Семионкин Е.И. - Колопроктология
.pdfRzGMU.Info
данных пальцевого исследования, при котором под слизистой на уровне гребешковой линии или выше ее определяется гнойник.
Седалищно-прямокишечный парапроктит (ишиоректальный). Составляет 35 – 40 % всех острых парапроктитов. Формируется в результате инфицирования седалищно-прямокишечного пространства. Сзади процесс распространяется до копчиково-прямокишечной связки, а впереди нередко до лобковой кости. Правое и левое ишиоректальные пространства сообщаются между собой, поэтому могут быть подковообразные парапроктиты.
Развивается, как правило, постепенно в течение недели. Боли являются относительно поздним симптомом, которому предшествует чувство дискомфорта в области заднего прохода. Вначале преобладают симптомы общей интоксикации, температура, вялость, апатия. Поэтому иногда в первые дни ставят диагноз грипп или ОРВИ. При осмотре промежности внешне могут отсутствовать изменения, но иногда выявляется ассиметрия перианальной области. Обязательна глубокая пальпация промежности и пальцевое исследование прямой кишки, что позволяет поставить диагноз и в начале заболевания. При пальцевом исследовании прямой кишки на стороне воспаления выявляется инфильтрат выше зубчатой линии или на ее уровне. В более поздних случаях при опускании гнойника в подкожную клетчатку выявляется гиперемия кожи, пальпируется инфильтрат через нее.
Тазово-прямокишечный абсцесс (пельвиоректальный парапроктит) наиболее редкая и тяжелая форма парапроктита. Гнойник расположен высоко в клетчаточном пространстве над мышцами, поднимающими задний проход. Верхней границей его является брюшина Дугласова пространства, что нередко объясняет появление болей в малом тазу с симптомами раздражения брюшины. Чаще всего эти гнойники спускаются вниз с возникновением ишиоректального парапроктита с характерными клиническими признаками. Начинается исподволь. Лихорадка, озноб, головная боль, тянущие боли в суставах, боли в промежности с иррадиацией в матку, поясницу, мочевой пузырь, усиливающиеся при дефекации. Период формирования гнойника от 1 до 3 недель, но может быть и несколько месяцев,
RzGMU.Info
если воспалительная инфильтрация не разрешается абсцедированием.
Больные могут лечиться у различных специалистов по поводу ОРВИ, цистита, сальпингита, колита, радикулита. Иногда их даже оперируют как больных с острым животом.
Внешние признаки появляются поздно, только при переходе процесса на ишиоректальную и подкожную клетчатку, что бывает ко второйтретьей неделе заболевания. Обязательно пальцевое исследование прямой кишки, при котором выявляется (не всегда) болезненность одной из стенок прямой кишки, а также инфильтрация ее стенки или плотный инфильтрат за ее пределами. При ректороманоскопии в ампулярном отделе прямой кишки слизистая отечна, гиперемирована, бархатиста, яркокрасного цвета, легко кровоточит при контакте с тубусом ректоскопа.
Диагностика острого пельвиоректального парапроктита основывается на жалобах больного и данных исследования прямой кишки. Опорой в диагностике может быть только повышение температуры и небольшие боли в области таза (Дульцев Ю.В., Саламов К.Н., 1984). Лишь пальцевое исследование прямой кишки и ректороманоскопия могут выявить болезнь. В последние годы для диагностики используются жидкие кристаллы (термография). Разработана ультрасонография диагностики острого парапроктита – трансабдоминальное, чреспромежностное, эндоректальное УЗИ с послеоперационным контролем (Орлова Л.П., Коплатадзе А.М., Филиппов Д.Ю. и др., 1999). Точность ультрасонографии в диагностике острого парапроктита составляет 86 %, чувствительность – 89 %, специфичность – 80 %.
7.4. Лечение острого парапроктита Операция выполняется сразу же после установления
диагноза. Ее следует проводить в стационаре и под общим обезболиванием. Подготовка при отсутствии серьезных противопоказаний при заболевании других органов (чаще всего сердечно-сосудис-той и дыхательной систем) минимальная. Перед операцией сбривают волосы с промежности и делают премедикацию. Положение на операционном столе на спине, с ногами, согнутыми в коленных суставах и уложенными на подставки.
RzGMU.Info
Радикальность операции при остром парапроктите определяется двумя моментами:
адекватным вскрытием и дренированием гнойника; ликвидацией внутреннего отверстия, через которое гнойник
сообщается с просветом прямой кишки.
