Семионкин Е.И. - Колопроктология

RzGMU.Info

резиновой груши подкачивается воздух для расправления кишки, и становится возможным осмотреть ее. Продвигая тубус по просвету, можно осмотреть кишку на протяжении 30 см (то есть прямую и дистальный отдел сигмовидной кишки). Наибольшие трудности в продвижении инструмента отмечаются в области ректосигмоидного перехода из-за перегиба кишки и узости ее в этом месте. При продвижении ректоскопа не должно применятся насилия, во избежание повреждения кишки (рис. 10).

Рис. 10. Ректоскоп

Оценивается величина просвета кишки, складчатость, подвижность, цвет, рыхлость, кровоточивость слизистой, сосудистый рисунок, наличие язв, эрозий, новообразований, трещин. Основной осмотр проводится при медленном выдвижении ректоскопа обратно. При необходимости через тубус ректоскопа производят биопсию, удаление и электрокоагуляцию полипов, коагуляцию тканей при кровотечении, удаление инородных тел, введение лекарственных веществ, проведение зонда в кишку и т.д.

В настоящее время используются также безобтураторные ректоскопы (набор стволов диаметром 10, 15, 20 мм), которые позволяют осматривать анальный канал уже в момент введения ректоскопа (рис. 11).

RzGMU.Info

Рис. 11. Безобтураторный ректоскоп с клювовидным наконечником Зарезаева

Рентгенологическое исследование толстой кишки – высокоэффективный метод. Несмотря на распространение ФКС, он сохраняет самостоятельное значение. Следует помнить, что разрешающая способность метода ограничена: полипы диаметром до 0,5 см не выявляются, от 0,5 до 1,0 см выявляются в 60 – 70 %, надежно выявляются лишь полипы больше одного сантиметра в диаметре. Хорошо определяется подвижность, функция кишки, рельеф ее слизистой, эластичность стенки. Сульфат бария вводят через клизмы (аппарат Боброва) в количестве 1 – 2 л (рис. 12). Другая методика ирригоскопии – исследование путем дачи бариевой взвеси через рот в количестве 100 – 200 мл. При этом смотрят пассаж контраста по желудочно-кишечному тракту, проводится серия рентгенограмм в течение суток или двух, через каждые 6 – 12 часов. Метод позволяет выявить уровень и степень задержки сульфата бария в кишечнике.

RzGMU.Info

Рис. 12. Обзорная рентгенограмма брюшной полости. Хронический колит, преимущественно левосторонняя локализация. Левая половина толстой кишки спастически сокращена, гаустры деформированы. Складки слизистой сглажены

Колоноскопия. Выполняется аппаратом с волоконной оптикой. Метод предложен в 1969 году. Длина колоноскопов составляет 185 см (в последние годы промышленность выпускает также фиброволоконные сигмоидоскопы). Метод позволяет осмотреть всю толстую кишку, баугиниеву заслонку и даже часть подвздошной кишки. Показаниями служат те предполагаемые патологические изменения в толстой кишке, которые не могут быть исследованы при ректороманоскопии. Проводится в бодрствующем состоянии больного (допустимы легкие успокаивающие средства), так как нужен контроль со стороны больного. Фиброколоноскопия противопоказана у больных с психическими нарушениями, тяжелыми сопутствующими заболеваниями других органов. Метод инвазивный, описаны разрывы кишки, особенно при наличии воспалительных изменений в ней вследствие опухоли, язвенного колита, болезни Крона и т.п. Кроме визуальной оценки возможна биопсия, введение лекарственных веществ в кишку, удаление полипов (эндоскопическая хирургия). Вероятность диагностики

RzGMU.Info

заболеваний толстой кишки, в частности опухолей, составляет около 96 % (рис. 13).

Рис. 13. Колоноскоп

Подготовка кишечника проводится слабительными средствами и очистительными клизмами.

Для подготовки толстой кишки к эндоскопическим исследованиям и ирригографии в настоящее время рекомендуют, при отсутствии данных за кишечную непроходимость, применение слабительного средства фортранс (что позволяет отказаться от традиционного применения очистительных клизм).

