- •Глава I
- •ГлаваIi
- •ГлаваIii
- •ГлаваIv
- •Глава VI
- •ГлаваVii патология памяти
- •ГлаваViii патология мышления
- •Глава IX
- •Глава X
- •ГлаваXi патология сознания
- •ГлаваXiii роль критических периодов развития
- •Глава XIV
- •Глава XV
- •Глава XVI
- •ГлаваXvii психические расстройства при травме головного мозга
- •Глава XVIII
- •Глава XIX
- •Глава XX
- •Глава XXI
- •11Ги|)оп гтрнха и тревожного ожидания
- •Глава XXIII
- •ГлаваXxiv
- •Глава XXV недифференцированная дебилыюсть
- •Глава XXVI дифференцированные формы олигофрении
- •Глава XXVII
- •Глава XXVIII деменция
- •Глава XXX
- •Глава VII патология памяти 65
ГлаваXi патология сознания
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
Вокруг определения понятия «сознания» в течение веков ведется острая идеологическая борьба между наукой и религией, материализмом и идеализмом. Сознание является предметом изучения многих наук, каждая из которых исследует его определенную сторону. Психопатология изучает расстройства сознания, наступающие вследствие соматической, психической болезни или иных нарушений психической деятельности.
Сознание — наивьгсшая, свойственная только человеку функция головного мозга, выражающаяся в целенаправленном отражении мира, предварительном построении действий, предвидении их результатов, регулировании взаимоотношений человека со средой и познании мира. К- Маркс определяет сознание как отношение нашего «я» к «не я». «Мое отношение к среде, — пишет он, — есть мое сознание»*. В этом определении продемонстрирована способность
Маркс К.Немецкая идеология // Маркс К., Энгельс Ф. Соч.— 2-е изд.—Т. 3.— С. 29.
сознания к избирательной деятельности, к регулированию взаимоотношений со средой и выделения себя, как личности, в среде. Следовательно, сознание — это не только знание само по себе, но и отношение к познаваемому.
Сознание является функцией мозга. Кроме того, сознание определяется детерминированным воздействием среды путем общественной практики, которая благодаря психической деятельности трансформируется в сознательное, субъективно-идеальное. Психическое развитие детей, живущих в условиях строгой изоляции или в среде животных, не достигает уровня сознания. Осуществление сознательного действия человека, включающего самосознание и осознание окружающего мира, предопределяет определенное физиологическое состояние коры большого мозга. По словам В. И. Ленина, «сознание ... есть функция того особенно сложного куска материн, которым называется мозгом человека»1.
Физиологической основой сознания, но И. П. Павлову, является деятельность определенного участка коры большого мозга (творческого отдела больших полушарии), обладающего н данный момент, при данных условиях оптимальной возбудимостью. «Если бы можно видеть сквозь черепную крышку и если бы место больших полушарий с оптимальной возбудимостью светилось, то мы увидали бы, — пишет И. П. Павлов, — на думающем сознательном человеке, как по его большим полушариям передвигается постоянно изменяющееся в форме и величине причудливо неправильных очертаний светлое пятно, окруженное на всем остальном пространстве полушарий более или менее значительной тенью»1.
Физиологический механизм сознания с его целенаправленной деятельностью и предвосхищением цели предусматривает восприятие раздражений рецепторами, возникновение временных связей в центральной нервной системе, правильное соотношение процессов возбуждения и торможения, их подвижность.
Таким образом, понятие расстроенного сознания охватывает совокупность многих взаимосвязанных и взаимообусловленных состояний. В психопатологии основным признаком расстройства сознания считают дезориентировку различной степени. Уже к концу первого критического периода ребенок отграничивает свое «я» от окружающего.
Психическая жизнь человека помимо сознания включает и бессознательные элементы. Поэтому отождествление понятий сознания и психической деятельности ошибочно, ибо психика может и не достигнуть уровня сознания. Понятие психики шире, чем понятие сознания, причем имеется различная градация степени сознательности психической деятельности, на что обращал внимание еще
И. М. Сеченов. Кроме того, уровень развития сознания также неодинаков, например, у детей и у подростков, у ребенка и у взрослого.
Наряду с сознательной психической деятельностью имеют место и несознательные, или подсознательные, психические процессы. С точки зрения идеалистических концепций эти процессы рассматриваются как основа человеческой психики. В действительности же к неосознанному, или подсознательному, относятся некоторые действия, выполняемые под контролем сознания, но при многочисленном повторении приобретающие характер автоматизированных.
Интуицию идеалисты расценивают как надинтеллектуальную мистическую способность к позпапию. Па самом же деле интуитивное познание основано на предшествующем опыте и знаниях и не является чем-то сверхъестественным.
Интуиция — это непосредственный познавательный акт без предварительного логического построения, это догадка, обусловленная обширным прошлым опытом.
Следовательно, сознание — это не только знания сами по себе, как продукт познавательной деятельности, но и отношение к тому, что познается, целенаправленное предвосхищение будущего. С. С. Корсаков подчеркивал, что для сознания характерна именно связь знаний, обусловливающая целенаправленную деятельность. Чтобы подчеркнуть это положение, он само слово «сознание» расчленял на слоги — «со-знание». Сознание, таким образом, представляет собой не столько сумму психических процессов, сколько новое качество психики, вытекающее из всех ступеней познания.
Разумеется, каждый человок познает и осознает мир индивидуально. Но познание отдельного человека опосредовано опытом всего человечества, накопившего знания в течение веков. Вот почему человеческая личность формируется под воздействием конкретных общественных условий, т. е. представляет собой результат общественного бытия. Отсюда следует вывод о наличии не только индивидуального сознания как высшей формы отражения действительности отдельной личностью, но и общественного сознания, представляющего собой совокупность общественных идей. Общественное сознание значительно богаче, чем знания отдельных лиц, хотя бы и вместе взятых. Однако развитие общественного сознания осуществляется через индивидуальное. Общественное сознание является такой же реальностью как и индивидуальное, но обладает своей спецификой. Взаимопроникновение индивидуального и общественного сознания осуществляется посредством речи.
Так как процесс преобразования окружающей действительности осуществляется не при непосредственном участии сознания, а опосредованно, т. е. через практику, то сознательность учащихся и студентов при обучении должна состоять прежде всего в пони- мп ПИИ стоящих перед ними задач, целенаправленной инициативе и самостоятельности. Еще К. Д. Ушинский отмечал, что учащиеся охотнее и серьезнее занимаются тем делом, смысл которого они по- нпм.'пот п которое вызывает интерес к самостоятельной деятельности. И. М. Сеченов считал, что мысль может быть усвоена или понята человеком только в том случае, если она является звеном его личного опыта. Следовательно, от личного опыта и степени сознательного усвоения знаний зависит достоверность понятий. Таким образом, высокая требовательность к учащимся и студентам в последовательности и точности усвоения учебного материала должна быть правилом.
