров и не признавал точку зрения на функцию лобных долей полушарий, согласно которой они якобы являются высшим центром психической деятельности. В коре большого мозга ребенка, который еще не умеет читать и считать, такого унаследованного центра нет. Физиологическим механизмом чтения и счета служат условные связи, формирующиеся в результате взаимодеятель- ности организма ребенка (в частности, его нервной системы) с внешним миром, благодаря которым в кору большого мозга поступают многочисленные оптические, акустические, моторные и другие раздражители. Они сигнализируют образы букв и цифр, звуко- цифр. Неоднократные повторения и формирование указанных условных связей приводит к формированию системы словесных комплексов.
Третий принципрефлекторной теории (анализа и синтеза) также является одним из основных физиологических законов познавательной деятельности. Этот принцип лежит в основе процесса обучения. Нервная система имеет огромное количество рецепторов, которые выполняют роль трансформатора, превращающего энергию раздражения в энергию нервного возбуждения.
Анализ — это выполняемое в процессе познания или практической деятельности разложение, дробление бесчисленных раздражений, поступающих из внешнего мира, и импульсов, идущих из внутренней среды, на составные части.
Синтез — психический процесс обобщения выделенных путем анализа раздражении, объединение многих связей в целостную функциональную систему. Нее образования нервной системы, осуществляющие анализ и синтез информации, входят в состав анализаторов. Каждый анализатор имеет центральный (корковый) отдел, где осуществляется анализ и синтез, и периферический (рецепторный), где эти процессы проявляются в элементарной форме, что способствует компенсации дефекта при поражении высокодифференцированной части анализатора. Именно на основе физиологических корковых процессов с синтезированием множества раздражений формируются ощущения, восприятия и представления.
Исследования И. П. Павлова показали, что функционирование головного мозга осуществляется в форме безусловных и условных рефлексов и основано на взаимодействии процессов возбуждения и торможения, подвижность и степень выраженности которых могут быть различными -- от инертности до лабильности либо той или иной степени уравновешенности их между собой. Экспериментальное воспроизведение И. П. Павловым многих патологических проявлений указанных процессов позволяет понять механизм возникновения у психически больных ряда психопатологических симптомов.
Процессы возбуждения и торможения, лежащие в основе психической деятельности, неразрывно связаны друг с другом и дополняют друг друга.
Возбуждение является активным процессом, возникающим в коре большого мозга в результате воздействия раздражителей внешней и внутренней среды. При этом в клетках коры большого мозга происходит усиленное выделение медиаторов — химических веществ типа ацетилхолина, гистамина и других аминов, участвующих в передаче нервного импульса.
Торможение — процесс противоположного характера, ослабляющий или на некоторое время задерживающий возбуждение. При этом интенсивность торможения также может быть различна.
Нарушение психической деятельности экспериментально можно вызвать перенапряжением процессов как возбуждения, так и торможения путем их столкновения при чрезмерной силе раздражения и быстрой смене торможения возбуждением и наоборот. Такой срыв более легко возникает при слабом типе психической деятельности. Для ослабленных нервных клеток даже обычные раздражители окружающей действительности могут становиться сверхсильными.
В процессе изучения психической деятельности И. П. Павлов установил, что центральной нервной системе свойственны два вида торможения: внешнее (безусловное) и внутреннее (условное). Внешнее может возникать во всех отделах центральной нервной системы; внутреннее — только в коре большого мозга.
Внешнее торможение—• это врожденный механизм, в основе которого лежат безусловные рефлексы, способные подавлять условно- рефлекторную деятельность.
Внутреннее торможение— приобретенный механизм, который формируется в процессе жизни п основан па условных рефлексах.
В повседневной жизни внешнее торможение имеет большое значение. Различные раздражители, поступающие из внешней среды (сигналы, стук, шум, звонки, посторонние разговоры и др.), являются внешним тормозом, снижающим психическую деятельность человека. Поэтому борьба с различного рода внешними раздражителями актуальна не только в организации надлежащего лечебно- охранительного режима, но и в достижении высоких учебных и производственных показателей.
Исследованиями И. П. Павлова установлено, что по мере нарастания силы раздражителя интенсивность процесса возбуждения в коре большого мозга увеличивается. Но на чрезмерные раздражители клетки коры большого мозга, дойдя до предела своей работоспособности и выносливости, перестают реагировать и переходят в состояние торможения, играющего защитную роль. При сверх- сильных, превышающих предел выносливости раздражителях нервные клетки впадают в состояние торможения, которое предохраняет их от реагирования на эти раздражения и тем самым спасает ог гибели. Такое торможение является защитным физиологическим процессом и называется охранительным.Во время такого торможения нервные клетки отдыхают, приобретая прежнюю силу. При этом важно различными способами еще больше углубить это охранительное торможение. Самой совершенной формой отдыха нервных клеток является сон. По мнению И. П. Павлова, внутреннее торможение и сон представляют по своей физико-химической основе один и тот же процесс. Сон не является нейтральным состоянием или состоянием бездеятельности головного мозга: это активный процесс, разлитое глубокое торможение, охватывающее всю кору большого мозга и нижележащие отделы головного мозга. Между сном и бодрствованием существуют переходные, промежуточные, состояния, которые обусловливают дремоту, как бы некоторое преддверие сна. Их называютгипнотическими фазами, или гипнотическими фазовыми состояниями. У здоровых людей эти состояния кратковременны, а при психических расстройствах они фиксируются в течение довольно продолжительного периода.