Другие рентгенологические методы – фистулография, лимфография, селективная аортография по Сельдингеру, париетография, ретропневмоперитонеум и т.д. не имеют широкого распространения.

Лимфография применяется для выявления метастазов в лимфоузлах (паховых); используется редко, так как трудно трактовать полученные данные.

Селективная аортография целесообразна для диагностики ишемического колита. Возможно использование ее для остановки кровотечений. Применяется по строгим показаниям.

Фистулография проводится при экстрасфинктерных свищах, особенно 3 – 4 степени сложности. В качестве контрастного вещества используется йодлипол.

Радиоизотопные методы позволяют определить объем циркулирующей крови, а также исследовать моторно-эвакуаторную функцию толстой кишки.

RzGMU.Info

Сфинктерометрия используется для определения функционального состояния сфинктера заднего прохода. Простейшим является сфинктерометр проф. Аминева (безмен). Он состоит из оливы, которая находится на стержне с крючком. Олива

Метод можно применять в повседневной практике, однако, существуют более тонкие методы, дающие оценку усилий сфинктера в различных направлениях. В современных условиях целесообразны для оценки состояния запирательного аппарата прямой кишки электрография и дилатометрия. Первый метод позволяет определить локализацию поражения (например, место разрыва мышцы), второй дает представление об эластичности сфинктера.

Для исследования моторной функции толстой кишки применяются баллонография и электроколография.

Используются также УЗИ органов брюшной полости (наружное и эндокишечное сканирование, интраоперационная ультрасонография), в основном в онкопроктологии и для диагностики кишечной непроходимости, компьютерная диагностика, МРТ (рис. 14 – 19). Точность диагностики метастазов рака в печень при наружном УЗИ сканировании составляет около 85 %, точность КТ – 85 – 88 %.

Определенное значение имеет лапароскопия.

Большое значение для диагностики заболеваний толстой кишки, особенно с внедрением колоноскопии, имеют морфологические методы – исследования биопсийного материала и цитологические исследования.

RzGMU.Info

2

Рис. 14. УЗИ. Опухоль нисходящей ободочной кишки: 1 – локальное неравномерное утолщение стенки кишки, нечеткость ее контуров, эхогенность стенки снижена; 2 – то же, что и на рис. 1, но виден лимфоузел;

3 – поперечное сканирование той же опухоли, виден симптом “кокарды”

Рис. 15.УЗИ. Метастаз опухоли толстой кишки в печень. Неоднородная ткань с участками пониженной

и повышенной эхогенности

RzGMU.Info

Рис. 16.КТ. Рак дистального отдела прямой кишки. Правая полуокружность кишки резко утолщена (“зона интереса” 1), левая мышца, поднимающая задний проход, инфильтрирована (“зона интереса” 2),

в её толще определяется воздушный пузырь параректального абсцесса

Рис. 17. Рак прямой кишки. КТ на уровне нижнего края лонного сочленения: циркулярное поражение, правая стенка утолщена

до 10 мм (1), левая полуокружность кишки утолщена до 35 мм (2)

Рис. 18. КТ. Рак сигмовидной кишки. В нижней трети сигмовидной кишки определяетсяобъемноеобразование(“зонаинтереса” 1) плотностью45 ед. Н., выходящее за пределы как переднего, так и заднего контура кишки. Над опухолью кишка имеет воспаленные утолщенные стенки

(“зона интереса” 2); ректосигмоидный угол контрастирован воздухом (3)

RzGMU.Info

Рис.19. Солитарный метастаз рака нисходящей ободочной кишки в печень: а – в области квадратной доли печени определяется участок несколько пониженной плотности (40 ед. Н.) с нечеткими контурами;

б – контрольная КТ после контрастного усиления изображения: видны четкие границы опухоли

