ГлаваViii патология мышления

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

Мышление — высшая форма психической деятельности, которая представляет собой опосредованное, отвлеченное и обобщенное по­знание явлений окружающего мира, их связей и отношений, опира­ющееся на чувственное познание, но далеко выходящее за его пре­делы. Оно отражает мир во всем его многообразии — в прошлом, настоящем и будущем. Область мышления значительно шире обла­сти восприятия, ибо мыслить можно и о том, что недоступно воспри­ятию. Мышление, будучи активной, динамической формой психи­ческой деятельности человека, проявляется понятиями, суждения­ми и умозаключениями.

Понятие представляет собой форму мышления, с помощью ко­торого обобщаются наиболее существенные признаки, главные свой­ства многих единичных явлений. Мышление понятиями называется абстрактным. Путем понятийного, абстрактного мышления мы отвлекаемся от случайных и несущественных свойств предметов и явлений с целью выделения главных свойств предметов и явлений. Слово, являясь выразителем мысли и средством общения, уже со­держит в себе элемент абстракции. Медленное развитие речи у оли­гофренов отрицательно сказывается на образовании временных свя­зей, обусловливает слабость понятий.

Суждение — мысль, в которой что-либо утверждается или отри­цается. Знания человека проявляются прежде всего в его суждени­ях, появление которых возможно лишь при наличии разнообразных ассоциаций. В процессе мышления всегда решается та или иная задача, а в решении что-либо утверждается или отрицается. Когда мы говорим, что «после молнии гремит гром», то утверждаем нали­чие определенной связи между двумя явлениями природы. Степень самостоятельности суждений, умение высказывать свои, а не чужие суждения определяется наличием необходимых знаний. Психически больным и умственно отсталым свойственна некритичность сужде­ний. В норме мысль предшествует действию, регулирует поступки; у психически аномальных регулирующее свойство мысли является неполноценным.

Умозаключение представляет собой такую форму мышления, при которой из содержания нескольких суждений двух посылок выво­дится новое суждение в форме умозаключения. Причем если суж­дения, на которых мы основываемся, недостоверны, не проверены практикой и не основаны на логических законах мышления (тож­дества, противоречия, исключенного третьего, достоверного основа­ния), то они могут быть и ошибочными. Различают два основных вида умозаключений: индуктивное и дедуктивное. Способ рассуж­дений, идущий от частного к общему, называется индуктивным, а от общего к частному — дедуктивным.

Первая ступень познания — чувственное познание — основано на ощущениях и восприятиях.

В основе мышления — второй, высшей, ступени познания —■ ле­жат понятия, суждения и умозаключения, на основании которых мы судим об уровне интеллекта (понимания, разума). Таким образом, интеллект — это прежде всего способность к мышлению, умение по­льзоваться понятиями, суждениями и умозаключениями. Интел­лект— не сумма психических функции, а новое качество, достига­ющее благодаря общественной практике своей высшей формы.

Современная психология отвергает вульгарное представление о мышлении как о чисто физиологическом процессе. Одним лишь механизмом течения корковых процессов, законами иррадиации, концентрации и взаимной индукции невозможно объяснить способ­ность мышления отражать объективную реальность. Мышление — это функция мозга, развитие его тесно связано с морфологической структурой мозга. Но развитие процесса адекватного отражения действительно возможно лишь в условиях общественной трудо­вой деятельности.

Психика человека, который с детства оторван от общества, не­смотря на нормальное морфологическое строение мозга не достига­ет уровня мышления. У детей, выросших в условиях полной изоля­ции от людей (среди животных), а затем возвращенных в челове­ческое общество, способность оперировать понятиями отсутствует. Такое состояние искаженного, задержанного психического развития детей, выросших среди животных, носит название синдрома Каспа­ра Хаузера — по имени немецкого мальчика, жившего с раннего детства среди животных и погибшего вскоре после возвращения его в обычные человеческие условия.