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ ПРОДУКЦИЯ
В сознании человека различают так называемое самосознание, или аутопсихическую ориентировку, т. е. способность осознавать себя как личность, свое «я», свои действия и мысли, интересы и свое положение в природе и в обществе, и аллопсихическую ориентировку, т. е. способность не только осознавать себя как личность, но и ориентироваться в среде — месте, времени, лицах, окружающем. Человек, находящийся и ясном сознании, знает, кто он, где находится, правильно ориентируется в окружающей обстановке, во времени, может осмыслить несложную ситуацию, понимает ее и правильно в ней ориентируется.
Употребляемое в обиходе (в приложении к поведению здорового человека) выражение «бессознательный поступок» является неудачным. Слово, термин, являясь составным элементом суждения, обозначают определенное понятие. Термином «бессознательный» обозначается патологический признак при некоторых психических и соматических заболеваниях. В бессознательном состоянии находится человек, впавший в обморок вследствие отравления, кислородного голодания, теплового, солнечного удара, пли эпилептик во время судорожного припадка. Поступки же человека вне болезненного состояния не должны рассматриваться как бессознательные. В этом случае следует говорить о сознаваемой п несознаваемой психической деятельности, т. е. о неосознанном поступке, а не о бессознательном.
Расстройства сознания у детей наблюдаются чаще, чем бредовые идеи. При этом прежде всего нарушается восприятие, изменяется осмысление окружающего, а потом и личностные особенности. Эти расстройства наблюдаются при инфекциях, интоксикациях, черепно-мозговых травмах и других соматических и психических заболеваниях. От расстройств сознания следует отличать физиологические варианты измененного сознания, которые могут возникать при переутомлении, аффектах, сонливости. По степени тяжести и полноты выключения сознания можно выделить следующие его расстройства.
Сужение поля сознания — состояние, когда в фокусе сознания находится ограниченный круг представлений, одна-две идеи, целиком заполняющие собой все содержание психики. Такое сужение поля сознания наблюдается при сильных аффектах, когда, например, в состоянии страха, гнева, ярости сознание человека целиком заполнено только представлением, мыслью, связанной с аффективными переживаниями. Сужение поля сознания может проявляться в виде избирательной узости, когда в сознание проникают только определенные представления.
Сомнолентность — патологическая сонливость, состояние, при котором до сознания человека доходят только сильные раздражители, а слабые не воспринимаются. Это сравнительно легкое расстройство сознания напоминает собой состояние, возникающее у здорового человека во время засыпания, сна, пробуждения. Аналогичными являются просоночное состояние и онейроидный синдром, или сновидное изменение сознания: человек с большим трудом осмысливает содержание обращенных к нему вопросов, дает на них ответы с задержкой, верные по существу, но неполные, лаконичные. При этих состояниях больном теряет активность, инициативу, избегает общения, стремится к покою, контакт с ним затруднен.
Обнубиляция (затемнение, облачность) — колеблющееся чередование легкой формы расстроенного сознания и моментов просветления, при которых человек на некоторое время приходит в себя, т. е. ориентируется в собственной личности и окружающем, но затем сознание снова затемняется.
Просоночное состояние (патологическое) — легкая форма нарушения сознания, напоминающая состояние, которое бывает у здорового человека, внезапно разбуженного во время сна. При этом во время пробуждения какой-то период времени человек осознает себя, но ориентация его во времени, месте и в окружающем еще отсутствует. Иногда ее осложняют обрывки сновидений. Если у здоровых людей такое просоночное состояние кратковременное (секунды, минуты), то у психически больных оно может быть длительным.
Онейроидный синдром (сновидное изменение сознания) характеризуется сочетанием реальности с фантастическими переживаниями и обманами восприятий, несовместимостью воспринимаемого с реальностью. Окружающее, доходящее до сознания, воспринимается н извращенном, фантастическом виде, при этом невероятность и несовместимость фактов не кажутся человеку странными, критическое отношение к происходящему, логическое мышление, равно как и самосознание, отсутствуют. При этом человек погружен в свои переживания, отрешен от реальности. Перед взором больного калейдоскопически проносятся фантастические образы, воспринимаемые как действительные, участником и действующим лицом которых он себя чувствует: мебель двигается, картины жестикулируют, больного окружают подозрительные люди, он участник грандиозных катастроф, межпланетных путешествий, способен перевоплощаться, близких людей он принимает за посторонних.
Сумеречное состояние характеризуется внезапно начинающимся и оканчивающимся помрачением сознания (даже полным его выключением), сочетающимся с глубокой дезориентировкой в окружающем с искаженным восприятием, бредом, страхом и гневом. Состояние весьма тяжелое, нередко сопровождается совершенно безмотивными, лишенными логики и здравого смысла поступками, в том числе и преступлениями. Наблюдается у детей при эпилептических, инфекционных, интоксикационных и психогенных (реактивных) психозах как на высоте заболевания, так и после его окончания. Причем у детей дошкольного возраста в начальной стадии болезни сумеречное состояние возникает ночыо, но по мере прогрессирования заболевания оно развивается и днем, сопровождаясь беспокойством. При выходе из сумеречного состояния наступает амнезия, реже наблюдается фрагментарное воспроизведение пережитой действительности.
Амбулаторный автоматизм — состояние помрачения сознания, близкое к сумеречному изменению сознания, протекающее без бреда, галлюцинаций и страха. Проявляется бесцельным, непроизвольным блужданием с упорядоченным поведением и автоматическим выполнением сложных действий. Придя в себя, больной не может вспомнить, что с ним произошло, удивляется случившемуся. Например, ученик, возвращаясь из школы домой, оказывается в другой, противоположной, стороне, за десятки пли даже сотни километров от дома и не может понять, как он вдруг здесь оказался.
Сомнамбулизм (снохождение, лунатизм) — сумеречное помрачение сознания, представляющее собой вариант амбулаторного автоматизма, но в отличие от него наступающее во время сна. Наблюдается в основном у детей и подростков.
Абсанс — мгновенная кратковременная потеря сознания с последующей амнезией.
Фуги и трансы — кратковременные сумеречные (1—2 мин) по- мрачнения сознания с двигательным возбуждением: больной куда-то бежит, снимает и надевает одежду, совершает другие импульсивные действия.
Делирий — галлюцинаторное помрачение сознания, характеризующееся сохранностью собственной личности при извращенном восприятии окружающего и выраженным нарушением ориентировки во времени, пространстве и в окружающем, главным образом, вследствие наплыва массовых, чувственно ярких, зрительных и слуховых галлюцинаций. Появляются чувство панического страха, гневливость, агрессивность, психомоторное возбуждение, иногда эйфория. Делирий протекает остро, с многочисленным наплывом обманов чувств, причем интенсивность его усиливается в вечернее и ночное время. По мере утяжеления состояния больного делирий приобретает непрерывное течение: больной то застывает в оцепенении, то предвидя галлюцинаторную опасность, вскакивает, защищается от преследователей, речь его бессвязна, контакт невозможен или устанавливается с трудом. Продолжительность делирия от нескольких часов до 4—5 суток, по выходе из этого состояния больной сохраняет отрывочные воспоминания о пережитом.
