58

можлива візуалізація навіть рентгеннегативних каменів за рахунок обтікання їх контрастом – у такому випадку видно дефект наповнення.

Комп’ютерна томографія використовується у сумнівних випадках та дозволяє виявляти абсолютну більшість конкрементів незалежно від їх положення у сечовій системі. Для збільшення її ефективності проводиться попереднє внутрішньовенне введення контрастної речовини.

Із лабораторних даних головними є наступні:

∙Загальний аналіз сечі – типовими змінами є гематурія, незначна протеїнурія та лейкоцитурія (навіть за відсутності запального процесу у сечових шляхах).

∙Аналізи крові мають невелику діагностичну цінність для встановлення діагнозу СКХ. Головне їх значення полягає у визначенні загальних біохімічних змін у концентрації певних важливих для цього захворювання речовин – сечової кислоти, сечовини та креатиніну, іонів Са, К, Mg тощо, що дозволяє встановити склад каменя та причину його виникнення на рівні порушень гомеостазу. За допомогою проведення певних проб стає можливим уточнення характеру та причини цих змін.

ЛІКУВАННЯ

Лікування СКХ, як і багатьох інших захворювань, поділяється на консервативне та оперативне. Методи лікування СКХ значно змінились за останні 10-15 років.

1. Традиційне консервативне лікування СКХ розроблялося упродовж сотен років. Як правило, лікування проводиться після видалення каменя та попередження рецидиву захворювання – це так звана метафілактика СКХ.

До загальних принципів консервативного лікування, що не залежать від виду каменя є:

∙Вживання великої кількості рідини, причому вірогідне зменшення рецидивів спостерігається при об’ємі не менше 2,5 л/добу.

∙Виявлення та корекція порушень відтоку сечі (як це можливо неоперативним методом – при функціональних порушеннях уродинаміки, нефроптозі).

∙Лікування сечової інфекції.

Крім відзначених заходів, вживаються інші методи лікування залежно від конкретного складу каміння. Із них головними є:

∙Дієтичні обмеження ставлять за мету зменшення надходження речовин, що можуть у подальшому призводити до утворення каміння у даного хворого. У більшості

59

хворих, приміром, обмежується вживання чаю, кави, шоколаду, продуктів з великим вмістом Са (молочні продукти, полуниця, смородина), жирної та гострої їжі.

∙При уратному нефролітіазі активно використовуються препарати, що зменшують утворення сечової кислоти – перш за все алопуринол.

∙Цитратні суміші – препарати, що містять лимонну кислоту та її солі натрію та калію. Використовуються здебільшого при уратних каменях, сприяють зменшенню утворення пуринів, що містяться у м’ясних продуктах, у сечову кислоту. Крім того, ці препарати сприяють утворенню сполук сечової кислоти не з Са, солі якого дуже погано розчиняються у сечі, а з натрієм чи калієм, солі яких мають значно кращу розчинність.

∙Препарати Mg використовуються при каміннях, що містять Са. Вони діють за двома головними напрямками. По-перше, вони зменшують всмоктування Са у кишечнику. По-друге, заміщують його при утворенні солей, що призводить до значно кращої розчинності утворених сполук.

∙Крім того, у лікуванні СКХ використовуються препарати, що підсилюють кровотік у

нирках (трентал, леспенефрил тощо.), за необхідності – антибактеріальна терапія запального процесу, лікування ниркової недостатності.

2. Екстракорпоральна ударно-хвильова літотрипсія (УХЛ) натепер є головним методом терапії СКХ і практично повністю витіснила класичні оперативні втручання. Абсолютна більшість каменів видаляється із сечових шляхів за допомогою саме цього методу.

Вперше апаратуру для дроблення каменів було розроблено у 70-х роках в СРСР. При цьому використовувався електрогідравлічний принцип – безпосередньо до каменя підводився електрод і при підведенні струму між ними виникав електричний розряд. Внаслідок вивільнення великої кількості енергії відбувалось механічне руйнування каменя. Апаратура, що заснована на цьому принципі, досі достатньо широко використовується у нас (“Урат-1”, “Урат-2”). Головним недоліком методу була можливість використовувати його тільки у порожнині сечового міхура.