В деятельности здорового, бодрствующего мозга существует следующая закономерность силовых отношений: при возрастающей
силе раздражения пропорционально увеличивается и сила ответных реакций. При гипнотических фазовых состояниях ответные реакции количественно и качественно извращаются, развиваются уравнительная, парадоксальная, ультрапарадоксальная и наркотическая фазы с разнообразными симптомами психических расстройств, обусловленных этими фазами.
В уравнительной фазе и на сильные, и на слабые раздражители мозг отвечает одинаковой по силе реакцией; впарадоксальной — слабые раздражители вызывают сильную ответную реакцию, а сильные — очень слабую.
В ультрапарадоксальной фазе происходят не количественные, а качественные извращения реакций. При этом положительные раздражители вообще не действуют, т. е. раздражители, обычно возбуждающие рефлекторную деятельность мозга, вызывают торможение, а отрицательные — положительный эффект, приводят к возбуждению.
Наркотическая фаза, в отличие от предыдущих, характеризуется тем, что нм слабые, ни сильные раздражители не вызывают каких- либо реакций, т. е. это фаза глубокого торможения. Эти количественное и качественное извращения реакций мозга на воздействие факторов внешней и внутренней среды во время промежуточных, гипнотических фаз, могут стать основой развития различных психопатологических симптомов (негативизм, галлюцинации, навязчивые идеи, персеверация мышления, депрессия, кататонический синдром при шизофрении, изменения сознания и др.).
Процессы возбуждения н торможения, возникающие в коре большого мозга, распространяются с первоначального очага на соседние участки, а затем через промежуток времени стягиваются, сосредоточиваются опять в исходном пункте. Способность процессов возбуждения или торможения распространяться в коре большого мозга называется иррадиацией. Противоположное свойство, т. е. способность нервных процессов собираться, концентрироваться в одном пункте, называетсяконцентрацией.
Таким образом, процессы возбуждения и торможения протекают через фазы иррадиации и концентрации. Процесс концентрации, например, происходит при взаимном влиянии противоположного процесса: возникшее в определенном пункте возбуждение иррадии- рует, но тут же возникает противоположный процесс торможения, который ведет к усилению концентрации процесса возбуждения.
Открытые И. П. Павловым закономерности течения корковых процессов подтверждаются всей деятельностью человека. Чем больше мы концентрируем свое внимание, тем в большей степени кора большого мозга становится невосприимчивой к посторонним раздражителям.
Возбуждение, вызываемое процессом торможения,— это положительная индукция,а торможение, обусловленное процессом возбуждения,—отрицательная индукция.При сосредоточенном обдумывании чего-либо, при увлечении каким-либо интересным делом мы не замечаем того, что происходит вокруг нас — отрицательная индукция. Если учащиеся в аудитории, классе плохо слушают преподавателя, отвлекаются и шумят, то в этом повинны не столькоони, сколькопреподаватель, который не обеспечивает достаточную силу раздражения, способность вызвать возникновение очага концентрации и индуктивных отношений. Таким образом, павловское учение о психической деятельности и ее нарушениях указывает, во- первых, на то, что наибольшее значение для психопатологии имеют психические расстройства, вызванные не анатомической деструкцией мозга, а функциональными временными нарушениями, во-вторых, на большую компенсаторную возможность нервных клеток.
ТИПЫ ПСИХИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
И СИГНАЛЬНЫЕ СИСТЕМЫ
Нормальная психическая деятельность, основанная на взаимО' действии процессов возбуждения и торможения, определяется ихсилой(т. е. большей или меньшей работоспособностью клеток коры) ивыносливостью, уравновешенностьюмежду собой,подвижностью(т. е. той скоростью или легкостью, с которой они сменяют друг друга). Эти три функциональных показателя характеризуют тип психической деятельности человека, своеобразный сплав врожденных и приобретенных под влиянием окружающей среды особенностей.
Свою классификацию типов психической деятельности И. П. Павлов связал с классификацией темпераментов человека древнегреческого врача Гиппократа. Согласно этой классификации, различают сангвинический, холерический, флегматический и меланхолический темпераменты. Проводя параллель с классификацией темпераментов, И. П. Павлов выделил следующие типы психической деятельности.
