Семионкин Е.И. - Колопроктология

RzGMU.Info

–острый язвенный колит;

–хронический язвенный колит;

–рецидивирующий язвенный колит. По тяжести течения:

–легкая;

–среднетяжелая;

–тяжелая.

Различают три группы осложнений заболевания: а) местные, б) системные, в) сопутствующие.

Кместным осложнениям относятся перфорация кишки, острая токсическая дилатация (токсический мегаколон), массивные кишечные кровотечения, стриктуры, перерождение в рак.

Ксистемным осложнениям относятся поражения суставов, глазные симптомы, поражения кожи (пиодермия, узловатая эритема), поражения слизистых (стоматит, язвы языка), хронический гепатит, пиелонефрит, гиповитаминоз, тромбофлебиты, тромбэмболии, нефролитиаз и т.д.

Сопутствующие осложнения – интеркуррентные заболевания, возникающие в результате интоксикации, дегидратации, ослабления защитных сил организма.

17.4. Клиника

Основные симптомы заболевания: жидкий стул с примесью крови, слизи, боли в животе, понос. При легкой форме болезни отмечается стул до 3 – 5 раз в сутки с небольшим количеством крови, невыраженные боли в животе. При среднетяжелой форме – стул до 6 – 12 раз в сутки, с кровью, слизь, боли в животе, похудание, анемия. При тяжелой форме – стул более 12 раз в сутки, может доходить до 20 – 40 раз, кровь, слизь в кале, наступает истощение больного. Болезнь чаще носит хронический характер. Наиболее неблагоприятный прогноз наблюдается при молниеносной форме заболевания.

При тяжелых и среднетяжелых формах ЯК происходит анемизация больных, истощение. Отмечается сухость кожных покровов и слизистых, болезненность по ходу толстой кишки при пальпации.

17.5.Диагностика

Ксожалению, диагностика ЯК в нашей стране находится не на должном уровне – лишь у четверти больных диагноз

RzGMU.Info

устанавливается в течение первого года заболевания, в остальных случаях диагноз ставится на протяжении 3 – 12 лет от появления клинических симптомов. Несвоевременная диагностика приводит к преобладанию тяжелых форм болезни и высокой летальности.

Программа обследования:

1.Общий анализ крови, мочи.

2.Биохимический анализ крови: общий белок, белковые фракции, билирубин, аминотрансферазы, глюкоза, натрий, калий, кальций, хлориды, мочевина, остаточный азот, креатинин.

3.Копрологический анализ: копрограмма, бактериологический анализ, исследованиекаланадизентерию, амебиаз, балантидиаз.

4.Пальцевое исследование прямой кишки, ректоскопия.

5.Фиброколоноскопия.

6.Ирригоскопия.

7.УЗИ органов брюшной полости, в том числе ободочной кишки, согласно ее проекции на переднюю брюшную стенку.

8.Патоморфологические методы с исследованием биопсийного материала или мазков отпечатков.

9.Определение в крови перинуклеарных цитоплазматических антител.

Для диагностики болезни проводятся пальцевое исследование прямой кишки, ректоскопия или сигмоидоскопия (так как прямая кишка поражается практически в 100 % случаев). Первичную ректоскопию можно проводить без подготовки кишечника. В виду инвазивности метода в острый период фиброколоноскопию следует проводить опытному специалисту и с большой осторожностью, изза опасности разрыва кишки.

По эндоскопическим данным выделяют несколько степеней признаков ЯК:

а) минимальная степень активности – отмечаются отек, гиперемия слизистой, контактная кровоточивость ее;

б) умеренная – отмечаются множественные эрозии, язвы, слизь, фибрин на слизистой, отсутствие сосудистого рисунка;

в) резко выраженная – отмечаются фибринозно-гнойные наложения на слизистой, ригидность стенки, сужение.

Ирригоскопия. Отмечается характерная рентгенологическая картина – зазубренность контуров кишки, исчезновение гаустрации, утолщение складок, укорочение кишки, неравномерное

еесужение, псевдополипы – дефекты наполнения (рис.43, 44).

RzGMU.Info

Рис. 43. Прицельная рентгенограмма правой половины ободочной кишки. Язвенный колит. Просвет кишки сужен на значительном протяжении, по нижнему контуру правого изгиба ободочной кишки множественные мелкие язвы

Рис. 44. Обзорная рентгенограмма ободочной кишки. Язвенный колит. Деформация ободочной кишки, гаустры отсутствуют.

На всем протяжении псевдополипы

Для среднетяжелых и тяжелых форм болезни определенное значение имеет УЗ исследование кишечника.