Главное в интеллекте не память и работоспособность, а способ­ность человека к суждениям и умозаключениям, в которых отража­ется сущность окружающего, внутренние связи и закономерности. Известный отечественный психиатр Л. Л. Рохлин подчеркивал: «Когда мы говорим о «силе ума», об «умном человеке», мы имеем в виду высокий уровень мышления, его строгую последовательность и непреклонную логичность, способность его к отвлеченным в поня­тиях суждениях и обобщающим умозаключениям. Не удивительно, что людей «большого ума» называют мыслителями»¹. Правильно, последовательно мыслящий человек — это и есть умный человек. Ум — тончайшее и адекватное соотношение организма и окружаю­щей среды.

Образование временных связей, составляющих процесс мышле­ния, уже является элементом познания и обобщения опыта. У ре­бенка дошкольного возраста индивидуальный опыт ограничен, а мышление носит наглядный характер. По мере развития, обучения и воспитания развиваются способности к причинному объяснению явлений, умозаключениям. Поэтому как формальная патология ас­социативного процесса, так и патологическая продукция мышления в раннем детском возрасте выражены не в такой степени, как у старших школьников и у взрослых.

Для детей дошкольного возраста характерна преимущественно склонность к патологическому фантазированию с яркостью вообра­жения, что объясняется физиологическими особенностями психиче­ской деятельности с преобладанием первой сигнальной системы, слабостью понятийного суждения и недостаточной критичностью. Но это вовсе не означает, что в дошкольном периоде, у детей при­мерно 3—4 лет, не может наблюдаться выраженная патология мыш­ления с бредовыми суждениями. Причем, в отличие от бреда под­ростков, у детей дошкольного возраста расстройство мышления всегда имеет конкретный характер и чаще возникает на фоне из­мененного сознания с наплывом галлюцинаций.

Как уже упоминалось, путем мышления обобщаются данные опы­та, устанавливаются новые связи, зависимости и отношения между явлениями среды. Под влиянием неблагоприятных факторов среды могут возникать, во-первых, формальные расстройства мышления как у здоровых людей, так и у психически неполноценных, во-вто­рых, задержка развития процесса мышления и, в-третьих, распад мышления.

Ускорение, возбуждение мышления характеризуется увеличени­ем количества ассоциаций, наплывом многочисленных мыслей и ус­корением их течения. При этом одно представление, одна мысль сразу же сменяется другой, третьей, вплоть до скачки идей. Мыш­ление становится поверхностным, внимание— неустойчивым, легко отвлекаемым, каждое новое впечатление немедленно отражается в речи, которая непоследовательна — не закончив одной мысли, че­ловек переходит к второй, третьей и т. д.

При выраженной степени ускорения мышления речь представ­ляет собой незаконченные фразы. Иногда наплыв многочисленных мыслей является причиной речевого торможения: человек, поражен­ный чем-нибудь, не может из-за множества впечатлений выразить их словами.

Заторможенность мышления, наблюдаемая не только у психиче­ски больных, но и здоровых людей при значительном переутомле­нии и депрессии, характеризуется медленной сменой представлений. Мыслительные операции замедляются, речь бедна словами, одно­сложна, с паузами, количество идей уменьшается, человек с трудом выполняет элементарную работу, отвечает на вопросы. Выражен­ная степень заторможенности ассоциаций проявляется мутизмом, т. е. полным молчанием (при сохранности речевого аппарата), на­блюдаемым у детей при психогениях.

Детализированность, обстоятельность мышления характеризу­ется чрезмерной инертностью течения корковых процессов, что обу­словливает вязкость, тугоподвижность мышления, утрату способ­ности отделения главного от второстепенного. В суждениях преоб­ладают случайные подробности, не имеющие отношения к основной мысли. В лабиринте деталей, понравившихся оборотов речи, топта­ния на месте основная мысль все же не теряется, и окольным путем с чрезмерной детализацией человек в конце концов высказывает ее. О таких субъектах образно говорят, что «за деревьями они не ви­дят леса». Детализированное мышление чаще наблюдается у лиц, страдающих эпилепсией, дебилыюстыо, некоторыми формами пси­хопатии.

Резонерствующее мышление характеризуется тем, что больной приводит доказательства, не основанные на фактах, а лишь на пус­тых вербальных ссылках, и не соответствующие теме беседы. Как правило, бессодержательные, отвлеченные суждения облечены в правильную грамматическую форму. Наблюдается у лиц, страдаю­щих шизофренией,эпилепсией и психопатией.