У детей младшего школьного возраста делирий не сопровождается полной дезориентировкой в месте и времени, проявляясь преимущественно устрашающими обманами восприятия. Ребенок становится чрезмерно тревожным, пугливым, его удивляет, почему родные не реагируют на устрашающую обстановку.
У подростков делирий протекает так же, как у взрослых, но аффект страха у них выражен в большей степени. При этом подросток дезориентирован в окружающей обстановке, защищается от устрашающих галлюцинаций с соответствующими эмоциональными и двигательными реакциями (прячется, плачет, мечется, просит о помощи). В наиболее выраженной форме делирий наблюдается при различных инфекциях, черепно-мозговых травмах, интоксикациях, в том числе при ботулизме, отравлении беленой, и др. Примером делирия является белая горячка, обусловленная реакцией головного мозга на алкогольную интоксикацию.
Аментивный синдром (аменция) — помрачение сознания, проявляющееся дезориентировкой как в собственной личности, так и в окружающей обстановке. При этом на первый план выступают не страх и возбуждение, как при делирии, а растерянность, бессвязность мышления, речи и движений. Речь таких больных без модуляции, представляет собой бессмысленный набор слов, отличается обилием персевераций и вербигераций. У подростка в таком состоянии лицо выражает недоумение, растерянность, ему трудно осмыслить окружающее, он много раз спрашивает, где он, что происходит вокруг. Галлюцинаторные переживания носят отрывочный и нестойкий характер. В отличие от делирия, аментивный синдром характеризуется более длительным помрачением сознания (недели и даже месяцы), а по выходе из него отмечается амнезия. Наиболее часто это состояние наблюдается при психозах, возникших на фоне инфекционных заболеваний и интоксикаций (тяжело протекающий грипп, кишечные инфекции и др.).
Коматозное состояние — глубокое расстройство сознания, характеризующееся отсутствием реакции на внешние раздражители, нарушением жизненно важных функций организма. Если же при таком состоянии появляются защитные реакции на сильные раздражители внешней среды говорят о ступоре, или ступорозном состоянии. Эти состояния у детей наблюдаются при тяжелых инфекциях и интоксикациях, эпилепсии, энцефалите, менингите, травматических повреждениях и опухолях мозга.
Деперсонализация — расстройство самосознания, при котором изменяется восприятие собственной личности, своего «я», утрачивается чувство единства личности. Собственные мысли и действия воспринимаются с чувством отчуждения, раздвоения, расчленения собственного «я». В этом состоянии больной говорит о себе в третьем лице, ощущает зависимость своих мыслей, неуправляемость ими, они являются для него как бы чуждыми, насильственно внушенными. Варианты деперсонализации многообразны, наблюдается она при многих психических заболеваниях, чаще всего при шизофрении.
ПАТОГЕНЕЗ РАССТРОЙСТВ СОЗНАНИЯ
Патогенез различных форм расстройств сознания весьма сложен, разнообразен и еще недостаточно изучен. Прежде всего они связаны с нарушением деятельности второй сигнальной системы.
Даже незначительное ослабление функции этой системы, которое возможно у здорового человека, например при переутомлении, обусловливает некоторые изменения сознания. Торможение, наступающее во второй сигнальной системе, приводит к снижению ее регулирующего влияния на первую сигнальную систему и развитию в дальнейшем состояний, напоминающих сновидения, а также к положительному индуцированию первой сигнальной системы.
Таким образом, патогенез делирия связан с торможением, охватывающим преимущественно вторую сигнальную систему, и положительным индуцированием первой сигнальной системы. Характерные для делирия галлюцинаторные переживания, дезориентация в окружающей обстановке, расстройство мышления и психомоторное возбуждение обусловлены снижением тонуса коры большого мозга, недостаточной адаптацией к реальным условиям и образованием связей между различными следовыми раздражителями вследствие наличия очага застойного возбуждения в первой сигнальной системе с последующей бесконтрольной функцией подкорки. При делирии торможение наименее выражено в двигательной области коры большого мозга, первая сигнальная система преобладает над второй, в силу чего оживляются временные связи, образовавшиеся на основе безусловных рефлексов.
Аментивный синдром развивается на фоне резкого снижения работоспособности клеток головного мозга, в результате истоща- емости процессов возбуждения и торможения, разобщенности в деятельности обеих сигнальных систем с выпадением регулирующей функции коры большого мозга. Вследствие этого вокруг очага возбуждения, возникшего в коре, не появляется отрицательная индукция, которая может обеспечивать избирательность в распространении возбуждения. Такая хаотичность корковых процессов обусловливает наличие у больного бессвязности, растерянности и недоумения.
Развитие различных расстройств сознания И. П. Павлов объяснял наличием гипноидных фазовых состояний, снижающих или нарушающих функцию коры большого мозга и подкорки. Интенсивность фазовых состояний с индукционным возбуждением подкорки, глубина и степень распространения торможения обусловливают различные формы измененного сознания. Более глубокое торможение, распространяясь, хотя и не полностью, на первую сигнальную систему, ведет к появлению онейроидного синдрома, просоноч- ного, сумеречного состояний. При сумеречном состоянии больной не воспринимает внешние раздражения, временные связи не образуются, вследствие чего он не помнит, что с ним было. При распространении торможения и на мозговой ствол наступает коматозное состояние.
Г л а в а XII
ОБСЛЕДОВАНИЕ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНОГО И УМСТВЕННО ОТСТАЛОГО
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
Конечной целью всякого исследования является объяснение, изменение или преобразование изучаемого явления. Такая же цель стоит перед психиатром и дефектологом, когда они пытаются выяснить причину и объяснить сущность психического расстройства, установить диагноз, истолковать природу стойкого дефекта и разработать на их основе план лечебных и пснхолого-педагогических коррекционных мероприятий.
Диагнозом называется медицинское заключение о состоянии здоровья обследуемого, об имеющемся у него заболевании, выраженное в терминах, обозначающих название болезни, ее формы, варианта течения. Процесс распознавания болезни, или диагностика, включает обследование больного, анализ полученных результатов и их обобщение в виде диагноза. В процессе диагностики создается гипотеза, опровергающая или подтверждающая наличие психического расстройства.
