12

ПІЄЛОНЕФРИТ

За розповсюдженістю запальні процеси сечових шляхів посідають друге місце після респіраторних захворювань і перше серед госпітальної інфекції. Хронiчний пiєлонефрит (ХП) виявляється на аутопсiї в 6-20%, але при життi діагностується тiльки в 25-30%. Помилки у діагностиці ХП на догоспітальному етапі дорівнюють 15-16%, при цьому хворі з циститами займають до 30% поліклінічного прийому уролога. У той же час гострий пієлонефрит є однією з найважливіших причин екстрених оперативних втручань в урології та появи такого важкого ускладнення, як бактеріємічний шок. Одразу необхідно зазначити, що існують дві найважливіших форми пієлонефриту – гострий та хронічний, які мають багато спільних та розбіжних ознак.

ЕТІОЛОГІЯ ТА ПАТОГЕНЕЗ

Виникнення сечової інфекції (СІ) залежить вiд багатьох факторiв, серед яких головними є:

1.Патогеннi властивостi мiкроорганiзмів;

2.Порушення відтоку сечі;

3.Послаблення iмунної вiдповiдi макроорганiзму.

У частини хворих на ХП причин його виникнення знайти не вдається - за різними даними це 10-35%. У таких випадках говорять про первинний пієлонефрит. Абсолютна бiльшiсть ХП є вторинними - до 78-97%, хоча частина дослідників називають значно менші цифри - 30-45%.

1. Патогеннi властивостi мiкроорганiзмів. Бiльшiсть бактерiй, що викликають СІ, походять з фекальної флори, особливо у жiнок. Найчастіше при цьому висівається E.coli - до 43-85%, значно рідше - протей, стрептокок чи стафілокок, клебсієла. За наявності обструкції сечових шляхів часто зустрічається анаеробна інфекція – бактеріоїди, а у імунокомпроментованих пацієнтів нерідко висіваються гриби. Більшість дослідників вважають, що у жінок головну роль відіграє умовно патогенна флора (кишечна паличка, протей), а у чоловіків – гноєтворна (стафілококи, стрептококи).

Виділяють багато факторів агресивності мікроорагінізмів. Ми зупинимось тільки на головних. Найважливiшою особливiстю мiкроорганiзмiв, що сприяють iнфiкуванню сечових шляхiв, є здатнiсть адгезiї до слизової сечових шляхiв завдяки наявностi фiмбрiй та плазмокоагулюючих властивостей. Це типово перш за все для

13

грамнегативних бактерiй. При цьому вони не вимиваються з сечею, що створює добрi умови для подiлу та iнвазiї.

Рецептори, до яких прикрiплюються бактерiї, являють собою глiкопротеїди або лiпiди. Вони пов’язанi з Р-антигенами кровi, завдяки чому відповідні утворення стінки бактерій i були названі Р-фiмбрiями. Розрiзняють кiлька варiантiв Р-антигенiв, близько 75% людей мають тип Р1. При наявностi в органiзмi високого титру антитiл до Р- фiмбрiй викликати пiєлонефрит не вдавалось навiть при введеннi високовiрулентних бактерiй. З iншого боку, люди з Р1-негативним фенотипом менш чутливi до сечової iнфекцiї, як i тi, що мають анти-В-гемаглютинiн (групи кровi 0, А).

Не менш важливу роль відіграють т.зв. гемолізини, що виробляються бактеріями та призводять до загибелі клітин ендотелію. Можливо, фімбрії сприяють адгезії бактерій, після чого відбувається звільнення гемолізинів з максимальною їх концентрацією на мембрані клітини. В експерименті пряме введення гемолізину в уротеліальну клітину веде до її загибелі.

Знайдено також чітку кореляцію ХП з наявністю бактерій, що вкриті антитілами (БПА) - тобто фіксованих до антитіл людського організму. Вони в нормі не перевищують 2%, при циститах зустрічаються у 24%, при ХП - у 72-93%, а в активній стадії до 100%.

Хронiзацiя iнфекцiї у сечових шляхах залежить також вiд наявностi трансформованих Л-форм бактерiй, що видiленi у 15-20% хворих на ХП. Трансформацiя бактерiй вiдбувається пiд впливом рiзних пошкоджуючих факторiв - хiмiопрепаратiв, змiн рН сечi, захисних факторiв органiзму. Пiсля втрати зовнiшньої оболонки бактерiї зберiгають життєздатнiсть у цих ворожих для них умовах, практично стаючи нечутливими до антибактеріальної терапії. Це сприяє переходу запалення у хронiчне та його латентному перебiгу, а при щезанні цих негативних умов бактерії знову активізуються.