Персеверация и стереотипия наблюдаются при некоторых орга­нических психических заболеваниях, особенно при их исходных стойких дефектных состояниях. При этом имеют место длительное доминирование какой-либо одной мысли, одного представления, за­держка, застревание ассоциаций. Так, после ответа на один вопрос этот лее ответ повторяется на последующие вопросы иного содержа­ния, т. е. больной отвечает словами на первую возникшую ассоци­ацию, пользуется в речи однообразными выражениями.

Бессвязное, разорванное мышление характерно для ряда инфек­ционных заболеваний, состояний, сопровождающихся изменением сознания, шизофрении и др. При этом мысли не объединяются меж­ду собой, а представляют фрагменты, в которых отсутствует анализ и синтез; теряется способность к обобщениям, речь бессмысленная, рифмованная. Основную идею в мышлении уловить трудно, так как побочные мысли переплетаются с главной, появляются неологизмы (новые слова) с беспорядочным их набором.

Паралогическое, символическое мышление проявляется нару­шением логических причинных связей. Больной не в состоянии де­лать правильные выводы, вытекающие из логических предпосылок.

Аутистическое мышление характеризуется отгороженностью су­бъекта от внешнего мира, его замкнутостью, погруженностью в соб­ственные переживания, недостаточно соответствующие реальности.

Расстройство мышления сказывается и на речи. При различных психических заболеваниях изменяются скорость, содержание речи, ее грамматический строй. Бессмысленное повторение либо выкри­кивание одних и тех же слов или коротких фраз называется верби- герацией, неправильная расстановка произносимых слов — актафа- зией, неправильная расстановка слов в письме — актаграфией, неправильное грамматическое построение речи — аграмматизмом.

Среди различных нарушений мышления особое значение имеют навязчивые состояния, сверхценные и бредовые идеи. Как уже упо­миналось, в нормальных условиях течение процесса мышления определяется его конечной целью. При некоторых заболеваниях и состояниях в суждениях и умозаключениях человека появляются утверждения, противоречащие реальной действительности, не соот­ветствующие ей. Иногда они сочетаются с насильственными дейст­виями, лишенными логики и здравого смысла.

Навязчивые состояния представляют собой непроизвольное воз­никновение чуждых личности больного мыслей, представлений, не­приятных воспоминаний, сомнений, страхов, непреодолимых влече­ний при сохранности критического отношения к ним и при понима­нии их бессмысленности. Однако, несмотря на критичность, человек не может освободиться от этих мыслей, представлений, они посто­янно его сопровождают, полностью поглощают внимание, вызы­вая мучительное состояние напряженности, беспокойства, и при­водят к снижению трудовой деятельности, вплоть до инвалиди- зации.

Навязчивость может быть отвлеченной, носящей характер бес- плодно-прожектерского мудрствования, и чувственно-образной. У детей навязчивые состояния проявляются в виде ночных страхов, боязни покраснеть, боязни чужого взгляда, страха пространства (площади, улицы, высоты, лестницы, замкнутых пространств), стра­ха одиночества, толпы, неизлечимой болезни, смерти, насильствен­ного действия, острых предметов и других упорных и тягостных, со­вершенно несуразных навязчивых мыслей.

Навязчивые состояния, несмотря на их полиморфность, длитель­ность и интенсивность, сами по себе еще не свидетельствуют о на­личии психического заболевания. Они могут наблюдаться при нев­розах, психопатиях, у здоровых подростков в период полового созревания и, в отдельных случаях, у психически здоровых взрослых людей, особенно при утомлении, тяжелых переживаниях, после пе­ренесенных инфекций. Но при эволюции навязчивых состояний у детей, особенно дневных страхов, нарастающей немотивированной антипатии, враждебности к матери, отцу и вообще к близким лю­дям, критическое отношение к навязчивости теряется, наступает трансформация их в бредовую настороженность с развитием психи­ческого заболевания •— атипичной формы хронического энцефалита, шизофрении и др.