Обследование больного проводят по определенной схеме. Оно включает собирание анамнеза, соматическое, неврологическое, психологическое, психопатологическое, лабораторное исследование и применение специальных методов, требующих использования различной аппаратуры. Полученные при исследовании клинико-психо- патологические данные следует дополнять педагогическими характеристиками об особенностях развития ребенка и экспериментально-психологическими пробами, помогающими анализировать состояние ребенка. Таким образом, при постановке диагноза психического заболевания или умственного недоразвития необходимо содружество психоневролога, дефектолога и психолога.
Выяснить сущность патологического состояния — это значит установить причины и патогенез его развития, определить присущие ему черты и закономерности, т. е. ответить на вопрос, почему возникло данное явление, почему оно развивается именно так, в такой последовательности. Диагноз считается правильным в том случае, когда он опирается на внутренние связи существующих факторов, вытекает из них. Но даже если какой-либо один из признаков противоречит сущности данного диагноза, то это свидетельствует о его ошибочности.
АНАМНЕЗ
Анамнез — это сведения о жизни обследуемого, которые получают во время собеседования с ним или с знающими его лицами (родными и близкими, педагогами и воспитателями), а также при ознакомлении с различными медицинскими заключениями, характеристиками. Данные анамнеза не только помогают раскрыть субъективный мир исследуемого, но и характеризуют особенности его развития, потребности, переживания, отношение к себе и окружающему.
Прежде чем приступить к исследованию, нужно определить степень ясности сознания — способность ребенка ориентироваться в собственной личности и в окружающей обстановке. Выясняют, знает ли обследуемый, кто он такой, разбирается ли он в собственных ощущениях, понимает ли свое состояние, пе дезориентирован ли. Затем проверяют аллопсихнческую ориентировку ребенка: помнит ли он различные события из своей жизни, знает ли, где он находится, где бывал; выясняют время поступления в детский сад, место жительства и его расположение по отношению к настоящему месту пребывания ребенка, к школе, а также то, знает ли он расположение улиц, и т. д. Определив степень ясности сознания, приступают к сбору анамнеза.
Обследование ребенка или подростка с аномалией психики требует продолжительного времени, настойчивости, внимательности и наблюдательности, умения сопоставлять факты и определять их психологическую и патопсихологическую сущность. Предлагаемые вопросы должны соответствовать возрасту и опыту ребенка. Расспрашивать ребенка следует при отсутствии родных или знакомых, ибо то, что он скрывает от них, в их присутствии утаит и от нас. Не всегда ребенок может сообщить о себе необходимые сведения. Поэтому очень важно уметь наблюдать и делать выводы не только на основании данных, сообщаемых обследуемым, но и на основании его поведения. Если ребенок не отвечает па вопросы, обследующий должен выяснить причину молчания, ибо такое состояние также имеет диагностическое значение.
Задавать обследуемому вопросы нужно в таком порядке, чтобы ответы на них давали возможность судить о кривой его работоспособности, об особенностях влечений, темперамента и характера, о его интересах, потребностях и мотивации, о наиболее острых переживаниях и отношении к ним. Следует избегать вопросов в безапелляционной форме, не обманывать обследуемого, внимательно выслушивать его ответы и на их основании делать выводы, направлять беседу таким образом, чтобы она раскрывала различные стороны его личности. При этом важно внимательно наблюдать за поведением обследуемого: внешним видом, осанкой, мимикой, позами, жестами, реакцией на вопросы и т. д. Собирание анамнеза требует определенных навыков, поэтому заниматься этим может лишь специалист, вооруженный знаниями закономерностей психического развития ребенка в норме и патологии.
Различают субъективный и объективный анамнез. В первом случае сведения получают от самого обследуемого, во втором — от лиц, знающих его, из медицинских заключений, различных справок и характеристик. Ссылка на то, что высказывания обследуемого субъективны и не могут идти ни в какое сравнение с данными объективного исследования, ошибочна, поскольку субъективные сведения отражают внешний и внутренний мир больного, т. е. объективную реальность. Противопоставлять субъективное объективному нельзя, ибо речь идет о двух сторонах одного и того же явления. Субъективный анамнез дает возможность получить ценные сведения, иногда даже решающие. Но бывает, что исследуемый непроизвольно, неумышленно или неосознанно сообщает неправильные сведения.
Данные анамнеза позволяют до некоторой степени определить тип психической деятельности обследуемого. При этом важно выяснить, как вел и ведет себя обследуемый в тех или иных жизненных ситуациях — характер и способ реагирования, глубину и длительность переживаний, настойчивость, импульсивность, решительность и активность, чувствительность, сдержанность, настроение, контакт, откровенность, чувство собственной полноценности, склонность к упрекам совести, оптимистичность или пессимистичность и пр. При выяснении субъективного и объективного анамнеза мы рекомендуем придерживаться следующей схемы.
При собирании семейного анамнеза нужно получить сведения о родителях и родственниках, братьях и сестрах: живы ли они, возраст родителей при рождении обследуемого, какими болезнями они страдали, нет ли между ними кровного родства. Уточняют сведения, связанные с интимными сторонами жизни родителей обследуемого или самого обследуемого, которые они иногда умышленно скрывают. Беседу можно проводить и в несколько приемов. Нужно выявить, не отягощена ли наследственность, нет ли патологической наследственности, для этого выясняют наличие в роду психических заболеваний, умственной отсталости, алкоголизма и других наркоманий, а также сифилиса, судорожных припадков, случаев самоубийства, странностей в поведении, профессиональных интоксикаций, которые могут обусловить неполноценность потомства.
При собирании личного анамнеза уточняют, не было ли у матери во время беременности токсикоза, истощения организма, отравлений, инфекции, механических и психических травм, каких-либо заболеваний, а также неудачных попыток прервать беременность. Различные нарушения нормального течения родов (течение и длительность, акушерско-хирургические вмешательства, асфиксия, недоношенность плода, применение методов его оживления и др.) могут оказать патогенное влияние на новорожденного. Изучая индивидуальное развитие детей грудного возраста, нужно проанализировать показатели физического развития, уточнить, какие болезни были перенесены в этот период, в каком возрасте ребенок начал ходить, говорить. Оценивать динамику психического развития детей дошкольного и младшего школьного возраста следует осторожно, так как существует множество вариантов интеллектуального развития, в том числе его временные задержки, критерием которых служит время. Нужно узнать, в какой среде воспитывался и воспитывается обследуемый и каким нравственным влияниям он подвергался, выяснить образ жизни родителей, изучить данные педагогических характеристик, определить эмоциональность ребенка (подростка) , особенности его поведения и т. д.
При собирании анамнеза заболевания следует попытаться выяснить, как оно начиналось, уточнить обстоятельства, предшествовавшие его развитию и способствующие его возникновению; узнать, кто заметил первые признаки болезни, дефекта — обследуемый или окружающие его лица, с какими из внешних или внутренних факторов можно их связать; выяснить, как развивалось заболевание: внезапно, остро или постепенно, какова продолжительность острого периода, в чем заключаются основные проявления патологии и реакции обследуемого, не было ли подобных состоянии прежде, а если были, то когда. Кроме того, выясняют, находился ли обследуемый в лечебном учреждении и какому вмешательству подвергался, в каких условиях он находится в данный момент, имеются ли ситуационные, травмирующие психику факторы, какие именно и какова реакция на них обследуемого, критически ли относится он к своему состоянию.