RzGMU.Info

Рис. 45. Язвенный колит. Довольно равномерное утолщение стенки толстой кишки на значительном протяжении. Эхогенность стенки снижена вследствие отека

Важным для диагностики ЯК является патоморфологическое исследование биоптата слизистой оболочки. Характерными микроскопическими признаками заболевания являются: воспалительные инфильтраты, уменьшение количества бокаловидных клеток, повреждение желез и образование микроабсцессов. У 67 % больных ЯК выявляются в крови перинуклеарные цитоплазматические антитела, которые считаются специфическими маркерами.

Дифференциальную диагностику заболевания следует проводить с бактериальной и амебной дизентерией, туберкулезом, раком кишечника, неязвенным хроническим колитом, ишемическим колитом, болезнью Крона и др. заболеваниями. Особенно много клинически схожих симптомов с болезнью Крона.

17.6. Лечение

Базисными препаратами считаются: аминосалицилаты и глюкокортикоидные гормоны. К первым относится сульфасалазин, который представляет собой комбинацию 5-аминосалицило-вой кислоты и сульфапиридина, который выполняет роль переносчика 5-аминосалициловой кислоты в толстую кишку, но вызывает побочные эффекты. Новые аминосалицилаты, например, месалазин, салофальк, 5-АСА, пентаса более эффективны и лишены побочного действия сульфаниламидов, так как не содержат сульфапиридин. Однако и сама 5-аминосалициловая кислота может вызывать

RzGMU.Info

нарушения со стороны крови и давать волчаночноподобный синдром.

Обычно назначают независимо от тяжести заболевания в таблетках и свечах. Сульфасалазин – достаточна доза 4 г в сутки, при необходимости она увеличивается до 8 г. Одним из преимуществ новых аминосалицилатов является возможность достижения терапевтического эффекта более низкими, по сравнению с сульфасалазином (почти в два раза) дозами препарата. Продолжительность курса 1 – 3 месяца, но может быть и больше. При достижении положительного эффекта назначается поддерживающая терапия по 0,5 – 1,0 г в сутки на протяжении нескольких месяцев, при необходимости несколько лет.

Гормонотерапия рекомендуется в терапии острых форм болезни, при тяжелом, опасном для жизни течении, при неэффективности аминосалицилатов в течение 10 – 14 дней, при среднетяжелых формах, при системных поражениях, при непереносимости аминосалицилатов. Суточная доза преднизолона 40 – 60 мг обычно эффективна при среднетяжелых формах заболевания. В тяжелых случаях доза преднизолона может составлять до 1,5 мг на кг веса больного (100 мг в сутки и более).

Препарат после достижения эффекта требует постепенной отмены со снижением дозы до 5 мг в неделю. При тяжелом течении ЯК больные нуждаются в парэнтеральном назначении гидрокортизона или метилпреднизолона. В.Д. Федоров, П.Н. Олейников рекомендуют следующую схему применения гормонов при тяжелом течении ЯК: вначале применяют гидрокортизон внутривенно в дозе 100 мг/сутки (по 50 мг 2 раза) или внутримышечно по 50 мг 4 раза с переходом через 5 – 7 дней на преднизолон (40 – 60 мг в сутки). Больным, нуждающимся в гормонотерапии, рекомендуют также вводить в комплексную терапию глицирам для стимуляции собственной функции надпочечников.

Гормональная терапия проводится также ректально для пролонгирования ремиссии. Местно лучше применять тиоксокортол, буденосонид, бекламезатон, чем гидрокортизон (меньше побочных явлений). Примерно у четверти больных формируется гормональная зависимость, которая может развиться даже после первого курса гормонотерапии.

RzGMU.Info

Ключевая роль в лечении гормонозависимых форм отводится иммуносупрессорам, включая азатиоприн, 6-меркапто- пурин. Пуриновые аналоги должны назначаться одновременно, применяются в течение 2 – 3 лет. Эффект может быть спустя несколько месяцев. Наиболее быстродействующими препаратами являются метотрексат и циклоспорин, но эффект от их применения короткий.