Сверхценные идеи, в отличие от навязчивых состояний, возни­кают под влиянием реальных обстоятельств, не воспринимаются человеком как нечто чуждое его сознанию, а, наоборот, рассматри­ваются им как разумное и обоснованное выражение собственной личности. Если навязчивому состоянию свойственны критичность и желание освободиться от него, то сверхценная (доминирующая, превалирующая) идея этим субъективным чувством не сопровожда­ется. Сверхценная идея возникает в результате реальных обстоя­тельств, но затем, подвергаясь чрезмерной эмоциональной переоцен­ке, постепенно становится доминирующей в жизни и деятельности человека. Больной не только не считает необходимым освободиться от этой идеи, а, наоборот, живет ею, добивается ее признания и реа­лизации.

Примером сверхценной идеи может быть незначительный про­ступок, трансформирующийся в идею тягчайшего преступления. Незначительность изобретения, музыкальность слуха перерастают в идею гениальности, сопровождаясь неудержимой прожектерской фантазией. Чувство обиды может настолько переоцениваться, что становится доминирующим, приводит к перестройке всего поведе­ния с единственной целью мщения. Фанатическая идея суеверного, верующего тоже представляет собой вариант сверхценной идеи. Пу­тем разубеждения иногда удается ослабить или даже устранить сверхценную идею, но, как правило, ненадолго. Эта патология, яв­ляющаяся одним из признаков тяжелого психического заболевания, нередко предшествует бреду.

Бредовыми идеями называются ошибочные, неправильные, не соответствующие действительности суждения. От других ошибоч­ных суждений, например заблуждений в виде предрассудков, суе­верия, ложных взглядов, бредовая идея отличается тем, что она обусловлена болезнью и ее не удается устранить ни путем убеж­дения, логических доводов, наглядных доказательств, ни путем других различных видов психического воздействия. Бредовая идея субъективно воспринимается больным как нечто достоверное, в чем он не сомневается, в силу чего бред недоступен коррекции.

Бредовые идеи у детей дошкольного возраста наблюдаются ре­же чем у старших школьников и проявляются, главным образом, в виде патологического фантазирования, безотчетного страха за свою жизнь и жизнь близких, перевоплощения в других лиц. По мере приближения возраста ребенка к пубертатному периоду па­тологическое фантазирование усложняется, подросток становится подозрительным, реальный мир приобретает для него новый смысл, нарастает враждебность к близким людям, появляется бредовая настороженность, нередко трансформирующаяся в систематизиро­ванный или чувственно-образный бред, который уже является при­знаком серьезного психического заболевания.

Содержание бредовых идей, как и всяких других, черпается из явлений реального мира. У детей дошкольного возраста, вследствие недостаточно развитой способности к абстрагированию, бредовая идея связана с конкретными предметами окружающей среды, ска­зочными образами, носит наглядный характер. У детей старшего школьного возраста бредовые идеи полиморфные, более стойкие, развиваются по типу систематизированного бреда с идеями само­обвинения, величия, реформаторства и другими, нередко сочетаясь со слуховыми галлюцинациями. По своему содержанию бредовые идеи разнообразны: они могут быть отрывочными, не связанными между собой либо складывающимися в определенную систему с т-дущой бредовой мыслью.

Различают первичный бред (бред толкования) и чувственный (образный).

Первичный бред заключается в интерпретации фактов внешне­го мира или внутренних ощущений без предшествующих психичес­ких расстройств и характеризуется стойкостью, непоколебимой убежденностью в правильности ложных умозаключений. По мере развития первичного бреда бредовые суждения становятся систе­мой взглядов, определяющих поведение и мировоззрение личности в целом, т. с. происходит систематизация бреда. На этих суждениях сосредоточена вся психическая жизнь больного, все окружающее истолковывается им с позиций бредовой идеи. При этом чувствен­ное познание почти не нарушается, непосредственное отражение предметов реального мира осуществляется правильно. Характерно нарушение абстрактного познания и отражения внутренних связей действительности п прошлых событии. Существуют различные фор­мы систематизированного бреда.

Ипохондрический бред означает необоснованное убеждение больного в том, что у него неизлечимая болезнь и он должен скоро умереть. Больной приводит массу доказательств этого, непрестанно обращается к врачам, подвергает себя бесконечному количеству исследований, не верит отрицательному анализу и заключению вра­ча об отсутствии у него болезни.

Бред изобретательства состоит в том, что больной, не имея спе­циального образования, убежден в совершении им гениального от­крытия или изобретения.