Сильный, уравновешенный, подвижный тип соответствует сангвиническому темпераменту. Люди этого типа, по И. П. Павлову, очень подвижны, реактивны, общительны, продуктивны, в большинстве случаев не пасуют перед усложненной жизненной ситуацией, а наоборот, возникающие трудности побуждаютих к деятельности, поскольку быстрота, гибкость образования дифференцировок и тормозов у них велика. Для этого типа психической деятельности характерны сильные процессы возбуждения и торможения, уравновешенные между собой и отличающиеся высокой подвижностью. Представителей этого типа И. П. Павлов назвал гигантами нервной силы, которые не боятся новизны и трудностей, но вследствие их лабильности эта положительная черта нередко ведет к неуравновешенности поведения, вплоть до азарта и авантюризма.
Сильный, неуравновешенный, безудержный тип соответствует холерическому темпераменту, В этом случае процессы возбуждения и торможения сильны, однако возбуждение преобладает над тормо- жопнем. И. П. Павловым он рассматривается как боевой, легко раздражающийся тип, не способный держать себя в должных границах поведения, легко увлекающийся, загорающийся различными планами, нередко фантастическими, но не доводящий начатое до конца. Холерик склонен к смене состояния напряженной работоспособности упадком деятельности и депрессией.
Сильный, уравновешенный, инертный тип соответствует флегматическому темпераменту, характеризуется И. П. Павловым как спокойный, солидный, несколько инертный, медлительный, мало реактивный и мало общительный, всегда ровный, настойчивый и упорный. Для представителей упомянутого тина характерны медленные, но достаточно сильные процессы возбуждения и торможения, уравновешенные между собой. Люди с этим типом психической деятельности хорошо справляются с трудностями, упорно работают в направлении поставленной цели, не любят когда их отвлекают, новизна нередко пугает их.
Слабый тип (меланхолический темперамент) характеризуется слабостью процессов возбуждения к торможения. У такого человека не хватает сил для преодоления сложной жизненной ситуации, которая становится для него тормозящим агентом, вызывает пассивно-оборонительную реакцию (человек ни во что не верит, ни на что не надеется, во всем видит и ожидает только опасное).
Проблема психогенных заболеваний, особенно неврозов, теснейшим образом связана с учением И. П. Павлова о типах психической деятельности и с вопросом о гипнотических фазовых состояниях. Особенно легко психогенные заболевания возникают при слабом и сильном, безудержном типах психической деятельности.
Было бы, разумеется, неправильным считать одни типы (темпераменты) хорошими, другие — плохими. Реактивності) и общительность сангвиника, энергия холерика, спокойствие и инертность флегматика, высокий порог чувствительности меланхолика являются примером положительных качеств. Вместе с тем при любом типе психической деятельности могут развиваться нежелательные свойства личности. Так, при определенных условиях сильный, уравновешенный, подвижный тип может обусловить склонность «разбрасываться»; безудержный, сильный, неуравновешенный тип привести к появлению несдержанности, сильный, уравновешенный, т. с. флегматический,— к возникновению вялости и безучастности к окружающему; слабый — к наклонности целиком погружаться в свой внутренний мир. Таким образом, каждый тип психической деятельности имеет свои положительные и отрицательные стороны.
По мнению И, П. Павлова, тип психической деятельности, или темперамент, человека является общей характеристикой его нервной системы, оказывает влияние на всю его деятельность. Он экспериментально доказал возможность изменения типа психической деятельности в опытах на животных. Еще большее значение имеет возможность изменения его для человека, обладающего сигнальными системами и речевой функцией со всеми вытекающими из возможности общения с ее помощью социальными последствиями.
Конечно, понятие типа психической деятельности, или темперамента, само по себе не отражает этическую, моральную, мировоззренческую стороны личности. Огромное значение в формировании типа психической деятельности имеют факторы внешней среды, условия воспитания.
Изучение особенностей, присущих различным типам психической деятельности, необходимо для представителей самых различных специальностей, ибо без знания индивидуальностей невозможно обучать, воспитывать, перевоспитывать людей и руководить ими. Основой правильного воспитания и лечения психически больных и аномальных является использование на практике павловского учения о типах психической деятельности, индивидуальный подход к больному, учащемуся. Знание типологии человеческой личности имеет огромное значение во всех сферах общественного бытия, особенно в педагогике, психологии и психоневрологии.
Развивающийся детский и подростковый организм характеризуется большими типологическими возможностями. Формирование личностных особенностей ребенка зависит от того, кто его окружает. На личность ребенка воздействуют внутрисемейные отношения, игровая и трудовая деятельность, соседи, улица, дошкольные и школьные учреждения, мораль родителей и знакомых, общественные и экономические условия, которые могут оказывать либо положительное, либо отрицательное влияние. При выяснении типа психической деятельности, или темперамента, нужно учитывать в динамике следующие факторы: условия жизни в раннем детстве и в настоящее время, перенесенные заболевания, психические травмы, кривую работоспособности, переживания и отношение к ним, выдержку, самообладание как показатель равновесия основных корковых процессов и др. Разумеется необходимо применение и специальных физиологических методик.
