C. Мебеверин (Mebeverine)

(1). Фармакология:Фармакологическое действие - миотропное, спазмолитическое.Непосредственно расслабляет гладкую мускулатуру, преимущественно ЖКТ. Ингибирует фосфодиэстеразу, стабилизирует уровень цАМФ. После приема подвергается пресистемному гидролизу и не обнаруживается в плазме. Экскретируется главным образом с мочой в виде продуктов гидролиза; в небольших количествах определяется в желчи. Полностью выводится в течение 24 ч.

(2). Показания:Синдром раздраженной толстой кишки (персистирующая диарея, чередование диареи и запора, боль и постпрандиальный дискомфорт). Боль в животе спастического характера, в т.ч. обусловленная органическими заболеваниями ЖКТ. Диспептические явления при дивертикулитах, энтеритах и др. воспалительных процессах ЖКТ. Функциональные расстройства печени и желчевыводящих путей.

(3). Противопоказания:Гиперчувствительность.

(4). Применение при беременности и кормлении грудью:Возможно, если ожидаемый эффект терапии превышает потенциальный риск для плода. Кормящим матерям следует сторого соблюдать терапевтические дозы (при обычной схеме мебеверин не проникает в грудное молоко).

(5). Побочные действия:Редко - головокружение, диарея или запор, кожная сыпь.

(6). Передозировка:Симптомы:возбуждение ЦНС.Лечение:удаление не абсорбировавшегося препарата из ЖКТ (промывание желудка, активированный уголь), симптоматическая и поддерживающая терапия.

(7). Способ применения и дозы:Внутрь, не разжевывая, предпочтительнее до еды, запивая большим количеством воды по 200 мг 2 раза в сутки.

(8). Меры предосторожности:Во время лечения ослабляется концентрация внимания, и поэтому необходимо соблюдать особую осторожность при вождении транспортных средств, управлении машинами и механизмами.

D. Пинаверия бромид (Pinaverium bromide)

(1). Фармакология:Фармакологическое действие - миотропное, спазмолитическое.Селективно блокирует кальциевые каналы, расположенные в клетках гладкой мускулатуры ЖКТ (в основном кишечника и желчевыводящих путей). При приеме внутрь менее 10% абсорбируется из ЖКТ. Через 1 ч отмечается C^maxв сыворотке. Связывается белками плазмы на 97%. Метаболизируется в основном в печени. Выводится с фекалиями, незначительная часть - с мочой.

(2). Показания:Спазмы гладких мышц органов брюшной полости: дискинезия толстой кишки, дискинезия желчного пузыря; подготовка к рентгенологическому исследованию ЖКТ с применением бария.

(3). Ограничения к применению:Беременность, детский возраст.

(4). Побочные действия:Диспептические явления.

(5). Способ применения и дозы:Внутрь, во время еды, запивая большим количеством воды, не разжевывая и не рассасывая. Взрослым - по 50 мг 3-4 раза в сутки (до 300 мг/сут, не более). При подготовке к проведению бариевой клизмы - по 200 мг/сут (4 табл. по 50 мг) ежедневно в течение 3 дней, предшествующих процедуре.

(6). Особые указания:Не следует принимать перед сном.

III. Стимуляторы моторики

3.1. Холиномиметики (пиридостигмина бромид, неостигмина метилсульфат).

Выборочные препараты:

A.Пиридостигмина бромид (Pyridostigmine bromide)

(1). Фармакология:Фармакологическое действие - антихолинэстеразное.Обратимо ингибирует холинэстеразу и повышает содержание ацетилхолина. Улучшает нейромышечную передачу, усиливает моторику ЖКТ, повышает тонус мочевого пузыря, бронхов, секрецию экзокринных желез, вызывает брадикардию. В сравнении с прозерином менее активен.

(2). Показания:Миастенический синдром, послеоперационная атония кишечника, атонические запоры, нарушение опорожнения мочевого пузыря после гинекологических операций и родов, передозировка (или отравление) недеполяризующих миорелаксантов.

(3). Противопоказания:Гиперчувствительность, кишечная непроходимость, закупорка мочевыводящих путей.

(4). Побочные действия:Тошнота, рвота, диарея, кишечная колика, увеличение тонуса (вплоть до спазма) бронхов и секреции бронхиальных желез, слюнотечение, брадикардия, миоз, подергивание мышц, мышечная слабость, вялость, кожная сыпь.

(5). Взаимодействие:м-Холиномиметические эффекты снимаются атропином и др. м-холинолитиками.

(6). Передозировка:После латентного периода появляются головная боль, спутанность сознания, анорексия, головокружение, тревожность, гиперсаливация, ринорея, потливость, затруднение дыхания, миоз, рвота, боли в животе, диарея, непроизвольное мочеиспускание, подергивание мышц, выраженная слабость, прогрессирующее затруднение дыхания, что ведет к судорогам и коме. Лечение - м-холинолитики, гемотрансфузия, симптоматические средства.

