67

випадках найбільш інформативним методом є ендовезикальна біопсія.

ЛІКУВАННЯ

туберкульозу сечової системи залежить від стадії патологічного процесу. Консервативна терапія показана в усіх стадіях, оперативне лікування – лише в 3 і 4 стадії.

Показання для консервативного лікування:

∙інфільтративний туберкульоз нирки без явищ деструкції та пієлограми;

∙туберкульозний папіліт;

∙невеликі поодинокі каверни при нормальній функції нирок;

∙двосторонній туберкульоз нирок, якщо неможливо виконати операцію у зв’язку

з тотальним враженням обох нирок або за наявності супутньої патології серцево-судинної та дихальної систем.

Консервативне лікування проходить у декілька етапів: специфічна хіміотерапія (не менше 9-12 місяців безперервно з протирецидивними курсами впродовж 2 місяців у весняно-осінні періоди двічі на рік - 2 роки), повноцінне харчування, кліматота вітамінотерапія, санаторно-курортне лікування (4-6 місяців). Зазвичай призначають одночасно три специфічних протитуберкульозних препарати різного механізму дії. Застосовують препарати 3-х основних груп:

∙А – ізоніазід, ріфампіцин та їх аналоги;

∙В – всі препарати ’’міцинового’’ ряду – стрептоміцин, канаміцин, флоріміцин, віоміцин);

∙С – тіоацетазон та ПАСК.

Застосування комплексу ізоніазід+ріфампіцин+етамбутол на сьогодні ввадається найбільш ефективним і значно підвищує наслідкі лікування хворих на туберкульоз.

Останнім часом широко застосовуються фторхінолони (ципрофлоксацин, тарівід, офлоксацин) – по 500 мг 1-2 рази на добу 14-28 діб в комбінації з вищеназваними препаратами.

Стрептоміцин зумовлює швидке рубцювання виразок ниркових мисок і сечоводу, що може призвести до швидкого утворення стриктур сечоводу, розвитку гідронефрозу та загибелі нирки. Тому не треба призначати його на тривалий час — більш як на 3—3,5 місяців.

При поєднаному ураженні нирок туберкульозним процесом і пієлонефритом

68

проводять лікування останнього залежно від чутливості мікрофлори сечі до антибіотиків

іхіміопрепаратів.

Уперіод лікування слід призначати вітаміни С, Е, групи В, полівітамінні комплекси; ферментні, імуномодулюючі та імуностимулюючі препарати (лідазу, алое, плазмол, склоподібне тіло, декаріс, імунал, тімалін, тімоген, Т-актівін) в звичайних терапевтичних дозах. Необхідний контроль за функцією нирок, який здійснюють за допомогою функціональних тестів.

Уразі туберкульозного ураження сечового міхура протитуберкульозні препарати призначають разом із інстиляцією риб'ячого жиру, обліпихової олії, розчинів тибону, ПАСК упродовж 12—18 місяців.

Лікування повинно бути безперервним із постійним спостереженням у протитуберкульозному диспансері за місцем проживання. Важливим є регулярне проведення амбулаторного та стаціонарного обстеження (аналізи сечі й крові, бактеріологічне дослідження сечі з визначенням чутливості мікобактерій туберкульозу до препаратів), при потребі — рентгенологічне дослідження ечових органів.

Хірургічне лікування застосовують при обмеженій, субтотальній та тотальній деструкції нирки (3 та 4 стадії). При підготовці хворого до операції проводять специфічну терапію антибіотиками та хіміопрепаратами впродовж 2 тижнів.

Органозберігаючі операції виконують при:

∙ обмеженому деструктивному туберкульозі (каверна великих розмірів чи полікавернозний процес в одному із сегментів нирки) однієї чи обох нирок з нормальною їх сумарною функцією;

∙ деструктивному туберкульозі однієї нирки в поєднанні з туберкульозом сечоводу;

∙ туберкульозі сечових шляхів (у разі потреби відновлення пасажу сечі).

Якщо деструктивний туберкульоз нирки має обмежений характер, показана резекція нирки. При туберкульозі єдиної нирки або розташуванні каверни в середньому сегменті - кавернотомія та кавернектомія. При одиничному звуженні сечоводу на великій відстані виконують його резекцію і накладають анастомоз за типом ,,кінець у кінець”, при стриктурі мисково-сечовідного сегмента - резекцію з накладанням анастомозу за методом Андерсена—Хайнса чи Кучера . У разі стриктури тазової частини сечоводу потрібна пряма чи непряма уретероцистонеостомія. При множинних стриктурах сечоводу виконують операцію заміщення його тонкою кишкою на брижі, тобто кишкову пластику сечоводу. Після операцій хворий ще впродовж року має одержувати протитуберкульозні препарати.

69

Видалення ураженої туберкульозним процесом нирки можливе лише в тих випадках, коли її функція повністю втрачена.

Абсолютні показання до нефректомії:

∙туберкульозний піонефроз;

∙обвапнування нирки та вторинний нефросклероз з нефрогенною артеріальною гіпертензією;

∙гострий гнійний процес у нирці, що не піддається консервативній терапії;

∙полікавернозний туберкульоз з проявами туберкульозної інтоксикації і

відсутністю ефекту від консервативного лікування або в поєднанні з виразковим уретритом та циститом, коли виникає загроза виникнення мікроцистіса.

Відносні показання:

∙тотальне обвапнування нирки;

∙,,німа” нирка невеликих розмірів без бактеріовиділення, пієлонефротичних

атак, проявів інтоксикації, нефрогенної гіпертензії та виразкового циститу.

Під час підготовки до планової нефректомії хворий упродовж 2—6 тижнів має отримувати туберкулостатичні препарати. Для запобігання розвиткові емпієми кукси сечоводу при нефректомії слід видаляти сечовід.

Уразі зморщення сечового міхура (мікроцистісу) виконують цистектомію або цистопростатектомію (при ураженні простати) з кишковою пластикою сечового міхура із здухвинної, сліпої або сигмовидної кишки (ентероцистопластика). Завдяки цьому втручанню збільшується місткість сечового міхура й поліпшується відтік сечі з верхніх сечових шляхів.

Упісляопераційному періоді потрібна тривала (приблизно 3— 6 місяців) специфічна хіміотерапія за умов стаціонару. Про повне одужання свідчать відсутність змін у складі сечі впродовж 5 років після завершення лікування та позитивна динаміка імунологічних і рентгенорадіологічних показників.

Прогноз при туберкульозі нирок та сечових шляхів залежить від стадії захворювання. При ранній діагностиці та адекватному консервативному лікуванні хворий повністю одужує. Позитивний прогноз спостерігається й після органозберігаючих операцій з приводу одностороннього туберкульозу нирки з активною специфічною хіміотерапією. При двосторонньому туберкульозі нирки й деструктивних змінах у її паренхімі, а також при рубцевій деформації сечових шляхів прогноз сумнівний.