Одним из основных понятий в учении И. П. Павлова о условных рефлексах является понятие о сигнальных системах. Условнорефлекторная деятельность животных является сигнальной деятельностью. На основании этих сигналов животное судит о различных явлениях окружающей действительности, имеющих для него жизненно важное значение; например, по звукам, запахам, следам, шелесту листвы, травы и другим многочисленным признакам определяет наличие или отсутствие опасности, наличие или отсутствие пищи и др. На основании только безусловных рефлексов, без многочисленных внешних сигналов, животное не может приспособиться к условиям окружающей среды. Например, многие хищники питаются травоядными животными. Последние не сохранили бы свой вид, если бы не получали условных сигналов об опасности заранее, а начинали бы обороняться, лишь попав в зубы хищника.
Таким образом, условнорефлекторная деятельность, или первая сигнальная система, животного обеспечивает его приспособление к условиям окружающей среды. Условным раздражителем временных связей, создающим первую сигнальную систему, является непосредственное отражение явлений внешнего мира в форме ощущений ивосприятий.Следовательно, перваясигнальная система возникла и процессе непосредственного взаимодействуя организма с природой, непосредственного воздействия факторов внешней среды на анализаторы (органы чувств) и является общей для человека и животного, но у человека она более сложная. Хотя человек также воспринимает внешний мир через систему анализаторов, т. е. органы чувств, но из-за сложных взаимосвязей его не только с биоло- гически-природной, но и с социальной сферой первой сигнальной системы для его приспособления к условиям окружающей среды недостаточно.
Развитие нервной системы человека в результате общественнотрудовой практики и взаимного общения друг с другом при помощи речи и мышления привело к возникновению ноной, сво)1ствен- ной только человеку способности воспринимать слово как сигнал, как условный раздражитель, заменяющий те предметы и явления внешнего мира, которые оно обозначает, т. е. к возникновению второй сигнальной системы. Слово в звуковом и письменном виде воспринимается не только как звуковой раздражитель, но и как сигнал, имеющий смысловое значение действительности, которое носит обобщенный, отвлеченный характер. Исли мы говорим «книга», «стол», «береза», то могут возникать различные представления, связанные с этими понятиями. Слово допускает определенное отвлечение, абстрагирование от действительности, оно выполняет роль посредника между человеком и предметом, явлением, которое оно отражает. Но при полном отрыве от этой действительности, т. е. от первой сигнальной системы, человек не может адекватно относиться к окружающим.
Вторая сигнальная система, свойственная только человеку, регулирует первую, и нарушение этой регуляции, в свою очередь, приводит к отрыву от реальной действительности. Первая сигнальная система имеет дело с конкретными образами, а вторая—- со словесными абстрактными понятиями.
Диалектический путь познания истины — от живого созерцания к абстрактному мышлению, а от него к практической деятельности. В зависимости от преобладающей сигнальной системы И. П. Павлов поделил людей на следующие три типа.
При мыслительном типе преобладает вторая сигнальная система, что обусловливает склонность к абстрагированию и рассудительности. При этом человек легко абстрагируется от окружающей действительности, способен быстро и легко обобщать, воспринимать внешний мир не образно, а описательно, абстрактно.
Художественный тип с преобладанием первой сигнальной системы характеризуется склонностью к конкретности и целостному восприятию окружающего в виде образного мышления.
К среднему типу с относительно одинаковым влиянием обоих сигнальных систем принадлежит преобладающее количество людей.
У здоровых людей обе сигнальные системы находятся в состоянии равновесия и взаимодействия. Патологическое преобладание первой сигнальной системы ведет к тому, что человек живет не рассудочной, а эмоциональной жизнью. Патологическое преобладание второй сигнальной системы приводит к отрыву от реальности, мудрствованию. Нарушение взаимодействия обеих сигнальных систем, патологическое преобладание одной системы над другой, ущербность индукционных соотношений, фазовые гипнотические состояния могут обусловить неправильное отражение окружающей действительности и служить причиной некоторых психических заболеваний. Путь развития взаимоотношений сигнальных систем сложный. У детей младшего дошкольного возраста реакции в большей мере определяются первой сигнальной системой, т. е. непосредственными впечатлениями об окружающей действительности. Однако уже в дошкольном возрасте под влиянием внутрисемейного обучения и воспитания развивается вторая сигнальная система.
Учение о сигнальных системах имеет большое значение для педагогики, поскольку оно физиологически обосновывает используемый в процессе обучения принцип сочетания.наглядности и абстрактности. Уклон в ту или иную сторону, к практицизму или верба- лизму, отрицательно сказывается ка формировании личности школьника.
