15. Берлитион 300 ораль (Berlithion 300 oral)

(1) Состав и форма выпуска:1 ампула с 12 мл раствора для инъекций или 1 таблетка, покрытая оболочкой, содержат этилендиаминовой соли альфа-липоевой кислоты 388 мг (что соответствует 300 мг альфа-липоевой кислоты); в коробке 5 ампул, или в контурной ячейковой упаковке 10 таблеток, в коробке 3 упаковки.

(2) Фармакологическое действие:Антиоксидантное, гепатопротективное, гиполипидемическое, гипохолестеринемическое, дезинтоксикационное. Активирует окислительное декарбоксилирование пировиноградной и альфа-кетокислот, регулирует липидный и углеводный обмен, в т.ч. метаболизм холестерина. Улучшает функции печени (в т.ч. детоксицирующую), защищает ее от действия экзо- и эндогенных повреждающих факторов. Улучшает трофику нейронов.

(3) Показания:Полинейропатия (диабетическая, алкогольная).

(4) Противопоказания:Гиперчувствительность, беременность, кормление грудью.

(5) Применение при беременности и кормлении грудью:Противопоказано. На время лечения следует прекратить грудное вскармливание.

(6) Побочные действия:При быстром в/в введении - ощущение тяжести в голове и затруднение дыхания, судороги, диплопия, точечные кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки, нарушение функции тромбоцитов, нарушение усвоения глюкозы (гипогликемия), аллергические реакции (жгучая боль, крапивница, экзема, анафилактический шок, кожные проявления в месте введения).

(7) Взаимодействие:Ослабляет эффект цисплатина, усиливает - гипогликемических препаратов. Фармацевтически несовместим с растворами фруктозы и глюкозы, раствором Рингера. Активность ослабляется алкоголем.

(8) Способ применения и дозы:Лечение следует начинать с в/в введения раствора Берлитион 300 ЕД в течение 2-4 нед. Для этого 1-2 ампулы препарата (12-24 мл раствора), что соответствует 300-600 мг альфа-липоевой кислоты) разводят в 250 мл физиологического 0,9% раствора хлористого натрия и вводят капельно в течение приблизительно 30 мин. В дальнейшем переходят на поддерживающую длительную терапию препаратом Берлитион 300 ораль в виде таблеток в дозе 300-600 мг/сут.

Средства, влияющие на функцию поджелудочной железы.

1. Стимуляторы секреции - кислота хлористоводородная разведенная.

2. Средства заместительной терапии – панкреатин*, панзинорм, фестал.

3. Средства, угнетающие секрецию - М-холиноблокаторы, антацидные средства.

4. Ингибиторы протеолиза – апротинин*, овомин.

5. Диагностические средства - секретин, холецистокинин.

6. Основные принципы фармакотерапии острого и хронического панкреатита:

I. Острый панкреатит

Острый панкреатит - острое воспаление поджелудочной железы, проявляющееся болями в верхней половине живота и повышением уровня панкреатических ферментов в крови и моче, при котором клинические и гистологические изменения полностью разрешаются после прекращения действия этиологического фактора.

Главными целями терапии при остром панкреатите являются предотвращение системных осложнений заболевания, некроза поджелудочной железы и предупреждение инфицирования при развитии некроза.

A. К основным системным осложнениям острого панкреатита относятся дыхательная недостаточность, почечная недостаточность и гипотензия. Лечение системных осложнений в значительной степени основано на элиминации медиаторов воспаления, в частности активированных панкреатических ферментов:

1. Подавление панкреатической секреции ферментов (Н₂- блокаторы, ингибиторы протонной помпы, холиноблокаторы, глюкагон, кальцитонин, 5-фторурацил, соматостатин и его аналог октреотид);

(a) В соответствии с современными данными, функциональный покой панкреатитов можно обеспечить назначением Н₂-гистаминоблокаторов— фамотидина [Квамател], ранитидина, М₁-холинолитика — пирензепина [Гастроцепин], ингибиторов протонной помпы или различных комбинаций этих препаратов. Пирензепин блокирует ацетилхолиновые рецепторы панкреацитов, уменьшает их функциональную активность, улучшает микроциркуляцию, кровоснабжение поджелудочной железы на 50% и снимает спазм сфинктера Одди, что способствует улучшению оттока панкреатического секрета из дуктулярной системы поджелудочной железы в двенадцатиперстную кишку.

(b)Квамател, ингибируя гистаминзависимую аденилатциклазу панкреацитов, снижает синтез панкреатических ферментов (экболическая фаза внешнесекреторной функции поджелудочной железы).