При собирании анамнеза нужно руководить беседой с обследуемым или с его родителями, родственниками и знакомыми, ибо нередко вместо проявлений психического дефекта у исследуемого они пытаются излагать свои переживания и догадки.
СОМАТИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Соматическое обследование является обязательным этапом диагностики психических дефектов, так как все они сопровождаются изменениями в различных органах и системах организма. Иногда они настолько своеобразны, что дают возможность судить о тяжести психического дефекта, например у лиц, страдающих болезнью Дауна, паркисонизмом, гипотиреозом, микроцефалией, макроцефалией, адипозогенитальной дистрофией, болезнью Литтла, долихоцефалией и др.
Аномалии соматического развития, особенно при олигофрении, могут проявляться в виде асимметрии глазных щелей, различных видов косоглазия, выпячивания (одно-, двухстороннего) глазных яблок, опущения век, деформации зрачков, изменения формы ушных раковин, тугоухости и глухоты, нарушений строения и расположения зубов, расчленения небного язычка, расщелина губы (заячья губа), асимметрии и чрезмерного утолщения половины языка. Кроме того, наблюдается асимметрия лицевого отдела черепа, множественные родимые пятна, ихтиоз, альбинизм, нарушения развития мышц, плоскостопие, аномалии пальцев рук и ног — синдактилия (сращение пальцев), полидактилия (многопалость), арах- нодактилия (удлинение и утончение пальцев, паучья кисть), деформация грудной клетки и позвоночного столба, изменения формы черепа и нарушения роста.
Соматическое обследование должно сопровождаться детальным изучением состояния внутренней среды организма, поскольку ее нарушения могут быть причиной расстройства психики, так как дезорганизующая информация, поступающая из внутренней среды, способна привести к нарушению корковых процессов.
Соматическое обследование начинается с осмотра, выяснения наличия нарушений развития органов или тканей (дисплазии). Необходимо определение антропометрических данных: средних показателей роста, массы тела, окружности грудной клетки, головы, показателей спирометрии, а также исследование состояния костносвязочного аппарата, функции вегетативной нервной системы, эндокринных желез, выявление нарушения строения и положения зубов, изменений кожи и моторики органов пищеварения. Изменение массы тела, например, характерно для некоторых форм слабоумия. Интеллектуальный дефект, сопровождающийся врожденным или приобретенным гипертиреозом, несмотря на полноценное питание проявляется похуданием, недостаточной выраженностью подкожной жировой клетчатки к дряблостью кожи. У олигофренов, страдающих эпилептическим слабоумием или адипозогениталыюй дистрофией, наоборот, наблюдается нарушение обмена веществ и резкое усиление влечения к пище, доходящее до прожорливости.
Исследуют также состояние органов дыхания, кровообращения,, пищеварения, лимфатических желез, белковый, углеводный и ли- поидный обмен, температуру тела и сравнивают эти данные со сред- ними стандартными возрастными показателями. Соматические нарушения даже у интеллектуально полноценного ребенка могут быть причиной школьной неуспеваемости, дезорганизаторских тенденций и утраты интереса к учебе.
НЕВРОЛОГИЧЕСКОЕ
И ЛОГОПЕДИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Психические заболевания, особенно различные варианты слабоумия, характеризуются определенной неврологической симптоматикой. Дефектолог должен владеть элементарными навыками неврологического обследования, помня, что важнейшим критерием неврологической патологии, имеющим диагностическое и прогностическое значение, являются признаки поражения черепных нервов, расстройства чувствительности и движений, нарушения рефлексов, моторики, мышечного тонуса, координации движений, походки и мимики, речи, зрения и слуха.
В первую очередь проверяют функцию черепных нервов, особенно участвующих в осуществлении обоняния, зрения, слуха, речи, мимики, обеспечивающих иннервацию глазных мышц (I, II, III, IV, VII, VIII, IX, X, XII пар), так как их нарушения указывают на анатомические изменения в лобных, затылочных и височных долях полушарий большого мозга, продолговатом мозге, мосту и среднем мозге. Кроме того, нарушения функции указанных нервов проявляются в виде расстройств обоняния, нарушения остроты и сужения поля зрения, амимии, изменения формы и величины зрачков, вялости зрачковых реакций на свет, различных видов косоглазия, опущения верхнего века, нарушения движения глазных яблок, жевания, глотания, речи и др.
Остроту зрения и цветоощущение проверяют с помощью специальных буквенных и цветных таблиц. Нередко у слабоумных обнаруживают оптическую агнозию, при которой, несмотря на нормальную остроту зрения, обследуемые не узнают предметы, что свидетельствует о нарушении процессов анализа и синтеза раздражений в зрительной области коры большого мозга. Исследуя остроту слуха, определяют расстояние, с которого обследуемый воспринимает шепотную и разговорную речь; можно также исследовать слух с помощью специального прибора (аудиометра). При наличии головокружения, сопровождающегося тошнотой и нистагмом, свидетельствующего о нарушении вестибулярного аппарата, необходимо заключение отоларинголога.
При исследовании функции лицевого нерва, иннервирующего мышцы лица, проверяют способность наморщить лоб, нахмуриться, зажмурить глаза, надуть щеки, оскалить зубы, свистнуть, улыбнуться. Поскольку в состав лицевого нерва входят секреторные и вкусовые волокна, то при его поражении отмечается нарушение вкуса и слюноотделения. Обследуя больного, нужно следить за тем, понимает ли он, что от него требуется.
При исследовании двигательной сферы необходимо уточнить состояние мышечного тонуса, т. е. минимальное напряжение мышцы, находящейся в состоянии покоя. Далее исследуют объем и силу движений, координацию, объем и характер непроизвольных и насильственных движений. Расстройства двигательной функции проявляются в виде паретических поз или пареза, т. е. более или менее выраженным уменьшением силы и амплитуды движений, либо в виде паралича, характеризующегося полным отсутствием произвольных движений из-за нарушения иннервации соответствующих мышц. При этом надо учитывать, что ограничение и невозможность движений могут быть обусловлены и заболеваниями костей или суставов.