Изучение психопатологии в свете павловского учения о психической деятельности и внедрение его в практику является сложной и трудной задачей, так как, во-первых, лечебные учреждения еще недостаточно оснащены специальной аппаратурой, во-вторых, еще не полностью изжито упрощенство, т. е. подмена творческого понимания этого учения различным толкованием его основных положений. Однако уже сейчас большинство психопатологических феноменов можно объяснить с точки зрения павловского учения о психической деятельности. Известный советский психиатр Е, А. Попов утверждал, что тот, кто серьезно применяет в психопатологии павловское учение о психической деятельности, уже не может от него отказаться и перейти на старые позиции, как человек, заметивший, что он был жертвой иллюзии, уже не может вернуться к ней.
ГлаваV
ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ И ПАТОМОРФОЛОГИЯ
ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Этиология отвечает на вопрос, почему возникает болезнь, какова ее причина, патогенез — на вопрос, как развивается болезненный процесс, в чем его сущность. Патоморфология изучает морфологические изменения, происходящие в органах, тканях и клетках организма в результате болезни.
Причины возникновения психических заболеваний разнообразны. В основном они те же, что и при других соматических болезнях человека. Перечислить причины возникновения психических болезней, различных вариантов врожденного и приобретенного слабоумия (малоумия, умственной отсталости) сложно, так как ряд заболеваний обусловлен не одним, а совокупностью многих этиологических факторов. Вместе с тем знание причин заболевания необходимо для профилактики, предупреждения развития болезни.
При воздействии на организм, особенно детский, болезнетворных факторов, приводящих в последующем к нарушению психических функций, исход зависит, во-первых, от силы патогенного воздействия, во-вторых, от того, на какой стадии онтогенеза действуют эти факторы, и, в-третьих, от состояния центральной нервной системы, ее способности мобилизовать защитные свойства организма.
Причинный болезнетворный фактор, воздействующий на ранних стадиях онтогенеза, может обусловить не только временные функциональные нарушения, но и извращенное развитие мозга, а также пороки развития других органов и систем.
Причина, вызвавшая психическое заболевание, определяет его важнейшие качественные особенности. Однако действие причины не изолированное, оно определяется условиями, в которых находится организм. Одни условия понижают сопротивляемость организма, его защитные свойства и тем самым усиливают действие причины, другие — мобилизуют защитные свойства организма и ослабляют, нивелируют ее действие. Таким образом, возникновение болезни, ее течение, прогноз и исход зависят от вызвавшей ее причины и совокупности внешних и внутренних условий, в которых она действует.
Материалистической философии чужд упрощенный взгляд на соотношение внешних и внутренних факторов, обусловливающих развитие болезни. Психическое расстройство возникает лишь в результате неблагоприятного взаимоотношения организма с внешней средой. При этом следует учитывать не только состояние нервной системы заболевшего, условия его существования, но и факторы, предшествующие заболеванию и способствующие его возникновению. Такие факторы, как инфекционные заболевания, интоксикации, тяжелые закрытые травмы черепа, психическая травматизация, сопровождаемая перенапряжением основных корковых процессов, могут обусловить развитие психического заболевания и при сильном типе нервной системы и благоприятных условиях внешней среды. В тех случаях, когда организм ослаблен, причиной психического заболевания могут быть и слабо выраженные неблагоприятные факторы внешней среды.
Количество психически больных и умственно отсталых лиц в разные периоды и в разных странах неодинаково. Увеличение их наблюдается при неблагоприятных социальных, санитарно-эпидемиологических условиях, во время эпидемий, голода, войн, при низком культурном и гигиеническом уровнях, недостаточном развитии лечебно-профилактической помощи населению. Уменьшению частоты психических заболеваний способствуют благоприятные условия внешней среды, широкие государственные оздоровительные и профилактические мероприятия. Так, в нашей стране полностью исчезли некоторые психические заболевания, например малярийные психозы, уменьшилось количество лиц с психозами и слабоумием, обусловленными сифилисом, первичными нейроинфекциями, с психогенными заболеваниями и др.
В капиталистических странах гигиенические, профилактические мероприятия проводятся лишь среди обеспеченных слоев населения. Рабочий человек является в капиталистическом обществе источником прибыли, а условия его существования капиталиста не интересуют. В таких развитых капиталистических странах, как США, Англия, Япония, Франция, количество психически больных с каждым годом возрастает.
Все разнообразные этиологические факторы психических заболеваний можно разделить на две группы: экзогенные факторы,или факторы внешней среды, иэндогенные— факторы внутренней среды. у?
Подобное деление этиологических факторов па экзогенные и эндогенные является в некоторой степени условным, так как при определенных условиях те или иные экзогенные факторы могут трансформироваться в эндогенные.
