III. Холелитолитические средства- урсодеоксихоловая кислота, хенодеоксихоловая кислота.

Препараты, используемые для растворения желчных камней

Нерастворимый в воде холестерол растворяется в желчи лишь при участии желчных кислот и лецитина, которые вместе с холестеролом образуют смешанные мицеллы. Когда холестерол секретируется в желчь в чрезмерных по отношению к лецитину и желчным кислотам количествах, его кристаллы осаждаются и могут образовывать холестериновые желчные камни. У пациентов с такими камнями, возможно, нарушена секреция желчных солей или усилена секреция холестерола, или оба этих нарушения сочетаются.

Пероральная терапия

У некоторых пациентов холестероловые камни эффективно растворяют хенодиол, представляющий собой исходную желчную кислоту человека, иурсодиол— 7β-эпимер хенодиола. Оба препарата увеличивают общий пул желчных солей, но основной их эффект, по-видимому, более сложен. Хенодиол ингибирует фермент, лимитирующий скорость образования холестерола, ГМГ-КоА-редуктазу, вызывая таким образом снижение секреции холестерола. Урсодиол переводит холестерол в форму жидких кристаллов, а также, вероятно, стабилизирует канальцевые мембраны гепатоцитов. Так как 7β-эпимер, очевидно, не ингибирует 7α-гидроксилаэу — фермент, лимитирующий скорость синтеза желчных кислит, добавление урсодиола в пул желчных кислот не влияет на их синтез. ЭТИ физико-химические различия между двумя соединениями, вероятно, являются причиной некоторых особенностей в их токсических эффектах. Применение хенодиола ограничено его побочными эффектами. Примерно у 30 % пациентов наблюдается дозозависимая диарея, приблизительно столько же больных имеет повышенный уровень трансаминаз или холестерола в плазме. Урсодиол обладает существенно меньшими побочными эффектами, но он очень дорогой. В настоящее время исследуют вопрос, поможет ли сочетание урсодиола с хенодиолом снизить стоимость и токсичность терапии.

Эти средства наиболее эффективны при растворении небольших (< 5 мм) плавающих камней в функционирующем желчном пузыре. Они не могут растворить камни, в которых более 4 % по массе составляет кальций (к несчастью, камни с низкой концентрацией кальция часто радионеконтрастны и не могут быть обнаружены). Таким образом, для многих пациентов такое лечение неэффективно, у них не будет полного растворения камней даже после двухлетней терапии. Кроме того, уровень рецидивов достаточно высок, так что для больных, которые хорошо реагируют на начальный курс терапии, это лечение может рассматриваться как пожизненное. Сопутствующее назначение хенодиола или урсодиола может усилить эффективность раздробления камней ударной волной. Эта комбинация исследуется.

Другие состояния, при которых испытаны эти средства, включают холестатические расстройства печени и билиарного дерева. Недавние исследования показали, что урсодиол эффективен при первичном билиарном циррозе и склерозирующем холангите. Точный механизм неизвестен, но предполагается, что, изменяя эндогенный пул желчных кислот, урсодиол устраняет внутриклеточную кумуляцию токсичных желчных кислот. Терапевтические испытания выявляют улучшение как на биохимическом (активность печеночных ферментов), так и на гистологическом уровнях.

Другие средства

Метил-tert-бутиловый эфирможет растворять холестероловые камни в желчном пузыре и желчных протоках при инфузии через катетер непосредственно в желчный пузырь или просвет желчных протоков. Эфир имеет точку кипения в 52.2 °С и, таким образом, остается жидким при температуре тела. Эфиры являются прекрасными растворителями для липидов, и камни могут раствориться в течение нескольких часов. Точная терапевтическая роль метил-tert-бутилового эфира пока не определена, и похоже, что он будет зарезервирован для отдельных больных, которым противопоказано хирургическое лечение.Моноктаноин(глицерил-1-монооктаноат) — еще одно средство, которое инфузируют в общий желчный проток через катетер или Т-образную трубку для растворения закупоривающих желчные протоки камней. С его помощью камни полностью растворяются или существенно уменьшаются в размерах для ускорения их последующего удаления.