Первый этап операции – вскрытие и дренирование гнойника
– осуществляют двумя типами разрезов: радиальным и полулунным (рис. 29). Считаем недопустимыми крестообразные и лепестковые разрезы на промежности, так как при заживлении раны после них могут образовываться грубые, деформирующие, болезненные рубцы. Мы предпочитаем дугообразные разрезы, так как они лучше дренируют рану, хотя при подкожных и подкожноподслизистых парапроктитах можно применять и радиальные разрезы.
Рис. 29. Дугообразные и радиальные разрезы (схема)
Второй этап операции – ликвидация внутреннего отверстия гнойника, которая, как правило, проводится при подкожном парапроктите – это операция Габриэля. Радикальную операцию можно выполнять только при выявлении пораженной крипты (она выявляется лишь примерно у половины больных). Если не выявлена пораженная крипта или есть сомнения в ее нахождении, то производится просто вскрытие и дренирование гнойника. При радикальной операции практически у всех больных наступает выздоровление; при вскрытии и дренировании гнойника 25 – 30 % больных выздоравливают, у 70 – 75 % процесс становится хроническим.
При остром подкожном парапроктите производится дугообразный разрез над гнойником, отступив 3 – 4 см от заднего прохода, длиной до 5 см, гной эвакуируется из раны. Если выявляется внутреннее отверстие, то из раны в просвет кишки проводят желобоватый зонд или изогнутый зажим, и по нему
RzGMU.Info
рассекаются ткани, затем края разреза, нависающие над гнойной полостью, иссекаются на всем протяжении и ране придается вид равнобедренного треугольника. Тщательно иссекают края слизистой оболочки с пораженной морганиевой криптой в области внутреннего отверстия. В рану вводится марлевая полоска с антисептиками или мазью, в прямую кишку вставляется газоотводная трубка. Заживление раны идет вторичным натяжением с ее дна.
При ишиоректальном парапроктите полулунным разрезом вскрывают гнойник, гной удаляется, полость также обследуется пальцем. Через рану и внутреннее отверстие (если оно определяется) в прямую кишку вводится желобоватый зонд или зажим. В ряде случаев для определения пораженной крипты используется проба с метиленовым синим (путем чрескожной пункции гнойника с отсасыванием гноя и введения 1 % раствора метиленового синего с перекисью водорода в соотношении 1:1).
Затем оценивают толщину ткани (мышечных образований), расположенных между гнойной полостью и просветом кишки. И если она небольшая, свищевой ход идет транссфинктерно, то ткани на зонде или зажиме рассекаются, нависающие кожнослизистые края иссекаются. Проводится также тщательное иссечение крипты. Если мышечные волокна сфинктера мощные и ход идет экстрасфинктерно, то операция ограничивается вскрытием и дренированием полости гнойника (без проведения лигатуры через внутреннее отверстие).
В условиях гнойной раны недопустимо проведение сфинктеротомии.
При остром тазово-прямокишечном парапроктите полулунным разрезом над проекцией абсцесса, отступив от края ануса не менее 4 см, рассекают кожу, подкожную и ишиоректальную клетчатку. После разведения раны крючками на дне ее обнажается нижняя поверхность диафрагмы таза, которую рассекают продольным разрезом, обязательно под визуальным контролем. У тучных больных расслаивание мышцы может быть осуществлено зажимом или пальцем. В ране не должно оставаться карманов и затеков, должен быть хороший отток. В ряде случаев при отсутствии перехода процесса на мышцы тазового дна и ишиоректальную клетчатку гнойник можно вскрыть после пункций иглой через просвет прямой кишки (по
RzGMU.Info
игле), хотя после этого могут впоследствии образовываться внутренние свищи прямой кишки, лечение которых представляет определенные трудности.
При подслизистом парапроктите вскрывают гнойник через просвет прямой кишки.
Следует подчеркнуть важность рекомендаций 5 Всероссийской конференции колопроктологов (10 – 12 октября 2001 г., Ростов н/Д): экстренные радикальные операции при остром парапроктите оправдано выполнять при подкожноподслизистом или транссфинктерном расположении первичного гнойного хода. При экстрасфинктерном или неясном расположении первичного хода целесообразно первым этапом выполнить вскрытие и дренирование гнойника, а радикальное вмешательство произвести вторым этапом после ликвидации явлений острого воспаления.