Проводится также инфузионная терапия с переливанием солевых растворов, глюкозы, плазмы крови, белковых препаратов, растворов аминокислот, гемодеза; назначается витаминотерапия, десенсибилизирующие средства. По показаниям возможно проведение нутритивной поддержки. При анемии и продолжающемся кровотечении переливаются компоненты крови. Некоторые авторы рекомендуют применение прополиса и витамина Е ректально в виде микроклизм на основе водорастворимого полимер-поливинилового спирта. Учитывая, как правило, наличие дисбиоза кишечника проводится соответствующая терапия его. Целесообразно назначение метронидазола, в ряде случаев ГБО и т.д. Для уменьшения синдрома ишемии применяются препараты, улучшающие микроциркуляцию (трентал, реополиглюкин, никотиновая кислота, солкосерил и др.). Проводится противодиаррейная терапия, охранительный режим, малые транквилизаторы, диета с дробным питанием (4 стол). При необходимости парэнтеральное питание. Изучается применение препаратов водорослей (спирулина), озона, инфракрасного лазерного излучения (аппараты типа “Узор”, “Элат”, “Азор”) и т.п.

Хирургическое лечение ЯК – различают абсолютные и относительные показания к операции. Абсолютными показаниями являются – перфорация кишки, острая токсическая дилатация кишки, не поддающаяся консервативной терапии (в том числе эндоскопическому снятию ее), профузные непрекращающиеся кишечные кровотечения, рубцовые стриктуры с нарушением пассажа, рак на фоне ЯК.

Относительные показания появляются при острой или быстро прогрессирующей форме заболевания, когда консервативные методы неэффективны. При хронических формах они появляются при тяжелом непрерывном течении, при рецидивирующих формах при отсутствии эффекта от консервативной терапии, при

RzGMU.Info

гормонально резистентных и гормонально зависимых формах, непереносимости супрессивной терапии.

Из радикальных операций применяют два основных метода: субтотальную колэктомию и колпроктэктомию. Ограничение операции илеостомой в настоящее время считается неоправданным. Операцией выбора, исходя из современных тенденций, является субтотальная колэктомия с наложением илеостомы, что является достаточно радикальным, менее травматичным методом и сохраняет возможность хирургической реабилитации в последующем. При сохранении прямой кишки проводится динамическое наблюдение с постоянным проведением местной терапии, с решением вопроса в течение 1 – 2 лет о возможности реконструктивной операции с формированием илеоректального анастамоза, а при сохранении стриктуры прямой кишки выполнения брюшно-анальной резекции отключенных отделов. При невозможности сохранить прямую кишку выполняется колпроктоэктомия с формированием илеостомы или тазового илеорезервуара. Учитывая высокую летальность при одномоментных операциях, целесообразно применение двухмоментных операций. Совершенствование техники оперативных вмешательств, разделение хирургического лечения на несколько этапов с первичным удалением ободочной кишки, проведение интенсивной терапии, включая массивные дозы кортикостероидов, белковых препаратов, антибиотиков, осуществление лечения соответствующими специалистами позволили снизить количество послеоперационных осложнений до 8,7 %, а летальность до 1,6 % (Воробьев Г.И, Михайлова Т.Л, Костенко Н.В., 2000).

Прогноз в значительной степени зависит от своевременной диагностики и адекватности лечения (включая и оперативное). У каждого больного ожидается одно обострение в течение 5 лет, а в течение 15 лет они отсутствуют только у 4 % больных. Примерно около 6 – 8 % больных ЯК нуждаются в хирургическом лечении.

RzGMU.Info

ГЛАВА 18. БОЛЕЗНЬ КРОНА (БК) ТОЛСТОЙ КИШКИ

Болезнь Крона (гранулематозный колит – colitis granulomatosa) – неспецифический воспалительный гранулематозный процесс, поражающий различные отделы желудочно-кишечного тракта, но преимущественно тонкую и толстую кишку. Она характеризуется сегментарностью поражения, рецидивирующим течением с образованием глубоких трансмуральных продольных язв, наружних и внутренних свищей, стриктур, перианальных поражений прямой кишки.

Частота возникновения (первичная заболеваемость) составляет 2 – 4 случая на 100 000 населения в год, распространенность заболевания от 30 до 50 больных на 100 000 человек. Наиболее часто заболевают лица молодого возраста, хотя может встречаться в любом возрасте. Отмечается тенденция к увеличению заболеваемости в детском возрасте. У курящих людей встречается в 4 раза чаще, чем у некурящих.

18.1. Этиология и патогенез

Причина не ясна. Предполагается инфекционная природа заболевания со связью с вирусами, хламидиями, нарушениями микробиоценоза кишечника. Определенную роль играют генетические факторы, лекарственная, пищевая аллергии, иммунологические нарушения, факторы окружающей среды, в частности загрязнение ее.

