29

продигiозану, пiрогеналу, метилурацилу тощо. Є дані про ефективність використання інтерферону, особливо при E.coli, ентеробактері. Корекцiя порушень iмунiтету поки не ввiйшла широко у практику лiкування, враховуючи вiдсутнiсть достатньо ефективних препаратiв, чiтких показань, методiв оцiнки результатiв.

Є також повідомлення про ефективність в експерименті місцевого (у піхву) чи в/м введення вакцини, виробленої з 10 видів убитих штамів E.coli.

Важливе місце у лікуванні ХП займає також фітотерапія. Її вплив на різні патогенетичні ланки є комплексним. Фітопрепарати покращують функцію нирок, посилюють діурез, володіють антибактеріаьною дією, мають спазмолітичні та знеболюючі властивості. Найбільш часто у зборах та як монотерапію використовують толокнянку, петрушку, польовий хвощ, звіробой, тисячолисник, шипшина тощо.

ПУХЛИНИ НИРОК І СЕЧОВОГО МІХУРА

ПУХЛИНИ НИРОК

Пухлини нирки спостерігаються досить часто як у дітей, так і у дорослих, і становлять за даними статистики 3-5 % всіх новоутворень, середня розповсюдженність по Україні - 5% від всіх новоутворів нирки. Переважний вік дорослих хворих - 40-60 років. Чоловіки хворіють майже в 2 рази частіше, ніж жінки. Різниці у частоты ураження правої та лівої нирок не спостерігається Двобічне враження злоякісними новоутвореннями буває рідко.

Етіологія. До останнього часу чітких етіологічних факторів в розвитку злоякісних пухлин нирки не знайдено. Проте відомо, що сукупність причин чітко простежується в генезі розвитку пухлини. Насамперед, це іонізуюче опромінення, екологічні фактори, хімічне забруднення, наявність вад розвитку нирок та сечовидільної системи, перенесені травми нирок, хронічні запальні процеси нирок. Доведено також, що у людей, зловживаючих тютюном, ризик виникнення раку нирки досить великий, тому що смоли тютюну є сильними канцерогенами і збільшують ризик виникнення не тільки раку легень, а і раку нирки та сечового міхура. Так, рак сечового міхура зменшився в кілька разів після різкого зменшення паління тютюну в США. Деякі автори дотримуються вірусної теорії походження новоутворень нирки.

Класифікація. Розрізняють доброякісні та злоякісні пухлини нирки. До доброякісних належать аденома, ліпома, фіброма, лейоміома, гемангіома, лімфангіома,

30

хондрома, остеома, гамартрома, дермоїдна кіста. До злоякісних - рак /аденокарцінома / та різновиди саркоми /фібро-, міо-, ліпо-, ангіосаркома/. Усі ці види пухлин можуть спостерігатися і у дітей, але в цьому віці домінують так звані пухлини Вільмса.

Всвою чергу пухлини нирки розрізняють :

а/ пухлини паренхіми нирки - аденокарціноми і саркоми.

б/ пухлини ниркової миски - папілярна аденокарцінома, сосочковий рак.

Більше 90% випадків пухлин нирки - аденокарцинома. Друга назва - гіпернефрома. Правільніше називати таке захворювання світлоклітинним раком нирки. Значно рідше виявляється темноклітинна аденокарцинома (зернистоклітинний рак), солідно-тубулярний, веретеноклітинний, саркомоподібний рак. Часто спостерігаються поєднані гістологічні форми пухлин нирки.

Величина пухлини може бути різною - від 1-2 см до гігантських розмірів, які займають половину черевної порожнини, поперекову ділянку і проростають суміжні органи і тканини. Як правило, пухлина росте в вигляді окремого вузла підвищеної щільності з досить чіткою капсулою, що дає неправильне уявлення локального враження. Пухлина може локалізуватись в любій частині нирки або вражати всю нирку.

Міжнародна класифікація за системою TNM.

Т- первинна пухлина.

Тх -первинна пухлина не знайдена, але гістологічно виявлено метастаз.

Тоознак первинної пухлини немає. Цю категорію застосовують у тих випадках, що й Тх.

Т1пухлина розміром до 2,5 см у межах нирки, не пальпується. Встановлюють за даними рентгенологічного та радіонуклідного дослідження.

Т2пухлина розміром понад 2,5 см у межах нирки, пальпується, рухлива.

Т3пухлина великих розмірів, виходить за межі нирки, може поширюватись на порожнисту вену, наднирник, але не виходить за межі ниркової фасції.

Т4пухлина значних розмірів і поширюється за межі ниркової фасції. Nхоцінити наявність метастазу в регіональні вузли неможливо.

N1-метастаз у одиночний лімфатичний вузол розміром до 2 см.

N2метастази у віддалені лімфатичні вузли розміром понад 2 см, але менше ніж

5 см.

N3метастази в лімфатичні вузли розміром понад 5 см. М- віддалені метастази.

Мхвіддалені метастази визначити неможливо.