Таким образом, при остром парапроктите выполняются следующие операции:
1)вскрытие и дренирование гнойника;
2)вскрытие гнойника в просвет кишки;
3)вскрытие гнойника через просвет кишки (чаще при подслизистом парапроктите).
Операции при подковообразном парапроктите. Составляет около 10 % всех случаев. При этой форме гной распространяется
содной стороны промежности на другую, противоположную, огибая прямую кишку в виде подковы (рис. 30). Чаще всего это задний парапроктит. Первичный абсцесс чаще бывает ишиоректальным, вторичный на другой стороне может быть как подкожный, так и ишиоректальный. При подковообразном парапроктите производят вскрытие гнойников дугообразными разрезами с обеих сторон.
RzGMU.Info
Рис. 30. Подковообразный задний парапроктит
7.5. Анаэробный парапроктит
Анаэробный парапроктит является наиболее тяжелой и редкой формой парапроктита. Чаще встречается у мужчин. Наличие анаэробов в микрофлоре гнойника значительно отягощает его течение. Болезнь усугубляется также тяжелыми сопутствующими заболеваниями, так как он возникает преимущественно у лиц пожилого и старческого возраста. Часто анаэробная инфекция развивается в результате задержки операции при остром парапроктите.
Летальность наблюдается в 10 – 30 % и даже, по данным литературы, достигает 60 %.
Этиология и патогенез
Анаэробный парапроктит вызывают не только клостридиальные, но и неклостридиальные бактерии (бактероиды, пептококки, пептострептококки, фузобактерии и т.д.).
В патогенезе придается значение снижению местного иммунитета тканей к анаэробной инфекции. Заболевание чаще возникает на фоне сахарного диабета.
Различают три формы анаэробного парапроктита:
1)гнилостный (менее злокачественен);
2)прогрессирующий гангренозный;
3)с анаэробным лимфангитом.
Клиника
RzGMU.Info
Болезнь начинается с высокой температуры 38 – 40 оС, резких болей в заднем проходе при незначительных местных изменениях. Затем через 3 – 7 дней заболевания в области промежности и половых органов возникает быстро распространяющийся отек кожи с некрозом ее и подкожной клетчатки, который нередко захватывает всю седалищнопрямокишечную впадину. В ряде случаев может быть подкожная крепитация. При анаэробном парапроктите с лимфангитом наблюдается быстрое распространение (за сутки процесс может переходить на брюшную стенку, иногда даже на нижнюю часть грудной стенки).
Распространение инфекции идет как эпифасциально, так может и по мышечной ткани, причем очень быстро, что связано с поступлением в подкожную клетчатку под давлением инфицированных газов из прямой кишки через большое внутреннее отверстие, которое может достигать 1,5 см в диаметре.
Общие хирурги этим больным иногда ставят диагноз флегмоны передней брюшной стенки.
Состояние больных тяжелое, резко выражена интоксикация, тахикардия, отмечается снижение кровяного давления.
Диагностика
Диагностика основывается на данных расспроса и осмотра. При лабораторном обследовании выявляется анемия периферической крови, лейкоцитоз, гипопротеинемия, снижение
содержания ионов калия и натрия.
Бактериологическая диагностика проводится в два этапа: первый этап экспресс-диагностика с получением результата в течение суток; второй этап включает полное бактериологическое исследование с получением результата на 5 – 7 сутки (включая определение чувствительности возбудителей к антибиотикам). Для ранней диагностики возбудителя применяется газо-жидкост- ная хроматография и микроскопия мазка.
Лечение
Операция проводится под общим обезболиванием всем больным после кратковременной предоперационной подготовки. Вскрытие гнойника проводят широкими дугообразными разрезами, иногда прямо через некротические ткани с иссечением доступных участков некроза, с последующим тщательным
RzGMU.Info
дренированием раны рыхлыми тампонами и резиновыми трубками. Если в области паха – мошонки у мужчин и больших половых губ у женщин определяется крепитация, то выполняется над ними широкое рассечение тканей. Проводятся также широкие глубокие (до поперечной фасции) косопоперечные разрезы над участками стенки живота, где определяется вялая гиперемия и крепитация; некрэктомия и последующее дренирование ран. У ряда больных могут быть гнойные затеки на бедра (рис. 31).