Із середини 90-х років (1983-1984) у практику впроваджено революційний метод УХЛ. Він заснований на тому, що за допомогою УЗД чи рентгенівських променів проводиться фокусування на камені ультразвукових хвиль, які генеруються спеціальним генератором, що притискається до шкіри у відповідному місці. Хвили посилаються окремими порціями і поступово роздроблюють камінь до мілких уламків, які у змозі самостійно відійти по сечоводу.

Таким чином можливо роздробити абсолютну більшість каменів, але якщо величина його більше 2-2,5 см значно зростає кількість сеансів дроблення та відсоток

60

невдач, частіше виникають ускладнення при відходженні фрагментів. Цим методом неможливо роздробити камені, зображення яких накладаються на кістки, існують також певні протипоказання для його проведення. На сьогодні розроблено вже 3 покоління такої апаратури, що дозволяє проводити процедуру з мінімальною травматизацією оточуючих тканин.

3.Перкутанна нефролітотомія дозволяє за допомогою невеликого розтину шкіри (до 2 см) проникнути у ниркову порожнинну систему та видалити (за необхідності з попереднім дробленням) камені з нирки. Метод використовується у тих випадках, коли УХЛ неможлива – приміром, при великих каменях, а також при органічних змінах сечоводу, коли самостійне відходження фрагментів каменя неможливе.

4.Трансуретеральна літотрипсія виконується також при неможливості проведення УХЛ. Вона стала можливою після введення у практику уретероскопа – спочатку жорсткого, а натепер все більшого розповсюдження отримує гнучкий варіант. Цей прилад дозволяє ввійти у сечовід та порожнинну систему нирки, встановити локалізацію каменя, а у подальшому за допомогою ультразвуку чи лазера, що підводяться безпосередньо до каменя, роздробити його. Крім того, при можливості за допомогою уретероскопа можна під візуальним контролем захопити камінь у спеціальний кошик та витягнути його назовні.

5.Відкрита хірургічна операція у розвинутих країнах виконується у 1-3% хворих на СКХ. Показанням для її проведення, як правило, є поєднання СКХ з іншою патологією сечової системи (приміром, стриктури сечоводу чи додаткові ниркові судини), коли без корекції цієї патології існує великий ризик повторного утворення каменя.

Іншим показанням до виконання оперативного втручання є розвиток гострого запального процесу у нирках внаслідок обструкції сечоводу, особливо при підозрі на виникнення гнійної форми пієлонефриту. У таких випадках операція проводиться за екстреними показаннями і головною метою її є відновлення пасажу сечі та розкриття гнійних вогнищ.

Із відкритих операції виконуються наступні:

1.Пієлолітотомія – розкриття ниркової миски та видалення конкременту. Як правило, виконується задня пієлолітотомія, що пов’язано з розташуванням ниркової судинної ніжки по передній поверхні миски, де можливість пошкодження судин, відповідно, дуже велика.

2.Нефролітотомія – видалення каменя за допомогою невеликого розтину паренхіми нирки. Операція є вимушеною, коли забрати камінь через миску неможливо – при коралоподібних каменях, а також локалізації останнього у чашечці зі звуженням її

61

шийки. Операція достатньо небезпечна, кількість летальних випадків приблизно така сама, як при нефректомії. Вона може ускладнюватись кровотечею, у віддаленому періоді часто на місці розтину виникають рубці, які призводять до порушення крообігу у нирці та, відповідно, до ниркової недостатності та симптоматичної гіпертензії.

3.Резекція нирки виконується при рецидивних каменях нижньої чашечки, або у тому випадку, коли існують значні зміни верхньої чи нижньої чашечок внаслідок вираженої обструкції їх шийок. Головна мета операції – запобігти рецидиву каменеутворення та повторних операцій на нирці.

4.Нефректомія – останній крок хірурга при СКХ. Операція виконується при значному зменшенні чи відсутності функції нирки внаслідок СКХ, або при виникненні гострого гнійного запалення у ній внаслідок обструкції. Головною умовою операції є нормальна функція протилежної нирки.