Между внешними экзогенно-социальными и внутренними эндогенно-биологическими факторами существует тесное взаимодействие. Так, социальный фактор в одном случае может быть непосредственной причиной психического заболевания, в другом — предрасполагающим моментом. Такой, например, биологический фактор, как менингококк, вызывающий эпидемический цереброспинальный менингит с последующим возможным исходом в слабоумие, развитием эпилепсии, поражением слуховых, зрительных, глазодвигательных нервов и другой патологией, является в то же время и социальным фактором, так как заболевание развивается лишь в неблагоприятных гигиенических условиях, при скученности населения.
Каждую болезнь следует рассматривать как социальное явление. Борьба с психическими заболеваниями включает проведение не только лечебных, но и социально-профилактических, психологопедагогических мероприятий. При изучении состояния здоровья населения медицинская наука учитывает не только биологические, но и социальные и микросоциальные факторы. В нашей стране здоровье трудящихся обеспечивается системой социально-экономических и медицинских мероприятий.
Таким образом, развитие психических заболеваний обусловлено сочетанным действием множества факторов.
К экзогенным факторамотносятся различные инфекционные заболевания, механические травмы мозга, интоксикации, неблагоприятные гигиенические условия, психические травмы, сложная жизненная ситуация, истощение и др. Признавая, что болезнь в большинстве случаев развивается в результате вредных воздействий экзогенных факторов, следует в то же время учитывать реактивность, сопротивляемость и приспособительную реакцию организма. Причем человек не только сам приспосабливается к условиям внешней среды, но и изменяет и приспосабливает среду в соответствии со своими потребностями.
Инфекциизанимают одно из первых мест в этиологии психических расстройств у детей, особенно слабоумия. Дети и подростки,
страдающие психозами, умственной отсталостью различной степени, а также аномалиями речи, зрения, слуха, нарушениями эмоциональ- но-волевой сферы и нуждающиеся в лечении в специальных психоневрологических учреждениях или в обучении в специальных вспомогательных школах, в большинстве случаев перенесли различные инфекционные заболевания. Среди них следует выделить нейроинфекции, при которых первично поражается центральная нервная система (менингиты, энцефалиты, менингоэнцефалиты), а также детские (корь, коклюш, ветряная оспа, хорея, дифтерия) и общие инфекционные заболевания (грипп, туберкулез, сифилис, бруцеллез, токсоплазмоз и др.), которые при снижении защитных свойств организма могут привести к вторичному поражению головного мозга и возникновению временных функциональных психических расстройств или стойких и необратимых деструктивных изменений.
Взаимодействие между инфекционным фактором, его токсинами и организмом определяется, во-первых, состоянием центральной нервной системы в период действия вредного фактора, общей и иммунологической реактивностью детского организма, функцией эндокринной системы и, во-вторых, патогенностью возбудителя инфекционного заболевания. Эти факторы обусловливают различные варианты временных или стойких психических расстройств.
Даже легко протекающие инфекции в первой половине беременности, т. е. совпадающие с периодом бластогенеза и органогенеза, могут быть причиной возникновения у ребенка тяжелого врожденного порока развития не только головного мозга, но и других систем организма. Поэтому при определении роли инфекционного фактора в возникновении интеллектуального дефекта необходимо учитывать, на какой именно стадии онтогенеза он действовал. В зависимости от этогопатогенные инфекционные факторы делятся на две группы: факторы, действующие на зародыш и плод на разных стадиях внутриутробного развития, и факторы, которые воздействуют в период новорожденное™, дошкольном и школьном периоде.
Течение инфекционных заболеваний может быть острым и хроническим. У детей чаще, чем у взрослых, могут формироваться деструктивные изменения в центральной нервной системе с психическими нарушениями, а в ряде случаев — с последующим развитием слабоумия различной степени, нарушениями речи, зрения, слуха, парезами, параличами и другой патологией.
Интоксикацииорганизма различными токсическими веществами также могут вызывать психические расстройства. Токсическими (ядовитыми) веществами называются те, которые при воздействии на организм способны вызывать резкое нарушение функций организма и различные психические расстройства. К ним относятся промышленные, бытовые вещества, лекарственные средства (в больших дозах и концентрациях).
Токсические вещества проникают в организм различными путями, главным образом через пищеварительные и дыхательные пути, и приводят как к временным, эпизодическим, функциональным психическим расстройствам, так и к необратимым дефектам интеллекта. Кроме того, изменяя генеративные свойства клеток и обменные процессы у родителей, эти вещества опосредованно могут поражать потомство. Возможно и непосредственное поражение детей этими факторами.
Наиболее распространенной интоксикацией является алкогольная. Причем если злоупотребление спиртными напитками взрослыми ведет к их интеллектуальному оскуднению, психозу и нередко является причиной антиобщественного поведения, то алкогольная интоксикация у плода или ребенка во много раз пагубнее и опаснее, так как она приводит к нарушению нормального развития организма, появлению психических расстройств.