31

Моознак віддалених метастазів немає. М1віддалені метастази.

Клінічна картина

пухлин нирок надзвичайно різноманітна. У деяких випадках пухлини тривалий час не супроводжуються суб’єктивними відчуттями. Діагноз часто встановлюється при обстеженні пацієнтів з приводу іншого захворювання, найчастіше в зв’язку з появою метастазів у легені, кістки тощо. Проте для діагностики мають значення «малі» симптоми пухлини, що пояснюються інтоксикацією організму продуктами обміну в пухлини. Це в першу чергу скарги хворого на погане самопочуття, загальну слабкість, швидку втомлювальність, зниження апетиту, схуднення, підвищення температури тіла, анемізацію.

Тріада симптомів - гематурія, пальпування пухлини, біль, яка раніше вважалася властивою для пухлини нирки, тепер спостерігається лише у 14-15% хворих і, як правило, є пізньою ознакою захворювання. При вираженій тріаді у 50% хворих вже є метастази. Частіше рак проявляється одним або двома цими симптомами (у більшості випадків - макрогематурією, у 60-80%). З’являється вона раптово або на фоні болі в ділянці нирок. Іноді після гематурії розвивається типовий приступ ниркової кольки, який припиняється разом з відходженням згустків. Гематурія триває кілька годин чи діб, а потім раптово припиняється. Наступна кровотеча може настати через кілька діб, місяців і навіть років. Оскільки гематурія при пухлинах нирки нерідко має профузний характер, вона може викликати тампонаду сечового міхура і гостру затримку сечі.

Таким чином, до особливостей гематурії при пухлинах нирок належать: раптовий початок, профузний характер, наявність згустків, переміжний характер, відсутність болю, раптове припиненя. Проте це спостерігається не завжди. Кровотеча може бути незначної інтенсивності, без згустків. Тому хворий з гематурією має обов’язково пройти урологічне обстеження. Важливе діагностичне значення має цистоскопія, яку виконують під час гематурії. Якщо ж, незважаючи на лікування, причину гематурії встановити не вдається, дослідження треба повторити через 1-1,5 місяці.

Другим за значенням симптомом пухлини нирки є біль. Він спостерігається у 50% хворих, може бути тупим і гострим, постійним і приступоподібним.

Третій симптом пухлини нирки - пальпування новоутворення. Зустрічається у 5070% хворих.

Частим симптомом, який завжди супроводжує гарячку при пухлинах нирки, є зростання ШОЕ. Він може бути єдиною ознакою пухлини нирки.

32

Діагностичне значення має ниркова поліцитемія (вторинний еритроцитоз) - зростання рівня гемоглобіну до 180-220 г/л і еритроцитів до 6-7х10\12 з помірним коливанням в той чи інший бік. Це супроводжується збільшенням гематокритного числа до 50-70 % і вище.

При пухлинах нирок спостерігається також артеріальна гіпертензія, гіперкальціємія, амілоїдоз.

До важливих симптомів належить варикоцеле, визначається в запущених стадіях захворювання. Причини його появи - стискання чи проростання пухлиною лівої ниркової вени, стискання пухлиною чи метастазами в лімфатичних вузлах нижньої порожнистої вени або пухлинний тромбоз нижньої порожнистої вени чи ниркової вени.

Іноді першим проявом пухлини є віддалені метастази.

Діагностика

пухлин нирки за наявності характерних ознак нескладна. Вона грунтується на клінічних проявах захворювання, даних лабораторного і рентгенологічного дослідження хворого.

При дослідженні крові й сечі виявляють зміни, характерні не лише для пухлини нирки. У загальному аналізі крові відзначають зростання ШОЕ, анемію, при біохімічному - підвищення активності лужної фосфотази, рівня γ2- глобулінів, зниження вмісту білка в сироватці крові, зростання його ферментативної активності тощо. У сечі виявляють еритроцит-, протеїн- і лейкоцитурію.

Оглядова урографія визначає контури нирок і їхнє положення.

Екскреторна урографія дозволяє оцінити функціональний і анатомічний стан нирок. Функція нирки, ураженої пухлиною, тривалий час задовільна. На екскреторних урограмах виявляють збільшення розмірів нирки за рахунок пухлинного вузла, дефект наповнення чи відтискання миски і чашечок, ампутацію чи дугоподібну вигнутість чашечок, деформацію чашково-мискової системи, зміщення верхнього відділу сечоводу до середньої лінії. Відсутність виділення ниркою рентгенконтрасної речовини / «німа нирка» / свідчить про поширеність пухлинного процесу або про інфільтрацію пухлиною судин ниркової ніжки.

Ретроградна пієлографія виконується лиш за суворими показаннями, наприклад, у разі потреби диференціювати пухлину нирки з папілярною пухлиною миски і сечоводу.

Екскреторну урографію і ретроградну пієлографію недоцільно проводити за гематурії і в перші дні після неї, оскількі згустки крові в чашечках або мисках можуть симулювати дефект наповнення, зумовлений пухлиною. В таких випадках велике