Семионкин Е.И. - Колопроктология

RzGMU.Info

Второй ветвью верхней брыжеечной артерии является правая артерия толстой кишки, которая анастомозирует с подвздошноободочной и средней артерией толстой кишки. Наиболее крупной ветвью верхней брыжеечной артерии является средняя артерия толстой кишки, которая под телом поджелудочной железы проникает в брыжейку поперечной ободочной кишки и делится на две ветви. Правая ее ветвь снабжает кровью область печеночного изгиба и проксимальные две трети поперечной ободочной кишки, а левая ее ветвь – левую половину поперечной ободочной кишки. Посредством длинной маргинальной аркады (дуга Риолана) средняя артерия анастомозирует с ветвями левой артерии толстой кишки.

Ветви нижней брыжеечной артерии снабжают кровью дистальный отдел толстой кишки: селезеночный изгиб, нисходящую ободочную, сигмовидную и верхний отдел прямой кишки. Крупной ветвью нижней брыжеечной артерии является левая артерия толстой кишки, которая анастомозирует с артериями сигмовидной кишки, отходящими от нижней брыжеечной артерии. Прямая кишка снабжается кровью 5 артериями: верхняя прямокишечная (непарная), две средние и две нижние прямокишечные артерии. Главным стволом является верхняя

прямокишечная артерия, которая является как бы продолжением нижней брыжеечной артерии. Нижние отделы прямой кишки кровоснабжаются средними прямокишечными артериями (ветви внутренней подвздошной артерии) и нижними прямокишечными артериями (ветви срамной артерии).

RzGMU.Info

Рис. 5а. Артерии и вены тонкой и толстой кишки – спереди; петли тонкой кишки отведены влево;

поперечная ободочная кишка оттянута кверху; внутренний листок брюшины частично удален

Рис. 5б. Нижняя брыжеечная артерия и её ветви. Поперечная ободочная кишка отвернута вверх, тонкая кишка откинута вправо

RzGMU.Info

Первичным звеном является внутристеночное лимфатическое сплетение. Оно состоит из лимфатических щелей, подслизистых фолликулов, лимфатических капилляров. Лимфатические узлы ободочной кишки располагаются по ходу отводящих лимфатических сосудов и делятся на группы (Д.А. Жданов, 1945): надкишечные лимфатические узлы расположены подбрюшинно на стенке кишки; околокишечные расположены в области периферических артериальных аркад в брыжейках и в брыжеечных пазухах; промежуточные лимфатические узлы располагаются по ходу ветвей ободочных артерий приблизительно на середине расстояния между началом ободочных артерий и кишкой. Главные лимфатические узлы ободочной кишки образуют две группы. Одна из них лежит в корне брыжейки поперечной ободочной кишки, вторая соответственно стволу нижней брыжеечной артерии.

Лимфоотток от нижнего сегмента прямой кишки и анального канала осуществляется в паховые лимфоузлы. Из верхних отделов кишки отток лимфы происходит в крестцовые лимфатические узлы и в подчревные, а также в лимфатические узлы, расположенные вдоль верхней прямокишечной артерии.

2.5.Иннервация толстой кишки

Виннервации участвуют парасимпатическая и вегетативная нервная система. Автономная или висцеральная иннервация осуществляется тораколюмбальной симпатической и краниосакральной парасимпатической нервной системой.

2.6.Физиология толстой кишки

Толстая кишка выполняет основные четыре функции: всасывательную, пищеварительную, двигательную и выделительную. Из физиологии известно, что пищевой химус через 3 – 6 часов после еды начинает поступать из тонкой кишки в толстую. В течение последующих 24 – 36 часов он постепенно продвигается в дистальном направлении, достигая сигмовидной и прямой кишки. Суточное количество жидкости, проходящей через илеоцекальную заслонку, составляет в норме 2000 – 4000 мл, причем основное количество этой жидкости всасывается в правых отделах толстой кишки, а оставшиеся 70 – 120 мл выбрасываются с калом.

RzGMU.Info

При обычном смешанном питании суточное количество кала около 100 – 150 г.

Участие толстой кишки в процессах всасывания и переваривания пищевых масс значительно снижено (это происходит

восновном в тонкой – тощей и подвздошных кишках); тем не менее

вслепой и восходящей кишках всасываются моносахариды, аминокислоты, жиры и жирные кислоты. Под влиянием бактерий

вправой половине толстой кишки осуществляется расщепление глюкозы, синтез витаминов группы В, витамина К, биотина, рибофлавина, тиамина, пантотеновой, никотиновой, фолиевой кислот.