(c) Блокаторы протонной помпы, ингибируя кислотопродукцию париетальных клеток желудка, снижают закисление среды двенадцатиперстной кишки, что сопровождается замедлением гидрокинетической фазы экзокринной функции поджелудочной железы, то есть секреции панкреатических ферментов, продукции гидрокарбонатов и воды.

(d) Накоплен опыт эффективного использования соматостатина [Стиламин] для лечения больных с острыми атаками хронических панкреатитов, особенно при угрозе или наличии геморрагических осложнений. Соматостатин, ингибируя вход ионов кальция в панкреациты, париетальные и главные клетки желудка, уменьшает их активность и обеспечивает функциональный покой как непосредственно, так и через гастриновый механизм. Соматостатин также улучшает микроциркуляцию в поджелудочной железе, уменьшает процессы аутолиза в ней на фоне снижения притока крови по крупным сосудам, являясь профилактическим или лечебным средством при желудочно-кишечных кровотечениях. Широко используют при острых и различных формах хронического панкреатита миотропные спазмолитики (Но-Шпа, Дуспаталин), селективные М₁-холинолитики со спазмолитическим действием (Бускопан)

(e) С целью снижения эндотоксемии и устранения микробиоценотических нарушений в толстой кишке у больных с острыми панкреатитами и острыми атаками хронического панкреатита часто применяется синтетический дисахарид лактулоза [Дуфалак], который распадается в поперечно-ободочной кишке до жирных кислот, подкисляя среду в толстой кишке. В кислом ее содержимом угнетается рост протеолитической флоры, которая ответственна за процессы метаболизма белка до аммиака, меркаптанов, индола, скатола, аминокислот-энцефалотоксинов, а также синтез специфического липополисахарида — эндотоксина. Лактулоза способствует уменьшению образования кишечного эндотоксина, гипераммониемии, а также стимулирует рост сахаролитической флоры (лакто- и бифидобактерий) и, таким образом, устраняет дисбиотические нарушения в толстой кишке.

f При различных формах панкреатитов используют антиэметические препараты, которые устраняют дуоденостаз — сульпирид [Эглонил]. Широко применяются прокинетики первого, второго поколений — метаклопромид [Реглан, Церукал], домпиридон [Мотилиум] и реже третьего поколения — цизаприд [Цизап, Пропульсид, Координакс, Перистил] в связи с их побочным эффектом — нарушением ритма сердечной деятельности.

(g) По сообщению ряда авторов применение новой тактики комплексного лечения больных острым панкреатитом, основанной на использовании антиоксиданта мексидола и методов экстракорпоральной гемокоррекции, позволило заметно снизить количество ранних (на 13%) и поздних (на 9%) осложнений, сроки пребывания в стационаре (в среднем на 8 суток) и летальность (на 7%).

(h) При острых атаках хронического панкреатита часто применяется лекарственная комбинация, состоящей из Кваматела (фамотидина) и пирензепина.

2. Удаление медиаторов воспаления из кровообращения (ингибиторы протеаз, например, апротинин и габексат, неэффективны; ожидается эффект от новых препаратов, способных оказывать воздействие на цитокины, лизосомальные гидролазы, активные соединения кислорода) и перитонеальный лаваж.

(a)Широко используемые препараты класса ингибиторов протеаз (Гордокс, Контрикал, Трасилол и др.) в настоящее время назначаются реже, для лечения острых атак панкреатитов так как поступающие в кровь трипсин и другие панкреатические протеазы инактивируются их ингибиторами немедленного действия, а в ткань поджелудочной железы, где они активны, вышеуказанные препараты проникают в незначительном количестве. Следует учитывать также аутоиммунизирующее действие ингибиторов протеаз.

(b) Однако в последнее время считается, что в определенных концентрациях ингибиторы протеаз проникают в ткань поджелудочной железы, и их применение в комплексной терапии острых атак хронического панкреатита является оправданным. Предпочтение препарату Гордокс было отдано по ряду причин: стоимость его эффективной суточной дозы ниже, чем у препарата Контрикал; форма выпуска (готовый к применению раствор для инъекции 100 000 КЕ/10 мл) более удобна для практического применения, так как отпадает необходимость в неоднократном смешивании субстанции и растворителя. Гордокс целесообразно использовать также с точки зрения его обезболивающего эффекта и улучшения микроциркуляции в тканях поджелудочной железы, учитывая антибрадикининовое действие препарата.

(c)Апротинин - природный ингибитор протеолитических ферментов, получаемый из легких крупного рогатого скота, тучные клетки которых содержат повышенное количество данного вещества. Его активность измеряется в антитрипсиновых единицах (АтЕ) или калликреин-ингибирующих единицах (КИЕ); 1 АтЕ соответствует 1,33 КИЕ.