RzGMU.Info

ГЛАВА 4. ПРИНЦИПЫ ПРЕДОПЕРАЦИОННОГО И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ЛЕЧЕНИЯ КОЛОПРОКТОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

4.1. Предоперационная подготовка колопроктологических больных

Общие принципы мало отличаются от принятых в современной хирургии и реаниматологии. Особенности обуславливаются характером заболевания и оперативных вмешательств на толстой кишке, которая всегда содержит условнопатогенную и патогенную флору, в том числе не только аэробную, но и анаэробную, что создает большую опасность развития гнойносептических осложнений. Особенностью является и кровоснабжение толстой кишки с менее развитой внутриорганной сетью анастамозов, в отличие от желудка и тонкой кишки. Сложности лечения обусловлены также преобладанием больных в возрасте старше 60 лет, которые, как правило (до 75 – 80 %) поступают с запущенными формами рака толстой кишки, анемией, иммунодефицитом, несколькими сопутствующими заболеваниями.

В связи с этим, придается значение (Федоров В.Д. с соавт., 1984):

1)коррекции выявленных до операции нарушений обменных процессов и иммунологической реактивности организма;

2)тщательному очищению толстой кишки;

3)скрупулезному соблюдению всех правил асептики;

4)продолжению корригирующей и антисептической терапии после операции.

Учитывая, что основные принципы достаточно подробно изложены в литературе, отметим лишь некоторые. Очищение толстой кишки имеет существенное значение, особенно для операций с наложением межкишечных анастомозов и пластических со стороны промежности (пластика сфинктера, ректоцеле, ректовагинальные свищи и т.д.).

Проводится механическая очистка толстой кишки на фоне строгой бесшлаковой диеты.

Если имеются явления частичной кишечной непроходимости (чаще всего вследствие опухоли толстой кишки), то подготовка занимает больше времени – ставят очистительные клизмы, дают внутрь раствор сульфата магния 15 % до 60 – 100 мл на протяжении

RzGMU.Info

дня (для нежной стимуляции кишечника и разжижения кала). Такая подготовка может занимать до 7 – 10 дней с момента поступления.

Накануне перед операцией вечером ставят две очистительные клизмы (в 18 и 22 часа), утром в день операции одну (иногда две) клизмы за 2 – 3 часа до операции. В тех случаях, когда функция кишечника не нарушена, накануне в 15 – 16 часов дают однократно 30 мл касторового масла или сульфата магния.

При операции по поводу неопухолевых заболеваний (геморрой, простые свищи, анальные трещины) можно проводить подготовку в течение суток (без приема слабительных) – накануне две очистительные клизмы в 18 и 22 часа и в день операции очистительная клизма за 2 – 3 часа до нее.

Существует и другая методика подготовки толстой кишки, очищение ее с помощью лаважа кишечника физиологическим раствором поваренной соли путем введения его через дуоденальный зонд в 12-перстную кишку, вводится капельно до 4 – 6 л. Метод допустимо применять лишь у лиц, у которых отсутствуют нарушения сердечно-сосудистой системы.

В настоящее время при отсутствии явлений кишечной непроходимости лучше проводить подготовку кишечника фортрансом.

Антибактериальную профилактику начинают накануне или в день операции. Необходима санация имеющихся сопутствующих хронических и острых воспалительных процессов (пневмония, пиелонефрит, кариес и т.д.). Золотым стандартом проведения антибактериальной терапии являются цефалоспорины 3 – 4 поколений, фторхинолоны, карбапенемы, метрагил, а также защищенные уреидопенициллины и карбоксипенициллины (пиперациллин/тазобактам, тикарциллин/клавуланат).

4.2. Послеоперационное ведение колопроктологических больных

Система послеоперационного ведения строится на принципах современной реанимации и интенсивной терапии. Больному, которому произведена операция на кишечнике ниже дистальной половины подвздошной кишки, можно разрешать пить, начиная со следующего дня операции, так как вода всасывается в верхних отделах ЖКТ. При наложении межкишечных анастомозов и сложных пластических операциях на тазовом дне до 5 дня