Травмы(физические, механические)головного мозга, особенно закрытые,-— важный этнологический фактор возникновения острых и хронических психических расстройств. В зависимости от обширности травмы психические расстройства могут быть временными или стойкими, необратимыми. Травма черепа может спровоцировать какое-либо другое заболевание. Вследствие механической травмы головного мозга (внутриутробной, родовой, послеродовой) могут развиваться различные дефекты интеллекта — от незначительных до весьма глубоких, при которых речь идет не об обучении, а о призрении их специальными учреждениями здравоохранения и специального обеспечения.
По статистическим данным, травмы черепа составляют примерно 34 % всех механических травм. Травматизация головного мозга может произойти внутриутробно (ушибы, падения, подъем больших тяжестей, непосильный физический труд, небольшое количество околоплодных вод, длинная пуповина), во время родов (продолжительные или стремительные роды, акушерско-хирургическое вмешательство), в грудном, раннем детском, дошкольном и школьном возрасте (игровая, бытовая, уличная, транспортная и др.). Родовая травма обусловливает внутричерепные кровоизлияния, асфиксию и связанное с ней кислородное голодание головного мозга с последующими изменениями в ткани мозга. Психические расстройства, вызванные травматическим повреждением головного мозга, могут возникать либо сразу же после травмы, либо, что бывает чаще, спустя некоторое время после нее. Острый травматический психоз может не оставлять каких-либо последствий, но нередко по прошествии острого периода формируются посттравматические, органические изменения, вплоть до травматического слабоумия.
Неблагоприятные гигиенические условиясреды снижают сопротивляемость организма, поэтому могут приводить к соматической и психической неполноценности потомства. Истощение у родителей, неполноценное питание беременной или новорожденного, брак в слишком молодом или пожилом возрасте, охлаждение новорожденного, недоношенность плода, тяжелый физический труд во время беременности, профессиональные отравления, токсикозы беременности и другие неблагоприятные гигиенические условия могут быть причинойаномалий психики у детей.
Психогенные факторы,т. е. тягостные, неприятные, волнующие события и ситуации, травмирующие психику, не являются причиной умственной отсталости, но могут приводить к развитию психогенных заболеваний — реактивных психозов и неврозов. Поэтому психическая травма в виде страха, запугивания, гнева, чувства обиды и оскорбления, потери близких, краха надежд и других многочисленных отрицательных эмоций, неприятных и волнующих происшествий, связанных с условиями жизни, также относится к неблагоприятным гигиеническим условиям среды и может рассматриваться как этиологический фактор психических расстройств.
Психике человека присуща значительная устойчивость, сформировавшаяся в результате длительного исторического и биологического развития. Однако при воздействии чрезмерно сильных психогенных факторов может произойти срыв основных корковых процессов с развитием различных психогенных заболеваний. Существует мнение, что всякое психическое заболевание обусловлено психической травматизацией, что не соответствует действительности. Разумеется, у лиц со слабым типом психической деятельности, неуравновешенных, внушаемых, суеверных психическая травма может быть непосредственной причиной психического расстройства, в других случаях она является предрасполагающим, провоцирующим моментом.
Эмоциональная сфера у детей и подростков особенно реактивна, поэтому на них психическая травма действует сильнее, чем на взрослых. Но при этом надо учитывать и меньшую глубину переживаний, быструю смену настроения у детей, в силу чего психогенные реакции у них более кратковременные.
К эндогенным факторам,обусловливающим развитие того или иного психического расстройства, относятся некоторые заболевания внутренних органов (соматические), аутоинтоксикации, типологические особенности психической деятельности, нарушения обмена веществ, функции эндокринных желез, патологическая наследственность и наследственная предрасположенность или отягощенность. Одни авторы относят эти факторы к экзогенным, другие — к промежуточным. По-видимому, их все же следует относить к эндогенным факторам, ибо по отношению к организму в целом они являются внутренними факторами.
В раннем детстве регуляцию функций организма в значительной мере обеспечивает эндокринная система. Поэтому при нарушении ее функции, а также при нарушениях обмена веществ с последующей аутоинтоксикацией организма и блокированием метаболических, окислительных процессов в головном мозге могут возникать психические расстройства. Нарушение функции органов пищеварения может сопровождаться явлением самоотравления, т. с. аутоинтоксикацией, с последующим развитием хронического кислородного голодания и анатомическими изменениями клеток коры большого мозга, что обусловливает возникновение того или иного интеллектуального дефекта.
Таким образом, перечисленные выше эндогенные факторы соз-
дают патофизиологическую основу для развития у ребенка различных психических расстройств. Способствуют этому также и гормональные нарушения во время беременности. В свою очередь, психическое заболевание может привести к развитию соматического заболевания или возникает одновременно с ним.