Ведущая роль в патогенезе БК отводится аутоиммунным механизмам, с выработкой антител к желудочно-кишечному тракту с появлением лимфоцитов, сенсибилизированных к антигенам слизистой оболочки кишечника. Все это приводит к воспалительному процессу появлению язв, некрозов в кишечнике, атакже к внекишечным проявлениям. Большую роль в патогенезе придают дефициту иммуноглобулина А.

18.2. Патоморфология

Первыми макроскопическими признаками болезни Крона являются очаговые линейные изъязвления слизистой оболочки. По мере прогрессирования процесса изъязвления становятся множественными, глубокими (трансмуральными), извитыми. Наличие их с отеком слизистой между ними создает характерную

RzGMU.Info

картину “булыжной мостовой”. Трансмуральное поражение кишки, глубокие язвы обусловливают местные осложнения болезни.

18.3. Клиника

Наиболее часто встречается хроническая форма болезни. Заболевание проявляется группой общих и местных симптомов. Основные клинические симптомы:

1.Периодические схваткообразные боли в животе по ходу кишечника. Возможны также постоянные боли.

2.Выраженная диарея до 12 раз в сутки и больше с примесью крови и слизи.

3.Лихорадка.

4.Падение массы тела.

Отмечается также снижение работоспособности, гиповитаминоз (проявляющийся кровоточивостью десен, трещинами в углах рта, пеллагрозным дерматитом, ухудшением сумеречного зрения). При недостаточности функции надпочечников появляются пигментация кожи, гипотония. При недостаточности щитовидной железы развивается гиподинамия, одутловатость лица. Могут быть нарушения функции и других желез внутренней секреции.

Пальпаторно отмечается болезненность живота по ходу кишечника, в ряде случаев может пальпироваться инфильтрированная кишка в зависимости от уровня ее поражения. У 80 % больных отмечаются анальные трещины с различной локализацией по циферблату промежности, которые могут быть множественными, безболезненными, с вялыми грануляциями, без спазма сфинктера. В ряде случаев наблюдаются свищи, связанные с толстой кишкой и инфильтраты брюшной полости.

Инфильтраты брюшной полости представляют собой неподвижные, болезненные образования. Наиболее частая локализация правая подвздошная область. Могут быть наружние и внутренние свищи, обусловленные глубокими язвами – трещинами стенки кишки с переходом на окружающие органы, вследствие сращения и пенетрации.

В зависимости от локализации процесса различают илеоколит, колит, анальную форму. Процесс может захватывать один или несколько участков пищеварительного тракта, в том числе и верхние отделы его, вплоть до глотки.

RzGMU.Info

Осложнения БК:

Осложнения возникают чаще у лиц с поздней диагностикой заболевания. При установлении диагноза БК от появления первых симптомов болезни в период до 3 лет частота осложнений составляет 55 %, при более поздней диагностике – 100 %.

1.Тонкокишечная или толстокишечная обструкция, вследствие стриктуры кишки. Симптомы обструкции могут существовать длительное время, протекая по типу хронической кишечной непроходимости. При подозрении на сужение кишки необходимо провести обзорную рентгенограмму брюшной полости, ирригографию, эндоскопическое исследование, УЗИ. Необходимо определить активность болезни.

2.Перфорация стенки кишки развивается внезапно и протекает с клиникой острого живота, перитонита. Этому осложнению часто предшествует образование абсцесса. В связи с имеющимися спайками между большим сальником, петлями кишок, нередко, развивается прикрытая перфорация язвы и клиника может быть быстро стихающей. Для диагностики свободного газа в брюшной полости проводится обзорная рентгенография органов брюшной полости и УЗИ.

3.Внутрибрюшинные абсцессы характеризуются лихорадкой, нейтрофильным сдвигом, лейкоцитозом, ускоренным СОЭ. Иногда могут определяться пальпаторно через переднюю брюшную стенку. Большую ценность для диагностики имеет УЗИ органов брюшной полости.

4.Свищи. Перианальные свищи обычно связаны с прямой кишкой. Внутренние кишечные свищи образуются вследствие распространения воспалительного процесса с подвздошной или толстой кишки на серозную оболочку полого органа. Могут быть свищи кишки с желудком, желчным пузырем, мочеточником, мочевым пузырем, влагалищем, кишки с кишкой. Обострения в течении свищей часто бывают связаны с обострением основного заболевания. Наружние перианальные свищи диагносцируются клинически и фистулографией с рентгеноконтрастным йодсодержащим веществом, а также зондированием. Свищи с мочевым пузырем и влагалищем проявляются выделением воздуха

икала из этих органов. Для диагностики свищей используется фистулография с рентгеноконтрастным йодсодержащим веществом.