Апротинин обратимо взаимодействует с разнообразными протеазами плазмы крови и тканей, формируя стехиометрические комплексы.

Целью назначения препарата с антиферментной активностью при остром панкреатите является ограничение развития некроза поджелудочной железы (за счет подавления аутолиза) и системных осложнений заболевания.

Ю.В. Иванов и В.В. Яснецов (обзор литературы за 1993-1997 гг. в Интернете) рекомендуют при остром панкреатите внутривенное введение смесей следующего состава: апротинин - 30 000-50 000 АтЕ, гепарин натрий - 5000 ЕД, прокаин - 0,25%-200 мл, реополиглюкин - 100 мл, атропин сульфат - 0,1%-1 мл, дифенгидрамин - 1%-2 мл, промедол - 2%-2 мл.

В.А. Голдин придерживается тактики введения апротинина внутриартериально, в круглую связку печени, в главный панкреатический проток, эндолимфатически, в брюшную полость и парапанкреатическую клетчатку. Для внутриартериальной инфузии используется смесь раствора прокаина 0,25% - 100 мл, физиологического раствора NaCl - 100 мл., промедола 2% - 1 мл., апротинина - 20 000 АтЕ, фторафура 4% - 20 мл., гепарина натрия - 2 мл (10 000 ЕД), а также преднизолон и октреотид. Внутриартериальное введение препаратов проводится медленно, в течение 30-40 мин, с использованием аппарата Боброва.

B. Предотвратить возникновение некроза поджелудочной железы позволяет активная инфузионная терапия.

Инфицирование участков некроза связано с перемещением бактерий из толстой кишки. В 75% случаев возникает инфекция Escherichia coli, Klebsiella и других грамотрицательных бактерий, в 20% - Staphylococcus и Streptococcus. Эффективность антибиотиков для профилактики инфекции в настоящее время не установлена. Тем не менее рекомендуется использовать антибиотики у больных с некрозом поджелудочной железы с развившейся органной недостаточностью, у которых высок риск развития инфекции. В наибольшей степени проникают в ткань поджелудочной железы имипинем, офлоксацин и ципрофлоксацин.

C. Лечение острого панкреатита легкого течения

Легким считается течение острого панкреатита, при котором определяются благоприятные прогностические признаки и отсутствуют системные осложнения. Лечение заключается в проведении поддерживающей терапии. Необходимо проводить адекватную компенсацию потерь циркулирующей жидкости за счет рвоты и диафореза. Возникновение гиповолемии может привести к трансформации заболевания в некротизирующий панкреатит. Для купирования боли можно использовать наркотические анальгетики (меперидин 50-100 мг внутримышечно каждые 3-4 ч или гидроморфон), включая морфин. При развитии инфекции дыхательной системы, желчевыводящих или мочевых путей проводится соответствующая антибактериальная терапия.

D. Медикаментозное лечение тяжелого панкреатита

У больных с тяжелым панкреатитом гораздо выше риск развития некротизирующего панкреатита, что можно установить посредством проведения КТ с введением контрастного вещества. Неблагоприятный прогноз и появление признаков органной недостаточности требуют перевода больного в блок интенсивной терапии для совместного наблюдения бригадой гастроэнтерологов, пульмонологов, хирургов и рентгенологов.

Для поддержания нормального объема циркулирующей жидкости в первые несколько дней необходимо переливать 5-6 л жидкости, иногда - до 10 л. При тяжелом состоянии больного использование катетера Сван-Ганза позволяет оценить адекватность инфузионной терапии и избежать развития застойной сердечной недостаточности. При снижении уровня альбумина сыворотки ниже 2 г/л необходимо переливание коллоидных растворов. Оптимальное кровообращение в поджелудочной железе поддерживается при гематокрите 30%, снижение этого показателя ниже 25% требует переливания эритроцитарной массы. Если, несмотря на проведение инфузионной терапии, сохраняется низкое АД, показано введение допамина. Следует избегать применения сосудосуживающих препаратов при остром панкреатите. Для купирования боли внутривенно вводят наркотические анальгетики (морфин и гидроморфин) каждые 2-3 ч.

Системные осложнения можно сократить проведением перитонеального лаважа в первые 2-3 дня после начала заболевания.

Инфицированный некроз развивается в ранние сроки (у 50% больных в первые 2 нед заболевания). Подтвердить это осложнение можно с помощью чрескожной аспирации содержимого некротического очага под контролем КТ или УЗИ с последующей окраской по Граму и бактериологическим исследованием. Обычно выделяют единственный возбудитель: наиболее часто это Klebsiella sp., E.coli или Staphylococcus aureus. Обнаружение инфекции требует начала антибактериальной терапии и проведения хирургической санации очага.