Координация, согласованность движений, в которых участвуют мышцы — синергисты и антагонисты, обеспечивается согласованной деятельностью коры большого мозга и подкорковых образований. Расстройства координации (атаксия динамическая, статическая, спинная, мозжечковая) сопровождаются нарушением походки, равновесия, неустойчивостью и пошатыванием, особенно при стоянии с закрытыми глазами (симптом Ромберга), утратой способности (при сохранной мышечной силе) выполнять привычные и сложные действия. При этом ребенок (подросток) не может зашнуровать ботинки, застегнуть пальто, завязать галстук, не в состоянии совершить какое-либо сложное действие, то или иное движение (если его предлагают выполнить словесно, а не путем подражания). Причиной этих изменений является распад динамического стереотипа, диссоциация взаимосвязей между соответствующими ядрами среднего мозга, мозжечка, продолговатого мозга (вестибулярных) и корой большого мозга.
Непроизвольные насильственные движения, лишенные физиологического смысла (судороги, тики, дрожание, атетоз, спазм, гиперкинезы и др.), как и нарушения пространственной координации, гипомимия, скованность, бедность движений и диффузные изменения мышечного тонуса, в большинстве случаев являются следствием перенесенных в прошлом черепно-мозговых травм, менинго- энцефалита, интоксикаций.
Исследование чувствительности. Расстройства чувствительности, особенно при олигофрении и деменции, характеризуются большим полиморфизмом. Сфера чувствительности делится на экстероцеп- тивную, или поверхностную, проприоцептивную, или глубокую, и интероцептивную (к раздражениям, исходящим из внутренних сред, тканей и органов).
Исследуют простые и сложные виды чувствительности, в частности стереогпоз, нарушение которого — астереогноз обусловлен выпадением различных видов чувствительности и поражением коры в области теменной доли полушария большого мозга. Стереогноз проверяют следующим образом: исследуемому предлагают закрыть глаза и узнать на ощупь какой-либо предмет (ключ, карандаш, часы, очки, спичку, ложку). При астереогнозе обследуемый не может определить форму предмета, а только в состоянии описать его отдельные свойства (твердое, шероховатое, холодное, острое, длинное, короткое), т. е. он не в состоянии составить представление о предмете в целом. Все виды чувствительности, в том числе глубокую, исследуют с помощью специальных приемов.
Исследование рефлексов имеет большое диагностическое значение, так как их нарушение или извращение обычно наблюдается даже при незначительных изменениях в нервной системе, в то время как расстройство других функций еще заметно не выражено.
Различают сухожильные, надкостничные, кожные рефлексы и рефлексы со слизистых оболочек. Органическое поражение головного и спинного мозга сопровождается появлением патологических рефлексов Бабинского, Бехтерева (пяточного), Россолимо (пальцевого). Для детей грудного возраста эти рефлексы являются физиологическими. Они представляют собой рудимент хватательных рефлексов, указывающий на филогенетическое прошлое человека. Наиболее важным патологическим рефлексом, свидетельствующим о поражении пирамидного пути, является рефлекс Бабинского. Он заключается в том, что при раздражении рукояткой молоточка, спичкой или карандашом наружного края подошвы стопы вместо нормального подошвенного рефлекса (сгибания пальцев стопы) отмечается резкое разгибание большого пальца стопы и веерообразное расхождение остальных пальцев.
Исследование речи. Речь психически больных отличается определенными особенностями, поэтому необходимо проводить у них логопедическое обследование. Несмотря на взаимосвязь речи и мышления, отождествлять их нельзя. Например, при моторной афазии или сурдомутизме мышление сохранно, а речь может исчезнуть, и, наоборот, при имбецильности может отмечаться многоречивость при расстройстве мышления. Речь осуществляется с помощью аппаратов дыхания, жевания и глотания, обеспечивающих процессы голосообразования и артикуляции. Органы, принимающие участие в осуществлении звуковой речи, иннервируются языкоглоточным, блуждающим, подъязычным и частично лицевым нервами (VII, IX, X, XII пары). Нарушение функции этих нервов приводит к возникновению дизартрии, анартрип и псевдобульбарного паралича.
Расстройства речи, обусловленные поражением коры большого мозга и называемые афазией (моторная, сенсорная, семантическая, амнестическая), почти всегда сопровождаются расстройством чтения и письма, так как при этом больные полностью пли частично утрачивают способность понимать свою речь п пользоваться словами и фразами для выражения собственных мыслей.
При обследовании психически больных и слабоумных нужно выяснить, понимают ли они исходную речь и более сложные ее формы, проверить у них грамматический строй речи, словарь, произношение и темп речи, навыки чтения и письма, выяснить, отмечаются ли у них нарушения, связанные со снижением слуха, косноязычие, дислалия, дизартрия, различные виды заикания и др.
Глубокие нарушения речи типа алалии, дизартрии и афазии неблагоприятно сказываются на умственном развитии ребенка, так как приводят к задержке и извращению формирования словаря и грамматического строя речи. Так, нарушения артикуляции наблюдаются как у дебила, страдающего дислалией, так и у ребенка с сохранным интеллектом при псевдобульбарных расстройствах речи вследствие поражения путей, соединяющих ядра IX, X, XII пар черепных нервов с корой большого мозга. Поэтому исследование расстройств речи и их коррекция требуют большого терпения как со стороны врача и логопеда, так и со стороны ребенка.
Исследование моторной речи проводится путем повторения трудных для произношения слов, коротких и длинных фраз. При исследовании сенсорной речи нужно проверить, понимает ли ребенок смысл слов и фраз (какого цвета снег, чем запирают двери), может ли выполнять простые и сложные инструкции (поставить на стол стакан, открыть шкаф, подать карандаш, показать, как пьют из стакана воду), как понимает рассказ в целом, метафоры, пословицы и др.
Расстройства моторной и сенсорной речи обусловлены поражением как периферического (перечисленные выше черепные нервы), так и центрального аппарата речи (речеслуховая зона коры ведущего полушария большого мозга).
Кроме органического поражения речевых функций у детей встречается и психогенное расстройство речи в виде заикания, вызванное неврозом,— л о г о и с в р о з. Он обусловлен функциональной незрелостью, несовершенством процесса активного торможения и повышенной иррадацией процессов возбуждения и торможения. Логоневроз, или психогенное заикание, представляет собой разновидность апраксии — это нарушение артикуляции при полной сохранности функции обеспечивающих ее мышц, утрата умения производить привычные действия при полной сохранности мышечной силы.
Кора в области теменной доли левого полушария большого мозга является зоной, регулирующей содружество движений (прак- сис). Под влиянием чрезмерного раздражения, действующего на особенно хрупкую и незрелую речеслуховую зону, у ребенка может возникнуть торможение в коре большого мозга различной интенсивности — от психогенного заикания (логоневроза) до психогенной глухонемоты. Торможению чаще и быстрее подвергаются более молодые системы и функции, в данном случае — моторная функция речи. Развитие сенсорной речи начинается раньше, чем моторной, т. е. понимание слов предшествует способности произносить их.