Наследственные патогенные факторы,обусловливающие психические расстройства, связаны с передачей патологических признаков от родителей их потомству. Главную роль в происхождении психических нарушений играют экзогенные факторы, однако определенное значение имеют патологическая наследственность и наследственная предрасположенность.
Раньше среди психиатров, особенно зарубежных стран, господствовало мнение о том, что патологическая наследственность является основной причиной психических заболеваний. Даже в тех случаях, когда заболевания имели явно экзогенную природу, причину их искали все же в патологической наследственности.
Помимо способности организма передавать потомству по наследству свои признаки следует различать врожденную патологию, т. с. патологические изменения, возникающие во время внутриутробного развития, и изменчивость биологических свойств организма, приобретаемых в течение жизни. Каждый организм, в том числе и неполноценный, унаследует определенное количество признаков своих родителей, но не все врожденные признаки являются унаследованными.
Внешняя среда начинает воздействовать на плод на самом раннем этапе внутриутробного развития. Перенесенные беременной женщиной инфекции, интоксикации, механические и психические травмы небезразличны для плода. При появлении на свет ребенок сразу же становится зависимым от условий окружающей среды, питания, климата, воспитания, а позже — от социальных условий, обучения и воспитания, профориентации, взаимоотношений с коллективом и т. д. Все эти факторы совершенно меняют унаследованные и врожденные особенности организма, приводя порой к изменению типа психической деятельности. В ряде случаев нужно говорить не о наследственной патологии, а о наследственной предрасположенности, т. е. об особой восприимчивости, чувствительности организма к внешней вредности, пониженной сопротивляемости организма.
К унаследованным признакам относятся только генетически обусловленные. Если черты темперамента и характера у школьника сходны с чертами его родителей, то это еще не значит, что они унаследованы, так как могут возникать вследствие обучения и воспитания. Наличие психического заболевания у нескольких чле- | нов семьи тоже еще не указывает на их наследственную природу.
В таких случаях речь может идти о врожденном или приобретенном заболевании.
Как бы ни были разнообразны признаки, передающиеся по наследству, без многогранного воздействия внешней среды на человека его развитие оказалось бы невозможным. Оно осуществляется
путем усвоения опыта, выработанного предшествующими поколениями. И хотя ребенок рождается на свет довольно беспомощным, его индивидуальное развитие неограниченно.
Познание закономерностей наследственной передачи признаков не исключает изучение развития человека как социального существа. Нельзя игнорировать социальные, психолого-педагогические факторы, среду и воспитание, условия жизни. В тех случаях, когда человеческий организм находится в чрезвычайно неблагоприятных условиях существования, подвергается воздействию токсических веществ — алкоголя, бытовых и промышленных токсических веществ, продуктов химического синтеза, а также вирусных, бактериальных, паразитарных и других патогенных факторов, в клетках и тканях организма человека происходят морфологические и биохимические изменения. В результате этого они могут приобретать новые свойства, передающиеся потомству.
Таким образом, передача потомству наследственной патологии является следствием нарушений генеративных свойств клеток и обменных процессов под влиянием неблагоприятных условий окружающей среды. Улучшение их способствует предупреждению наследственной патологии. Не отрицая роли патологической наследственности в происхождении психических заболеваний все же нельзя считать ее единственной причиной их возникновения.
Вопросы патогенеза и патоморфологии психических заболеваний более подробно освещены в последующих главах при описании отдельных заболеваний. Здесь же следует отметить, что возникновение ряда психических заболеваний обусловливается нарушением силы, подвижности и уравновешенности основных корковых процессов, различной выраженностью запредельного торможения, гипнотическими фазами, образованием в коре большого мозга функционально изолированных «больных пунктов», диссоциацией функции различных отделов головного мозга, сигнальных систем и др.
Некоторые психические заболевания, особенно различные варианты олигофрении и деменции, характеризуются наличием выраженных патоморфологических изменений в ткани головного мозга. К ним относятся рубцовые изменения, глиоз, помутнение оболочек мозга, деструкция коры большого мозга, нарушение ее строения, утрата слоистости, хаотическое расположение аксонов, дендритов, ассоциативных волокон и другие морфологические изменения. Эти изменения обусловливают диффузную неврологическую микросимптоматику, изменение сухожильных рефлексов и появление патологических рефлексов, нарушение функции ряда черепных нервов, некоординированное«, движений, маловыразительную мимику, вплоть до амимии, маскообразность лица, нарушения речи. С помощью специальных методов исследования выявляют нарушение циркуляции спинно-мозговой жидкости, изменение ее химического состава, расширение желудочков мозга, подпаутинных пространств, отсутствие или нарушение биоэлектрической активности мозга (дизритмия, нарушение альфа-ритма, наличие дельта-волн, неправильный характер волн), усиление сосудистого рисунка.