Бред реформаторства содержит идеи радикального изменения науки, общественной жизни с целью достижения всеобщего блага.

При бреде высокого происхождения больной не признает своих истинных родителей, считая, что ими являются лица, занимающие гораздо более высокое положение в обществе.

Бред сутяжничества проявляется упорной борьбой больного за восстановление своих или чужих якобы попранных прав. С этой целью он направляет массу заявлений, жалоб в самые различные учреждения с требованием восстановления «справедливости», а игнорирование их рассматривает как вражеский выпад, приумно­жающий число его мнимых врагов.

Чувственный (образный) бред характеризуется расстройством чувственного познания, развивается на фоне других нарушений психики, носит наглядный характер с множеством образов, воспри­нимаемых фрагментарно, складывающихся не в систему доказа­тельства, мировоззрения, а в образы, догадки и фантазии, чем объ­ясняется его бессвязность и нелепость, особенно при слабоумии. Больному всюду чудятся намеки по его адресу, на улице ему ка­жется, что незнакомые люди присматриваются к нему, что-то за­мышляют против него, уличное электроосвещение он считает сиг­нализацией злоумышленников и связывает это с опасностью для своей жизни, испытывает страх, ищет помощи, защищается или нападает. Больной часто обращается в органы правопорядка за защитой, где на некоторое время успокаивается, но затем и там усматривает опасность для себя. Выделяют различные формы чув­ственного бреда.

Бред самообвинения проявляется в том, что больной приписыва­ет себе различные ошибки, проступки, бывшие в действительности или непомерно преувеличенные, вплоть до преступления, и убежден в необходимости понести за них наказание. Подросток, перенесший энцефалит, официально заявляет, что он презренный преступник, ибо в прошлом во время решения задачи на контрольной пользо­вался конспектом товарища.

При бреде воздействия больной считает, что его мысли, чувст­ва, поступки обусловлены посторонним воздействием гипноза, элек­трического тока, радиоволн и др.

Бред величия характеризуется убежденностью больного в его необычайном богатстве, особом происхождении, гениальности, спо­собности влиять на общественные события, решать проблемы спра­ведливости, вечности существования.

Бред преследования заключается в том, что больной считает собя окруженным врагами, постоянно стремящимися уничтожить его или причинить ему вред, и поэтому принимает всяческие меры предосторожности, чтобы этого не случилось.

Наблюдается также бред самоуничижения, ущерба, нигилисти­ческий, экспансивный, фантастический, религиозный, эротический, ревности, космического воздействия и другие варианты чувственно­го бреда.

Несистематизированный бред, именуемый параноидным, носит бессвязный характер, основан на догадках и предположениях. Включает бред преследования, отношения, воздействия, отравления, обвинения, ущерба и другие, связанные с возникновением у боль­ного идей о неблагоприятном постороннем воздействии на него.

ПАТОГЕНЕЗ РАССТРОЙСТВ МЫШЛЕНИЯ

Общей патофизиологической основой навязчивых состояний и бредовых идей И. П. Павлов считал возникновение в коре боль­шого мозга очагов патологически инертного застойного возбужде­ния, изолированных функционально «больных пунктов», усиление процесса концентрации с отрицательной индукцией и фазовые со­стояния. Но для навязчивых состояний характерно наличие крити­ческого отношения, а при бреде оно отсутствует. Критическое от­ношение к навязчивым состояниям можно объяснить меньшей ин­тенсивностью застойного возбуждения и, естественно, меньшей выраженностью отрицательной индукции.

Изучением причин возникновения в различных участках коры большого мозга очага патологического застойного возбуждения на основании учения И. П. Павлова о психической деятельности за­нимался известный советский психиатр Е. А. Попов.

Как известно, если условный рефлекс не подкрепляется, то он угасает. В некоторых случаях, в частности при чрезмерно сильном раздражителе или при «сшибке» в коре большого мозга процессов возбуждения и торможения, в некоторых ее участках может возник­нуть состояние патологической инертности, характеризующееся ут­ратой нормальной подвижности нервных процессов. При этом од­нажды образовавшийся условный рефлекс не угасает или угасает крайне медленно, становится «незакономерно устойчивым». Это явление лежит в основе многих навязчивых состояний.