Рис. 31. Вид больного с анаэробным парапроктитом (в стадии выздоровления)
Больным назначаются большие дозы антибиотиков (могут превышать даже суточные дозы), обладающих широким спектром действия, в том числе и на анаэробы – пенициллины в сочетании с аминогликозидами. В последние годы применяются цефалоспорины 3 – 4 поколений, фторхинолоны, карбапенемы (имипенем, меропенем) и т.д. При необходимости концентрация антибактериальных средств усиливается введением внутривенно раствора диоксидина (Коплатадзе А.М. с соавт., 1994). Обязательно назначение метронидазола. Он, как и другие имидазолы (тинидазол, нитидазол), является метаболическим ядом для многих анаэробов. Доза его примерно одинакова как при оральном, так и при внутривенном введении и составляет 0,75 – 2,0 г в сутки, чаще применяется доза 2,0 г. Для предупреждения грибковой инфекции к антибиотикам добавляют низорал, а при подозрении на генерализацию флюконазол.
Местно применяются современные антисептики – йодпирон, диоксидин, фурагин калия, мази на полиэтиленгликолевой основе, пенно и пленкообразующие аэрозоли, гидроколлоиды,
RzGMU.Info
медицинские повязки из эластичного пенополиуретана (сарэл). Проводится также обработка гнойной раны ультразвуковой кавитацией, низкоинтенсивным лазерным излучением, озонированными растворами и т.п.
Перспективным считается открытый метод лечения в условиях локальной управляемой абактериальной среды.
Используется также дезинтоксикационная терапия. Назначаются жидкости, плазма, кровь, гемодез, белковые препараты, сердечные средства, витамины, ГБО, УФО крови. Проводится коррекция сопутствующих заболеваний, иммунокоррекция.
Если выявляется прогрессирование инфильтрации тканей, делаются дополнительные разрезы.
7.6. Свищи прямой кишки. Fistula recti
Свищи прямой кишки являются следствием острого парапроктита и характеризуются наличием внутреннего отверстия в кишке, свищевого хода, идущего в параректальном пространстве и заканчивающегося наружным отверстием на коже промежности.
Наиболее частая причина возникновения свища прямой кишки – несвоевременное обращение больных к врачу с парапроктитом. Только половина больных с острым парапроктитом своевременно обращаются за медицинской помощью, и менее половины из них получают радикальное хирургическое лечение – вскрытие гнойника с ликвидацией внутреннего отверстия, хотя, если вскрывать гнойник даже в условиях специализированного отделения, не у всех больных удается произвести радикальную операцию, так как не всегда выявляется внутреннее отверстие.
Клиника
Болезнь протекает волнообразно, периоды обострения сменяются ремиссией. При обострении появляются боли в области свища, температура, недомогания, гнойные выделения со слизью из свища, иногда отделение кала и газов через него при широком свищевом ходе. Выделения могут быть как скудными, так и обильными. В период полной ремиссии внутреннее отверстие может временно закрываться, а свищ облитерироваться. Продолжительность ремиссии может быть от нескольких недель до нескольких лет. Длительное существование
RzGMU.Info
свища может приводить к осложнениям, таким, как пектенозу (замещение мышц подслизистого слоя анального канала соединительной или рубцовой тканью), амилоидозу, и крайне редко – озлокачествлению свища.
Диагностика
Диагностика, как правило, не сложна. Больной приходит с жалобами на свищ прямой кишки. Осмотр проводится в гинекологическом кресле, пальпация перианальной области позволяет определить степень рубцового процесса по ходу свища, при подкожно-подслизистых и чрессфинкторных свищах они определяются в виде тяжа, идущего к просвету прямой кишки. Экстрасфинкторные свищи обычно пальпаторно не определяются. Также обязательно пальцевое исследование прямой кишки, при котором определяется внутреннее отверстие свища в одной из крипт, тонус сфинктера, наличие пектеноза, степень рубцового процесса в клетчатке. Зондирование свища зондом позволяет ответить на важные вопросы: направление хода и отношение его к волокнам сфинктера (рис. 32).
Рис.32.Зондирование свища. Задний подкожноподслизистый свищ (схема).
Обязательно проведение ректороманоскопии для осмотра слизистой кишки и исключения других заболеваний. Рентгеноконтрастное исследование свища – фистулография – проводится обычно у больных с экстрасфинктерными свищами. Используется йодлипол, урографин, гипак. Для определения тонуса сфинктера проводится сфинктерометрия.
Лечение
Консервативные методы не дают излечения больного. Радикальным методом лечения хронического парапроктита является хирургический. Цель операции состоит в иссечении свища и ликвидации внутреннего свищевого отверстия.