У детей с аномалиями психики часто наблюдаются дефекты произношения. Нарушения устной речи отражаются на письме, поэтому важно проверить умение анализировать воспринимаемую фразу на слух, делить слова на слоги, способность к фонематическому анализу и т. д. Для исследования особенностей письменной речи, чтения и счета исследуемому предлагают скопировать шрифт, правильно списать текст, написать под диктовку, самостоятельно прочитать вслух какой-то отрывок, прочитать слова с пропущенными буквами, короткие, длинные, правильно и неправильно построенные фразы, произвести сложение и вычитание чисел.
ИССЛЕДОВАНИЕ ПСИХИЧЕСКОЙ СФЕРЫ
Это исследование можно начинать только после подробного изучения данных анамнеза, установления тесного контакта с ребенком или подростком, создания атмосферы теплоты и доверия. При этом надо помочь обследуемому преодолеть чувство неловкости и стеснительности, чтобы он мог откровенно раскрыть свой внутренний мир, изложить свое миропонимание и рассказать о своих переживаниях. Нужно всегда помнить, что психология больного сложна и своеобразна, что каждый человек, в том числе с расстройствами псиящки, имеет свои личностные особенности.
Дефектолог и психиатр не должны забывать, что имеют дело с личностью, которой свойственны определенные переживания, мотивы и потребности, интересы и мысли. Поэтому при обследовании этого контингента больных необходимо проявлять по отношению к ним сочувствие, теплоту и сердечность, внимательность и заботливость.
Исследование психической сферы заключается, во-первых, в непосредственном и тщательном наблюдении за поведением обследуемого, во-вторых, в продуманной беседе с ним и, в-третьих, в применении специального опроса и эксперимента. Внешний вид обследуемого, его осанка, мимика и реакции на задаваемые вопросы дают возможность судить о его настроении.
Исследование восприятия. Восприятие у психически больных характеризуется слабой дифференцированностью воспринимаемого, поэтому окружающий мир кажется им однообразным и застывшим, им трудно объединить отдельные воспринимаемые явления в целостный образ. Качественные расстройства ощущений приводят к иррадиации возбуждения с одного анализатора на другой, например, слуховые ощущения сопровождаются зрительными, т. е. восприятие звука сопровождается видением цвета — синестезия. К качественным расстройствам ощущений относится и сенестопатия — неприятное, тягостное ощущение, исходящее из внутренних органов или какого-то участка поверхности тела.
Для того чтобы выявить нарушения чувственного познания, у обследуемого выясняют, не испытывает ли он каких-либо необычных ощущений, запахов, видений, не слышит ли каких-нибудь голосов. Нарушения чувственного познания можно обнаружить и путем пристального наблюдения за обследуемым (настроение, выражение лица, подозрительное прислушивание, зажимание носа, затыкание ушей).
Чтобы уточнить сохранность восприятия, нужно исследовать остроту зрения, поле, зрения, цветоощущение, адаптацию к темноте, узнавание изображений отдельных предметов, копий сюжетных картин, действительных и нарисованных предметов, их назначение и т. д., а также выяснить, нет ли у обследуемого двоения в глазах, оптической агнозии.
Исследование сферы восприятия должно проводиться с применением специальных атласов, приборов и эксперимента. Психическое расстройство может сопровождаться нарушением восприятия даже собственного тела и его частей, так называемым расстройством схемы тела, а также дереализацией, заключающейся в том, что аномальный воспринимает окружающий мир как чуждый, нереальный, и деперсонализацией — нарушением восприятия своей личности, утратой единства «я».
Исследование памяти. Нарушение памяти — важнейший диагностический признак олигофрении и деменции. Память — это запоминание, сохранение и последующее воспроизведение индивидом его опыта, т. е. способность отражать прошлое. Учащимся вспомогательных школ свойственно неумение целенаправленно запечатлевать и воспроизводить полученные сведения.
Процесс воспроизведения тесно связан с процессом понимания, то есть то, что понято и усвоено, воспроизводится легче, чем то, что заучено механически. У умственно отсталого ребенка воспроизведение неполноценное и недостаточно адекватное учебному материалу. Такие дети не умеют управлять своей памятью, с трудом сочетают заучивание материала с его пониманием — отсюда дословное и механическое заучивание.
Некоторое представление о памяти ребенка можно получить в процессе собирания анамнеза. При этом следует обратить внимание на то, правильно ли он воспроизводит события личной, общественной жизни.
Предлагая обследуемому цифры, тексты, стихи или специальные таблицы, можно определить состояние функции запоминания. Память исследуют с помощью следующей методики: ребенку показывают картинки одного и того же размера, которые он должен рассмотреть и запомнить, затем их перемешивают и добавляют до
полнительные картинки, после чего исследуемый должен найти те из них, которые он видел раньше.
Функцию сохранения и воспроизведения можно проверять, используя методику А. Н. Бернштейна: обследуемому показывают деревянную рамку, в которую вставлено 9 изображений простых и комбинированных фигур, и предлагают запомнить их очертания. Затем обследуемого просят найти виденные им фигуры на таблице, где они разбросаны среди 25 аналогичных фигур. Результаты исследования выражают специальной формулой. Кроме того, можно руководствоваться методом опосредованного запоминания Л. С. Выготского и А. Н. Леонтьева.
Целесообразно исследование памяти по типу запоминания и повторения 7—10 раз не связанных между собой по смыслу слов или
6 двузначных чисел.
Исследование мышления. Состояние мышления у обследуемого имеет наиболее важное диагностическое значение. Поскольку у умственно отсталых временные связи нервной системы формируются с трудом, развитие связей второй сигнальной системы запаздывает, а их генерализация и дифференциация, обеспечивающие умозаключение, несовершенны, то слабость мышления является главным дефектом познавательной деятельности учащихся вспомогательной школы. Как известно, слово, являющееся выражением мысли и средством общения, содержит элемент абстракции. Позднее и медленное развитие речи у олигофрена, ограничивающее образование условно-рефлекторных связей, тоже обусловливает слабость понятийных суждений, что, собственно, и отражает сущность интеллектуальной ущербности.
В процессе исследования мышления важно уточнить, может ли ребенок или подросток пользоваться понятиями и обобщениями, понимает ли значение общественных норм поведения, абстрактный смысл пословиц, поговорок, метафор.
Ущербность понятийного суждения выявляют при проверке дошкольных и школьных навыков. При этом используют метод пересказа, предлагают обследуемому найти разницу между двумя предметами или, наоборот, обнаружить сходство между ними. Можно использовать и другие приемы: установление причины и следствия, письменные и устные действия с числами, заполнение пропусков и лабиринтов, метод силлогизмов, когда из двух суждений нужно вывести третье и др.
Состояние опосредованного, обобщенного познания можно выявить, предложив обследуемому описать сюжетную картину. Например, «Опять двойка», «Прибыл на каникулы» Ф. П. Решетникова, «По грязной дороге» И. Е. Репина, «Прием в комсомол»
С. А. Григорьева и др. Умственно отсталые не обнаруживают в сюжете картины существенных связей и отношений, а обращают внимание на детали картины.
