34
допустима лише в неоперабельних випадках. Інколи після опромінення пухлина зменшується і стає операбельною. Променева терапія широко застосовується при метастазах у кістки та заочеревинний простір, проте повного усунення метастазів після променевої терапії не спостерігається.
Хіміотерапія застосовується лише за наявності у хворих на рак нирки метастазів і в тих випадках, коли виконати операцію неможливо. Призначають фторбензотеф, тіофосфамід, метотрексат, мітоміцин С, адріаміцин тощо.
При диспансерному нагляді хворих із пухлинами ділять на такі групи:
1а - з підозрою на злоякісне новоутворення, 1б - з предпухлинними захворюваннями, 2- із злоякісними пухлинами, які підлягають спеціальному лікуванню, 2а - хворі, яким показано радикальне лікування, 3 - практично здорові пацієнти, у яких проведено радикальне лікування, потребують диспансерного нагляду до кінця життя та періодичного обстеження, 4- хворі з запущенними пухлинами, яким показана тільки симптоматична терапія.
ПУХЛИНИ СЕЧОВОГО МІХУРА
Пухлини сечового міхура зустрічаються значно частіше пухлин нирок і спостерігаються в 3-4 рази частіше у чоловіків, ніж у жінок. Вони посідають п’яте місце серед новоутворень усіх локалізацій, визначаються переважно у віці 50-70 років. Рак сечового міхура становить 4% серед злоякісних пухлин і 35-40% серед злоякісних новоутворень органів сечової системи.
Етіологія. У розвитку злоякісних пухлин сечового міхура певну роль відіграють анілінові барвники, хронічні запальні захворювання та застій сечі в сечовому міхурі внаслідок різноманітних захворювань, тютюнопаління, порушення обміну речовин. Канцерогени попадають в організм різними шляхами і виводяться у вигляді ефірних кислот, які здатні в лужному середовищі розкладатись до активнодіючих канцерогенів.
Найчастіше /в 95 %/ серед всіх пухлин сечового міхура зустрічаються епітеліальні пухлини.
Класифікація
Пухлини сечового міхура поділяються на доброякісні та злоякісні, на первинні і вторинні. Вторинні спостерігаються рідко і є метастазами віддалених пухлин або проростанням пухлини з поруч розташованих органів.
35
Прийнято класифікувати пухлини сечового міхура за міжнародною системою
ТNМ.
Т- первинна пухлина.
Т1враження епітеліального та підепітеліального шару сечового міхура. Т2враження підслизового шару та поверхневого м’язевого шару.
Т3враження глибоких шарів м’язів і проростання пухлини до навколоміхурової жирової тканини.
Т4враження пухлиною інших органів (передміхурова залоза, кишки). Nхнеможливість визначення стану лімфатичних вузлів.
Nовідсутність метастазів у регіонарні лімфатичні вузли.
N1метастаз в єдиний лімфатичний вузол, який за розміром не перевищує 2 см. N2метастази розміром 2 см /але не більше 5 см/ в окремі лімфатичні вузли. N3метастази в лімфатичні вузли розміром понад 5 см.
Мхнеможливість виявити віддалені метастази. Мовідсутність ознак віддалених метастазів. М1-наявність віддалених метастазів.
Серед пухлин неепітеліального походження розрізняють доброякісні і злоякісні. До доброякісних належать фіброма, міома, фіброміксома, гемангіома, рабдоміома, лейоміома та невринома. Спостерігаються вони дуже рідко і у зв’язку з їхньою клінічною і цистоскопічною картиною завдають труднощів при диференціальній діагностиці з папілярними пухлинами.
Найчастіше зустрічаються злоякісні новоутворення сечового міхура.
Папілярний рак розвивається з періхідного епітелію сечового міхура і є найчастішою формою раку сечового міхура. Характеризується папілярним ростом з неоднорідними ворсинами, які можуть бути типово папілярними, грубими, місцями ворсини некротизуються, розпадаються з утворенням виразки. За раку не завжди просліджується ніжка, а якщо вона і є, то груба і досить широка. Як правило, ракова пухлина має широку основу. Пухлина може бути в різних ділянках міхура, але найчастіше виникає поблизу вічка сечоводу, досить часто вічко знаходиться в центрі пухлини. Пухлина може бути одиночною і множинною. За пізнього звертання буває тотальне враження сечового міхура з переходом на сечівник.
Солідний рак найчастіше спостерігається в вигляді виразки з грубим валом та розпадом в центрі пухлини. Проростає всі шари сечового міхура, має тенденцію до інфільтративного росту без чітких меж, швидко метастазує.
36
Залозистий рак, як правило, зустрічається на верхівці сечового міхура і виникає з метаплазованого епітелію урахуса.
По гістологічній картині розрізняють перехідноклітинний диференцьований рак сечового міхура і дрібноклітинний недиференцьований рак. Останній носить інвазивний характер, часто рецидивує та метастазує в регіональні лімфовузли чи віддалені органи.
Клініка
Найчастішими симптомами пухлин сечового міхура є гематурія і дизурія. Макрогематурія, як перший прояв захворювання, зустрічається у 75% хворих, дизурія - у 33%, а по мірі росту пухлини частота зростає.