Очаг патологического застойного возбуждения, обусловливаю­щий навязчивость, является, очевидно, настолько устойчивым, что возбуждение в других участках коры большого мозга не в состоя­нии его затормозить. Вместе с тем он н свою очередь не может затормозить противостоящие ему очаги возбуждения в других участках коры или дезорганизовать ее деятельность. Поэтому мы­шление больного в целом не нарушается, он не утрачивает способ­ности критически оценивать свое состояние. В этом заключается принципиальное отличие навязчивости от бреда, при котором кри­тическое отношение к своему состоянию отсутствует.

Патогенез бредовых идей, по И. П. Павлову, помимо возникно­вения в коре большого мозга очага патологической инертности об­условлен наличием ультрапарадоксальной фазы. По его словам, «в основании бреда лежат два физиологических явления — патоло­гическая инертность и ультрапарадоксальная фаза, то шествующие врознь, то выступающие рядом, то сменяющие одно другое» ¹.

Следует также учитывать, что вокруг очага патологического застойного возбуждения по закону отрицательной индукции возни­кает по периферии сильное торможение, исключающее, изолирую­щее влияние на инертный очаг остальной части коры большого мозга, т. е. здоровой части мозга, с деятельностью которой связаны правильные суждения. Это торможение препятствует, таким обра­зом, возникновению критического отношения к бредовым мыслям. По мнению А. Г. Иванова-Смоленского, при первичном системати­зированном бреде упомянутый очаг патологического застойного возбуждения находится во второй сигнальной системе, а при чув­ственном — в первой.

Как известно, при возрастающей силе раздражителя пропорци­онально возрастает ответная реакция. Ослабленные клетки коры большого мозга при воздействии на них чрезмерных раздражите­лей переходят в охранительное фазовое состояние, при котором происходит количественное и качественное извращение ответных реакций. В ультрапарадоксальной фазе, например, раздражители, обычно возбуждающие деятельность мозга, вызывают торможение, а тормозящие ее деятельность — наоборот, способствуют ее воз­буждению. Сошлемся на пример из клинической практики: в психи­атрическом стационаре находился на излечении подросток 13 лет, который дома отказывался от пищи, приготовленной матерью, счи­тая что она хочет его отравить. В действительности же мать, тя­жело переживая болезнь сына, проявляла к нему большое внима­ние, заботилась о нем.

Как патофизиологически можно объяснить возникновение у под­ростка такого бредового суждения? Известно, что знания проявля­ются суждениями, ибо только суждения утверждают или отрицают что-либо,-Сопоставляя отдельное и общее, положительное и отрица­тельное с их противоположностями, мы высказываем правильное суждение. В данном случае суждение подростка об отношении к нему матери также должно основываться на сопоставлении двух противоположных суждений с дальнейшим умозаключением, т. е. с выводом о том, хорошо ли к нему относится мать или же хочет отравить его. Если суждения подростка правильные, то вывод дол­жен соответствовать действительности, демонстрирующей исклю­чительно заботливое отношение к нему матери. Почему же у подростка возникла бредовая идея, которая не соответствует дей­ствительности? Это необоснованное умозаключение подростка объ­ясняется качественным извращением деятельности коры большого мозга, которая находится в ультрапарадоксальной фазе: раздражи­тели внешней среды (хорошее отношение матери), вместо того чтобы возбудить адекватную реакцию, тормозят факты действи­тельности, т. е. заботу матери. По законам положительной индук­ции эти раздражители обусловливают возбуждение в тех пунктах коры большого мозга, которые до этого были заторможены (мать хочет отравить), отражая, таким образом, суждения, противопо­ложные действительности. Вследствие этого у подростка фиксиро­валась стойкая бредовая идея в отношении матери. Эта идея не поддается коррекции потому, что вокруг очага возбуждения по периферии возникает сильное торможение, исключающее действие всех раздражителей, которые могли бы ее выправить, изменить. Естественно-научное объяснение расстройств мышления с позиций учения И. П. Павлова, дополненного его учениками и последовате­лями, еще не объясняет всех сторон их патогенеза. Анализ патофи­зиологических особенностей, свойственных каждой форме бреда,— дело будущего.