Толя К., 12 лет, содержание картины Ф. П. Решетникова «Прибыл на каникулы» передает следующим образом: «В комнате елка, это смешной дедушка вочках (пауза), не смешной, а страшный, это (потирает лицо и оглядывается) мальчик, как солдат, а это стол, а это коврик, а это тетя».
В приведенном примере ученик не только не улавливает действительных отношений между персонажами весьма наглядной картины, но даже недостаточно анализирует ее отдельные детали.
При исследовании внимания можно пользоваться коррекционной методикой В. Бурдопа и Ф. Е. Рыбакова, когда исследуемому предлагают в заранее заготовленном тексте вычеркнуть или подчеркнуть определенную букву или несколько букв. Учитывается количество знаков, которые нужно зачеркнуть, характер, размер текста и продолжительность опыта.
Методика исследования внимания А. Н. Бернштейна заключается в следующем: картон или обычную бумагу делят на несколько квадратов и рисуют в каждом из них скученные разноцветные шарики, количество которых возрастает (5, 10, 16, 23, 25 и т. д.). В одних квадратах шарики расположены последовательно, в других— беспорядочно. Исследуемому предлагают сосчитать шарики в каждом квадрате только с помощью зрения. Так как количество шариков в квадрате возрастает и они зачастую расположены беспорядочно, счет требует большого внимания. Больному досчитать до конца не удается, у здорового человека сила внимания колеблется между пятью и шестью квадратами.
Кроме того, для исследования внимания можно использовать методику Крепелина, вычитая от 20 по 3, от 100 по 7, а также другие математические операции. Слабость активного внимания проявляется в неспособности к длительному напряжению и сосредоточению. Пассивное внимание, отвлекаемость — состояние, когда человек находится во власти многих раздражителей.
Исследование эмоциональной сферы. Эмоции неотделимы от познавательной деятельности, т. е. мышления, поэтому для умственно отсталых характерно недостаточное дифференцирование эмоций, позднее их развитие и извращение, неадекватность, трудность их коррекции и другие расстройства вплоть до эмоциональной тупости. Для исследования этой сферы прежде всего используют наблюдение и беседу, во время которых выясняют фон настроения и поведения (благодушие, улыбка, смех, слезы, лицевая психомоторика, застывание, депрессия).
Для выявления расстройств эмоций можно использовать кожно- гальванический метод, а также регистрацию частоты пульса и дыхания во время ассоциативного эксперимента. Сопряженная методика, предложенная А. Р. Лурия, позволяет выявить эмоциональную реакцию на слово — раздражитель. Прожсктивные методики, одна из которых получила название тематического апперацепцион- ного теста (ТАТ), дают возможность уточнить, как относится исследуемый к ситуации. Ограниченность эмоциональных реакций и неадекватность самооценки умственно отсталого можно выявить с помощью методики исследования уровня притязаний.
СПЕЦИАЛЬНЫЕ И ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
При постановке диагноза психического заболевания данные дополнительных методов исследования используются в совокупности с результатами клинического обследования больного. К дополнительным методам исследования относятся следующие: 1) лабораторное исследование психической деятельности; 2) исследование спинно-мозговой жидкости; 3) рентгенография; 4) электроэнцефалография и др. Для проведения этих исследований необходимо определенное медико-техническое оснащение.
При исследовании психической деятельности уточняют характер нарушений основных корковых процессов, взаимосвязей сигнальных систем, коры, подкорки, анализаторов. Оно включает следующие отдельные методики: двигательную с речевым подкреплением, секреторно-двигательную, платизмографическую, охранительную с использованием рефлекса мигания, дыхательную, кожно-гальваническую, глазо-сердечную и др. Двигательная методика с речевым подкреплением предусматривает выработку, например, условной реакции, дифференцировок, возникновение внешнего торможения, силовых отношений между раздражителями, отрицательной индукции, растормаживания дифференцировок, переделку положительного условного рефлекса в отрицательный (тормозной) и, наоборот, обобщение условной реакции на раздражители и др.
Исследование спинно-мозговой жидкости позволяет выявить ее изменения, возникающие при психических заболеваниях, особенно инфекционной природы. Для получения спинно-мозговой жидкости с диагностической или лечебной целью производится пункция: иглу шприца вводят в подпаутинное пространство спинного мозга между III и IV поясничными позвонками. В норме спинно-мозговая жидкость прозрачная, бесцветная, со щелочной реакцией, относительной плотностью 1,002—1,007, содержит в 1 мл от 1 до 5 клеточных элементов, 0,2—0,3 мг белка. Давление спинно-мозговой жидкости при вертикальном положении больного 195—2,35 кПа (200— 240 мм вод. ст.). При воспалительных процессах в мозговых оболочках количество клеточных элементов в 1 мл увеличивается до 100 и более, значительно возрастает и соотношение белка. Поэтому большое диагностическое значение имеет проведение различных реакций со спинно-мозговой жидкостью — Панди, Ланге, Вассермана, Вейхбродта, Нонне — Апельта и др.
Рентгенография черепа также является дополнительным методом исследования, позволяющим установить анатомо-топографиче- ские особенности костей черепа, черепных швов, сосудистых борозд, а также внутричерепное давление. Изменение турецкого седла, например, свидетельствует о поражении гипофиза.
При пневмоэнцефалографии — сочетании рентгенографии с предварительным введением в полость черепа (желудочки, цистерны и подпаутинное пространство) воздуха определяют положение, величину и форму ликворных пространств. С помощью артериогра- фпп мозга, представляющей собой рентгенологическое исследование артерий после введения в их просвет контрастного вещества, можно обнаружить аневризмы сосудов и опухоли головного мозга. У детей, страдающих остаточными явлениями перенесенного менингита, энцефалита, черепно-мозговой травмы, эпилепсии пневмоэнцефалография может оказать лечебное действие.
Электроэнцефалография — метод функционального исследования головного мозга, основанный на регистрации его биопотенциалов; широко применяется в психопатологии. Исследование производят с помощью электроэнцефалографа, который дает возможность улавливать и записывать биотоки одновременно с различных областей головного мозга. В норме регистрируют два вида волн —■ альфа и бета. При поражении мозга появляются нерегулярные колебания, пароксизмальные разряды, возможно снижение амплитуды колебаний или их временное исчезновение и др. Особенно ценными в диагностическом отношении являются изменения на энцефалограмме при атипичных формах эпилепсии, состояниях после перенесенной закрытой травмы черепа, при дебильности, шизофрении, опухолях мозга и др.
Сопоставив данные анамнеза с результатами соматического и неврологического обследования и специальных методов исследования, устанавливают диагноз и намечают необходимые лечебные мероприятия и объем психолого-педагогического вмешательства.