2. Іншим, не менш важливим фактором виникнення СІ є порушення уродинамiки, що є головною причиною її виникнення 70-90% хворих. Дослідженнями встановлено, що навіть безпосереднє введення у сечові шляхи інфекційного агента, практично ніколи не призводить до появи пієлонефриту, якщо не супроводжується одночасним, навіть нетривалим – 12-24 год., перетисненням сечоводу. Інший доведений факт полягає у тому, що здорові нирки при відсутності передкод відтоку сечі, можуть виділяти бактерії при бактеріємії без розвитку пієлонефриту. Порушення уродинаміки взагалі є важливим фактором появи та прогресування більшості урологічних захворювань (виключаючи хіба що пухлини). Традиційно їх поділяють на дві групи:

14

1.Анатомічні – за наявності каменів, пухлин, стріктурах тощо.

2.Функціональні, з ознаками стазу сечі без явних анатомічних змін сечових

шляхів.

Анатомічні порушення відтоку сечі добре вивчені, розроблені ефективні методи їх діагностики та лікування. Зрозуміло, що при їх присутності головні зусилля спрямовуються перш за все на ліквідацію перешкоди, без чого неможливо сподіватись на припинення запалення в сечових шляхах.

Значно менше вивчена друга група порушень – функціональні, головними серед яких є рiзнi дисфункцiональнi стани сечового мiхура. Вони являють собою порушення випорожнення останнього за рахунок змін скорочення детрузора чи сфінктера, або їх дискоординації. Приміром, якщо під час фізіологічного наповнення сечового міхура сечею виникає позавольове скорочення детрузора, то це веде до раптового підвищення внутрішньоміхурового тиску – адже сфінктер в цей час має бути закритим. Така ситуація сприяє закиду сечі у верхні сечові шляхи та можливості їх інфікування. Аналогічно, якщо при акті сечовипускання виникає позавольове скорочення сфінктера з раптовим обмеженням виходу сечі назовні, то при продовженні нормального скорочення детрузора також виникає можливість ураження верхніх відділів сечового тракту. Такі порушення випорожнення сечового міхура об’єднуються під загальним терміном “нейрогенний” чи “дисфункціональний сечовий міхур” і їх практично неможливо діагностувати традиційними методами. Реальна можливість їх існування не береться до уваги багатьма урологами.

Важливим патогенетичним моментом хронізації інфекції є вплив токсинiв мiкроорганiзмiв на перистальтику сечоводу та поява вторинних порушень уродинамики, що є однією з головних причин реальної неможливості елімінації збудника при ХП.

Інфікування нирок при пієлонефриті можливо двома шляхами: висхідному, або уриногенному, та гематогенному.

Важливою особливістю нирок, що сприяє фіксації інфекції саме у них, є надзвичайна активність кровотоку. Приміром, співвідношення кровотоку через однаковий об’єм тканини скелетного м’яза, мозку та нирок складає близько 1:15:110. Практично це значить, що при бактеріємії на 1 бактерію, що проходить через 1 г м’язової речовини, приходиться більше 100 тих, що проходять через 1 г нирки.

Останнім часом головне значення надають уриногенному шляху. Найчастіше адгезiя бактерiй спочатку спостерiгається у сечовому мiхурi, а у подальшому, можливо за рахунок турбулентностi при проходженнi сечi через міхурово-сечовідний сегмент,

15

виникає сходження iнфекцiї з подальшим її прикрiпленням у сечоводi. Головними передумовами для цього вважають хронічний цистит та наявність міхурово-сечовідного рефлюксу, який обумовлює виникнення ХП у 40-80% дiтей та 20% дорослих, а серед хворих з МСР у 90-95% дiагностується ХП. Безпосереднiм механiзмом розповсюдження інфекції на паренхіму нирок є внутрiшньонирковий рефлюкс, існування якого довгий час не признавалось. Але на сьогоднi доведено, що сеча, яка потрапила у ниркову порожнинну систему внаслiдок МСР, проходить у збиральнi канальця нефрону - а з нею i iнфекцiя, внаслiдок цього i виникає ХП. Останнім часом за кордоном введено у практику термiн “рефлюксна нефропатiя”, який характеризується вiдсутнiстю запальних змiн на тлi зморщення нирки, погiршення її функцiї, змiн у сечi, що пояснюються негативним впливом ниркового рефлюксу. У паренхімі нирки відзначається розширення збиральних трубочок, інфільтрація строми сосочків, їх розщеплення, склероз інтерстицію.