(7). Способ применения и дозы:Внутрь, при кишечной атонии - по 60 мг с интервалом в 4 ч, при острой миастении - по 60-180 мг 2-4 раза в сутки; при необходимости дозу увеличивают. П/к, в/м вводится по 5 мг до 5 раз в сутки. С целью прекращения миорелаксации вводят в/в медленно - в дозе 5 мг.

(8). Меры предосторожности:Осторожно назначают пациентам с брадикардией, бронхиальной астмой, сахарным диабетом, после операций на желудке и кишечнике.

(9). Особые указания:Рекомендуется выбирать время приема в соответствии с циклом физической активности. Отсутствие ожидаемой реакции на лечение может являться следствием передозировки.

B.Неостигмина метилсульфат (Neostigmine methylsulfate)

(1). Фармакология:Фармакологическое действие - антихолинэстеразное.Связывается с анионным и эстеразным центрами молекулы ацетилхолинэстеразы, обратимо экранирует их от ацетилхолина, в результате останавливается энзиматический гидролиз, он накапливается, и усиливается холинергическая передача. Суживает зрачки, снижает внутриглазное давление, вызывает спазм аккомодации, брадикардию, повышение тонуса и сократимости гладкой мускулатуры бронхов (до бронхоспазма), ЖКТ и мочевого пузыря (утеротонизирующее действие), усиление секреции бронхиальных, пищеварительных, включая слюнные, потовых и др. экзокринных желез; облегчает нейромышечную передачу, но в больших дозах может ее угнетать (развивается стойкая деполяризация постсинаптической мембраны скелетной, в т.ч. дыхательной мускулатуры). В терапевтических дозах не оказывает центрального действия, т.к. трудно проникает через ГЭБ (в токсических дозах угнетает ЦНС). Оказывает прямое холиномиметическое действие на холинорецепторы скелетной мускулатуры, вегетативных ганглиев и нейронов ЦНС. Гидролизуется холинэстеразой и метаболизируется микросомальными ферментами в печени. В крови 15-25% связывается с белками (альбумином). После в/м введения быстро абсорбируется и выводится; Cmax у больных с миастенией достигается через 30 мин, Т1/2 составляет 51-90 мин. Примерно 80% выводится с мочой: 50% - в неизмененном виде и 30% - в форме метаболитов. Терапевтический эффект проявляется через 20-30 мин и длится 2,5-4 ч. При в/в введении Т1/2 - 47-60 мин (в среднем около 53 мин). При приеме per os слабо абсорбируется (доза 15 мг, назначенная внутрь, эквивалентна дозе 0,5 мг, введенной парентерально); увеличение дозы до 30 мг (у больных миастенией) повышает абсорбцию лишь на 1-2%; C_maxрегистрируется через 1-2 ч; Т_1/2- 42-60 мин; при энтеральном введении действие развивается медленнее, но длится дольше, чем после парентерального.

(2). Показания:Миастения, миастенический криз (миастенический синдром), двигательные нарушения при параличах и после травм мозга, полиомиелита, менингита, энцефалита и др.; послеоперационная атония желудка, кишечника, мочевого пузыря, в т.ч. задержка мочеиспускания; атрофия зрительного нерва, открытоугольная глаукома; невриты; слабость родовой деятельности (редко); в качестве антидота миорелаксантов (по окончании анестезии, для восстановления самостоятельного дыхания и устранения др. признаков кураризации, в сочетании с атропином).

(3). Противопоказания:Гиперчувствительность, перитонит, механическая обструкция кишечника и мочевыводящих путей (в т.ч. послеоперационная атония кишечника и мочевого пузыря на этом фоне), эпилепсия, гиперкинезы, бронхиальная астма, стенокардия, выраженный атеросклероз, беременность, кормление грудью (на время лечения приостанавливают).

(4). Побочные действия:Гиперсаливация, спастическое сокращение и усиление перистальтики кишечника, тошнота, рвота, метеоризм, диарея, головная боль, головокружение, глубокий обморок, слабость, потеря сознания, сонливость, миоз, нарушения зрения, аритмии, бради- или тахикардия, AV блокада, узловой ритм, неспецифические изменения ЭКГ, остановка сердца, гипотензия (преимущественно при парентеральном введении), усиление фарингеальной и бронхиальной секреции, одышка, угнетение дыхания вплоть до остановки, бронхоспазм, тремор, спазмы и подергивание скелетной мускулатуры, включая фасцикуляции мышц языка, судороги, дизартрия, артралгия, учащение мочеиспускания, обильное потоотделение, покраснение лица, сыпь, зуд, др. аллергические реакции вплоть до анафилаксии.

