22

гіпоехогенності з нечіткими контурами, локальне збільшення товщини паренхіми більше 2 см, наявність конкременту.

Комп’ютерна томографія та МРТ у більшості випадків не дають додаткової інформації. Їх використання показано перш за все у складних випадках – для чіткої диференціації генезу об’ємного утворення нирки, визначення локалізації рентгеннеконтрастного каменя.

Лікування

Терапія гострого пієлонефриту принципово залежить від відповіді на одне питання: чи є анатомічна обструкція (тобто чи є ризик виникнення гнійного пієлонефриту)? Констатація цього факту є одночасно констатацією необхідності оперативного втручання незалежно від форми гнійного процесу. Розглянемо можливі ситуації.

Загальними ознаками, що дають можливість припустити наявність гнійного пієлонефриту, є загальноприйняті критерії септичного стану, до яких належить (незважаючи на локалізацію процесу):

1.Температура >38 чи <36.

2.Число серцевих скорочень > 90/хв.

3.Частота дихання >20/хв.

4.PaCO2<32 мм рт.ст.

5.Лейкоцитоз>12000/мл чи <4000, чи незрілі форми >10%. Сепсис діагностується за наявності 2-х та більше ознак.

Утой же час, існують інші критерії, що дозволяють припустити характер ураження саме нирок при пієлонефриті:

1.Необструктивний гострий пієлонефрит – виникає, як правило, у нестарих жінок без ознак сечокам’яної хвороби. Лікування в амбулаторних умовах із контролем аналізів крові та сечі, обов’язковий засів сечі. Препарати вибору – комбінація триметоприму з сульфаніламідами чи фторхінолони per os. Тривалість терапії – 2 тижні. Більш глибоке уродинамічне обстеження для виключення функціональних розладів відтоку сечі показано у всіх дітей, у дорослих - при дизуричних розладах та міхурово-сечовідному рефлюксі.

2.Підозра на обструкцію – виникає при ГП у чоловіків; жінок з сечокам’яною хворобою в анамнезі, особливо похилого віку; неефективності лікування впродовж 2 діб. Під останнім розуміємо відсутність суб’єктивних та об’єктивних позитивних змін – зменшення температури та болю у попереку, припинення ознобів, зменшення

23

лейкоцитозу. У таких випадках обов’язкова госпіталізація з проведенням повного комплексу діагностичних методів для визначення першопричини запального процесу. Госпіталізація з активною терапією показана також усім хворим з цукровим діабетом чи імунодефіцитними станами.

Терапія направлена на:

∙Нормалізацію уродинаміки шляхом (по зростанню складності) зняття спазму сечоводу, його катетерізації, видалення каменя, нефростомії.

1.Спазм сечоводу можна зняти анальгетиками та спазмолітиками, тепловими процедурами.

2.Катетерізація сечоводу не завжди можлива і є достатньо небезпечною процедурою, адже за наявності перешкоди та форсованого просування катетера можливе пошкодження сечоводу. При успішному його проходженні вище рівня обструкції, як правило, починає виділятись мутна сеча під тиском, що підстверджує порушення уродинаміки. При неможливості усунути перешкоду та продовження дії обструктивного фактора (частіше усього при вагітності) тепер використовують т.зв. стенти – катетери, нирковий кінець яких спіралеподібно скручений, за рахунок чого він самостійно утримується у нирковій мисці, інший кінець знаходиться у сечовому міхурі. Такі стенти можуть перебувати у сечоводі впродовж тижнів і навіть місяців – до пологів.

∙Боротьба з інфекційним агентом та корекція метаболічних порушень. Перш за все – антибактеріальна терапія. Препарати вибору – комбінація цефалоспоринів 3-го покоління (або пеніцилінів, активних до псевдомонад) з аміноглікозидами, активними до псевдомонад (чи фторхінолонами). До таких сучасних пеніцилінів належать мезлоцилін, тикарцилін, піперацилін. До аміноглікозидів – нетілміцин, тобраміцин. Останнім часом при септичних станах по можливості використовується тієнам (іміпенем) – антибіотик групи карбапенемів, що діє на абсолютну більшість мікроорганізмів. Необхідно пам′ятати, що усі ці препарати повинні вводитись в/в.

Певні особливості має лікування пієлонефриту вагітних та породіль. Враховуючи можливість впливу на плод, при вагітності не вживаються такі групи антибіотиків: аміноглікозиди, сульфаніламіди, фторхінолони, тетрацикліни, більшість протигрибкових, протипаразитарних, протимікобактеріальних, противірусних засобів – тобто реально залишаються пеніциліни та цефалоспорини, еритроміцин. При лактації не вживаються метронідазол, нітрофурани, сульфаніламіди, тетрацикліни, фторхінолони, левоміцетин, більшість протигрибкових та противірусних засобів.