Гематогенному шляху інфікування нирок надається значно менше значення, здебільшого при наявностi вогнищ iнфекцiї в iнших органах, особливо при сепсисі. З іншого боку, і в цих випадках стаз сечі може призводити до порушення кровообігу у нирках та створення сприятливих умов для фіксації бактерій у судинах нирки. У таких випадках частіше усього виникають гнійні форми пієлонефриту.

Зупинимось ще на одному важливому практичному питанні. Значне переважання жiнок серед хворих СІ здавна привертало увагу фахiвцiв. Ще С.П.Федоров (1935) вважав сечовий мiхур жiнок вхiдними воротами для iнфекцiї. Перевага жiнок над чоловiками у всiх вiкових групах складає близько 1:3-5, а у дітей частка дівчат сягає 96%. 20% жiнок мали чи будуть мати епiзоди сечової iнфекцiї, а бактеріурія спостерігається у 28% літніх жінок. Хронічний цистит відзначається в 5% в дітородному віці, 10-15% при менопаузі та у 15-20% у похилому віці.

Класична теза про анатомо-фiзiологiчнi особливостi жiночого органiзму сьогоднi набуває свого логiчного розвитку. Саме у жiнок висхiдний шлях iнфiкування нирок найбiльш вiрогiдний. Наявнiсть мiкрофлори у жiнок в уретрi та сечовому мiхурi практично не викликає сумнiву, але з приводу подальшого її розповсюдження думки урологiв розходяться. Вважається, що за рахунок короткої та широкої уретри, при сечовипусканні у жінок часто виникає турбулентний потік сечі, при якому виникає закидання флори з сечівника у сечовий міхур.

На перший план в цьому аспектi виступає колонiзацiя нижнiх сечових шляхiв, яка виникає за рахунок анатомiчної близостi уретри до вагiни та прямої кишки, дефлорацiйний цистит. Так, показано збiльшення колонiзацiї пiхви перед початком

16

сечової iнфекцiї, що може призвести до пiдсилення бактерiальної адгезiї. Причому у хворих на ХСІ була пiдвищеною адгезiя бактерiй не тiльки до уротелiю, а й до слизової пiхви - мiкробне заселення у нiй було вище у 3-5 разiв. Тотожність флори піхви та сечі визначається у 40-83%. У половини дівчат ХСІ поєднується з явищами вульвовагініту, у 31% жiнок з ХСІ у видiленнях з пiхви при менструацiї були мiкроорганiзми, у 22% вони спiвпадали з мiкрофлорою сечi. Останнiм часом доведено також, що перебiг менструального циклу впливає на адгезiвну здатнiсть мiкробiв - вона максимальна наприкiнцi циклу.

Не тiльки частим iнфiкуванням нижнiх сечових шляхiв можна пояснити таку частоту ХСІ у жiнок. Значну роль відіграють також анатомiчнi та функцiональнi порушення уродинамiки, що пов’язанi з особливостями жiночого органiзму та його гормональним гомеостазом: захворювання генiталiй, вагiтність, гормональна контрацепція. Приміром, прогестерон, гормональні контрацептиви, преднізолон, викликають гіпота дискінезію верхніх сечових шляхів, що може бути важливим фактором ретроградного розповсюдження бактерій. Чітко відзначається залежність частоти ХСІ від активності статевого життя, що призвело навіть до думки про необхідність антибактеральної профілактики перед кожним статевим актом у жінок з ХСІ.

Послаблення iмунної вiдповiдi макроорганiзму. Нагадаємо, що відомо 4 головних імунологічних системи, які забезпечують захист організму:

1.Гуморальна специфічна, функція якої забезпечується антитілами.

2.Гуморальна неспецифічна, або система комплементу.

3.Клітинна специфічна – Т-лімфоцити.

4.Клітинна неспецифічна – монота гранулоцити.

Ці системи доповнюють одна одну. Приміром, для повноцінної функції антитіл необхідна активація системи комплементу, а для фагоцитозу – наявність антитіл на клітинній оболонці бактерій.

За ХП визначаються значнi порушення у багатьох ланках процесу знешкодження бактерiй за рахунок як попереднього послаблення імунітету, так і малої імуногенності збудника захворювання. Велике значення у протимікробному захисті мають антитіла проти О- та К-антигенів E. coli. Процесу адсорбції інфекції протидіють IgA, G. З іншого боку, існують дані про можливість прогресування запального процесу внаслідок надмірної продукції протибактеріальних антитіл, враховуючи схожість генної структури деяких бактерій та ниркової паренхіми. Такі антиниркові антитіла набувають великого