Гематурія є основним симптомом і при першій її появі слід в першу чергу припустити наявність новоутворення сечостатевої системи. Як правило, гематурія носить безбольовий характер, є тотальною (рідше термінальна), зі згустками крові, часто транзиторна. Частота і інтенсивність гематурії не залежать від ступеня поширення злоякісного процесу та розміру пухлини. Невелике новоутворення може супроводжуватись інтенсивною, небезпечною для життя кровотечею з утворенням великої кількості згустків, які заповнюють сечовий міхур, спричиняючи його тампонаду.
Дизурія зумовлюється циститом, проростанням пухлиною шийки сечового міхура, інфільтрацією його стінки, що призводить до зменшення ємності та порушення спорожнення. Пухлина шийки міхура супроводжується тенезмами і болем, який поширюється в промежину, пряму кишку, крижі. Пухлини у ділянці сечоміхурового трикутника та бічних стінок стискають отвори сечоводів, порушуючи відток сечі з верхніх сечових шляхів. Поступово розвивається хронічна недостатність нирок, уретерогідронефроз та піонефроз.
Діагностика
При дослідженні сечі часто спостерігається мікрогематурія та лейкоцитурія. Цитологічне дослідження аспірату спиртового змиву із сечового міхура чи осаду
сечі дозволяє одержати важливу діагностичну інформацію.
При підозрі на рак сечового міхура основним методом дослідження є цистоскопія. Вона дозволяє виявити пухлину, одержати дані про її характер, розміри, локалізацію, стан слизової оболонки навколо пухлини, взаєморозташування її та отворів сечоводів, встановити стадію процесу, його поширення на оточуючі органи і тканини.
37
Внутрішньоміхурова біопсія є цінним допоміжним діагностичним методом, проте негативний її результат ще не свідчить про відсутність пухлини, оскільки під час біопсії не завжди вдається одержати матеріал з основи пухлини.
З рентгенологічних методів дослідження застосовують екскреторну урографію з нисхідною цистографією. Вони дозволяють виявити пухлину сечового міхура, визначити її стадію, а також стан верхніх ечових шляхів. Для з’ясування розмірів пухлини і ступеня інфільтрації стінки сечового міхура використовують висхідну цистографію. Інформативними методами дослідження є осадова цистографія в поєднані з періцистографією, пневмоцисто- і поліцистографією.
Осадова цистографія виконується з подвійним контрастуванням. Спочатку вводять розчин барію, який через певний час випускають. Далі наповнюють міхур киснем чи повітрям. На фоні газу більш чітко видно імпрегновану барієм пухлину.
Поліцистографія. Ії особливість полягає в тому, що проводиться декілька експозицій на одну рентгенограму за різної ємності сечового міхура. Це дає можливість встановити ригідність стінки сечового міхура, що свідчить про глибину враження його м’язевого шару.
Для визначення стадії пухлинного процесу застосовують рентгенівську комп’ютерну томографію та ультразвукову ехографію. За допомогою вказаних методів вдається встановити не лише розміри пухлини, а і ступінь її поширення за межі сечового міхура, в сусідні органі, встановлення ступеня місцевого метастазування в лімфатичні вузли.
Диференціальний діагноз. Рак сечового міхура слід диференціювати з хронічними запальними процесами стінки, в тому числі туберкульозної етіології, а також з феохромоцитомою, амілоїдною пухлиною, еозинофільною гранулемою, ендометріозом тощо.
Лікування
Застосовують консервативні і хірургічні методи.
Хірургічні методи. Вибір об’єму та методу операції залежить від характеру пухлини /доброякісна чи злоякісна/, її гістологічної будови, локалізації, стадії, загального стану і віку пацієнта. Хірургічне лікування - це видалення пухлини в межах здорових тканин (резекція сечового міхура).
Трансуретральна електрокоагуляція ефективна при невеликих доброякісних папілярних пухлинах на ніжці, які не інфільтрують стінку сечового міхура.
38
Трансуретральна резекція використовується тільки при невеликих або папілярних пухлинах. Ці методи значно скорочують ліжкодень, мало травмують стінку сечового міхура, дають можливість неодноразового використання.
Якщо пухлина вражає або знаходиться дуже близько до сечоводу, то проводиться резекція сечового міхура з пересадкою сечоводу в інше місце міхура /уретеронеоцистостомія/.
Коли враження відбувається на великій площині, виконують розширену операцію - гемірезекцію, у випадку враження всього міхура або його шийки - цистектомію.
Променева терапія застосовується в комплексі і як самостійний метод лікування. Предопераційну променеву терапію проводять методом масивного фракціювання по 4 Гр щоденно. Операція - через 1-3 доби після завершення опромінення.
Радикальну променеву терапію як самостійний метод застосовують для лікування хворих похилого і старечого віку, які мають супутні захворювання, через що неможливе оперативне втручання та призначення лікарських засобів. Позитивного ефекту досягають у 45% хворих, у тому числі у 20% настає повна регресія пухлини.
Хіміотерапія за раку сечового міхура досі вважалась малоефективним допоміжним методом. Проте завдяки створенню нових препаратів хіміотерапію застосовують як самостійний метод лікування, а в деяких випадках – і як радикальний. На сьогодні відомо 10 хіміопрепаратів, що впливають на пухлину сечового міхура: фторурацил, фторафур, адріаміцин, биоміцин, мітоміцин С, циклофосфан, циспластин, вінбластин. Препарати вводять системно /внутрішньом’язево, внутрішньовенно, внутрішньоартеріально, внутрішньолімфатично/ і в порожнину сечового міхура.