(5). Взаимодействие:Атропин, метацин и др. м-холиноблокаторы ослабляют м-холиномиметические эффекты (сужение зрачка, брадикардию, усиление моторики ЖКТ, гиперсаливацию и др.). Удлиняет и усиливает (при парентеральном введении) влияние деполяризующих миорелаксантов (дитилин и др.); ослабляет или устраняет - антидеполяризующих.

(6). Передозировка:Симптомы:холинергический криз - гиперсаливация, миоз, тошнота, усиление перистальтики, понос, частое мочеиспускание, подергивание мышц языка и скелетной мускулатуры, нарастающая мышечная слабость, распространяющаяся на дыхательные мышцы (возможен летальный исход).Лечение:введение атропина, метацина и др. м-холиноблокирующих средств (на фоне снижения дозы или прекращения приема).

(7). Способ применения и дозы:Внутрь, п/к, в/м, в/в, конъюнктивально. Внутрь, за 30 мин до еды: взрослым - по 10-15 мг 2-3 раза в день, максимальная разовая доза - 15 мг, суточная - 50 мг; детям - предпочтительно в виде гранул (перед употреблением растворяют в теплой кипяченой воде до метки "100 мл", получая раствор 0,02% концентрации с содержанием в 1 ч.ложке - 1 мг, в 1 дес.ложке - 2 мг), до 10 лет - по 1 мг на 1 год жизни в сутки, старше 10 лет - до 10 мг в сутки (не более). П/к: взрослым - по 0,5-1-2 мг (0,5 мг равно 1 мл 0,05% раствора) 1-2 раза в день, максимальная разовая доза 2 мг, суточная - 6 мг; детям (только в условиях стационара) - по 0,05 мг (0,1 мл 0,05% раствора) на 1 год жизни в день, но не более 3,75 мг (0,75 мл 0,05% раствора) на 1 инъекцию. Курс длится 25-30 дней (кроме миастении); при необходимости - повторно после 3-4-х недельного перерыва; большая часть общей суточной дозы назначается в дневное время, после полудня (когда больной находится в наибольшей степени усталости). При миастении симптоматика контролируется дозами - 15 мг внутрь и п/к или - 0,5 мг в/м в день; курс - длительный со сменой путей введения. При миастеническом кризе (с затруднением дыхания и глотания) - взрослым 0,5-1 мл 0,05 % раствора в/в затем п/к, с небольшим интервалами. При послеоперационной атонии кишечника, мочевого пузыря: для профилактики, в т.ч. послеоперационной задержки мочеиспускания - п/к или в/м по 0,25 мг, как можно раньше после операции и повторно - каждые 4-6 ч в течение 3-4 дней; лечение задержки мочеиспускания - п/к или в/м 0,5 мг; если в течение 1 ч моча не отходит, проводят катетеризацию и после опорожнения мочевого пузыря вводят каждые 3 ч, всего 5 инъекций. Для снижения внутриглазного давления - инстиллируют в конъюнктивальной мешок по 1-2 капли 0,5% раствора 1-4 раза в день. При слабости родовой деятельности - внутрь по 3 мг 4-6 раз в сутки с интервалом 40 мин или п/к по 1 мл 0,05% раствора 1-2 раза с перерывом в 1 ч (в сочетании с 1 мл 0,1% раствора атропина сульфата, п/к однократно, на фоне первой инъекции). В качестве антидота миорелаксантов (после предварительного введения атропина сульфата в дозе 0,6-1,2 мг в/в, до учащения пульса (80 ударов/мин) вводят через 1/2-2 мин 0,5-2 мг в/в медленно); при необходимости инъекции повторяют (в т.ч. атропина в случае брадикардии) в общей дозе не более 5-6 мг (10-12 мл) в течение 20-30 мин; во время процедуры обеспечивают хорошую вентиляцию легких.

(8). Меры предосторожности:С осторожностью назначают при артериальной гипотензии, недавно перенесенной коронарной окклюзии, аритмиях, особенно брадикардии, ваготонии, гипертиреозе, болезни Аддисона, язвенной болезни, в т.ч. пептической язве желудка и двенадцатиперстной кишки, на фоне антихолинергических средств, у детей (при миастении) на фоне неомицина, стрептомицина, канамицина и др. антибиотиков, обладающих антидеполяризующим эффектом, местных и некоторых общих анестетиков, противоаритмических и ряда др. препаратов, нарушающих холинергическую передачу. При парентеральном введении больших доз необходимо назначение (предварительное или одновременное) атропина. При возникновении во время лечения миастенического (при недостаточной терапевтической дозе) или холинергического (вследствие передозировки) криза требуется тщательная дифференциальная диагностика из-за схожести симптоматики.