Впрямой кишке, по утверждению многих авторов, слизистая обладает способностью к всасыванию жидкости, но процессы пищеварения отсутствуют. Прямую кишку можно использовать для парентерального питания (вводить питательные вещества через клизму – физиологический раствор поваренной соли, 5 % раствор глюкозы, винный спирт 3 – 4 %). Количество вводимой жидкости до 1000 – 1500 мл в сутки.

Различают четыре типа движения толстой кишки. Первые три типа движений, наслаиваясь друг на друга, поддерживают тонус кишки, перемешивают кишечное содержимое и способствуют повышению внутрикишечного давления. Четвертый тип движений возникает не чаще 2 – 3 раз в день, и проявляется массивной пропульсивной волной, которая вызывается желудочно – кишечным рефлюксом.

Важнейшей функцией является эвакуация непереваренных остатков пищи. Этот процесс осуществляется под контролем головного мозга, благодаря скоординированной деятельности прямой кишки и сфинктера, которые имеют свой центр в спинном мозге. При растяжении стенок прямой кишки возникают позывы на дефекацию. В большинстве случаев это происходит утром, когда после приема пищи желудочно-кишечный рефлекс вызывает массовую перистальтику после ночного отдыха.

Физиологичен одномоментный акт дефекации, при котором эвакуация каловых масс происходит одномоментно, быстро и полностью, в отличие от двухмоментной, когда содержимое выбрасывается в два приема с промежутком от 3 – 5 мин до 10 – 30 мин.

RzGMU.Info

ГЛАВА 3. МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ТОЛСТОЙ КИШКИ

3.1. Клинические признаки колопроктологических заболеваний

Любое обследование больного начинается с расспроса, который должен быть проведен деликатно, тщательно, внимательно и начинаться с выяснения жалоб больного.

Боли в области заднего прохода и промежности могут быть интенсивными при острой анальной трещине, остром парапроктите, тромбофлебите геморроидальных узлов, опухоли анального канала при прорастании сфинктера прямой кишки. Сильные боли после акта дефекации, длящиеся несколько часов, характерны для анальной трещины. При больших опухолях прямой кишки боли могут иррадиировать в копчик и крестец, особенно при сдавлении или прорастании в нервные корешки крестцовой области.

Боли в животе характерны для заболеваний толстой кишки. Схваткообразные боли свидетельствуют о кишечной непроходимости вследствие сужения кишки опухолью, чаще злокачественной. Они могут быть также при язвенном колите, болезни Крона, спаечной болезни, сужении межкишечного анастомоза, анастомозите, при функциональных нарушениях деятельности кишечника, обострении колита, особенно спастического и т.д.

Постоянные боли в животе более характерны для прогрессирующего воспалительного поражения, они характерны для острого аппендицита, наблюдаются при дивертикулите, опухолях толстой кишки с перифокальными воспалениями, болезни Крона, перитоните и др.

Кровотечения или примеси крови в кале – один из характерных симптомов заболеваний прямой кишки. По характеру выделяемой крови можно судить о локализации его источника. Алая кровь после акта дефекации, выделяющаяся каплями или струйкой, характерна для геморроя. Кровяные сгустки темноватой крови могут быть при опухолях дистальных отделов толстой кишки, дивертикулезе, диффузном полипозе и т.д. Вишневая кровь, перемешанная равномерно с калом, говорит об источнике кровотечения в ободочной кишке. Черный дегтеобразный стул

RzGMU.Info

характерен для кровотечения из верхних отделов желудочнокишечного тракта (желудок, 12-перстная, тощая кишка).

Выделения слизи с малоизмененной кровью наблюдаются при опухолях прямой кишки, причем при опухолях ректосигмоидного отдела эти выделения сопровождаются ложными позывами, так называемый псевдодизентерийный синдром. Выделения слизи и гноя могут быть также при язвенном колите, проктите, сигмоидите, параректальных свищах. Выделение большого количества слизи бывает при ворсинчатых опухолях толстой кишки.

Больные могут также отмечать выпадение геморроидальных узлов, полипов, недержание кала и газов, наличие свищей на промежности или в области копчика.

Вздутие живота может носить функциональный характер, связанный с метеоризмом, вследствие алиментарных факторов, или же быть проявлением колита, дисбиоза, кишечной непроходимости различного генеза.

Запор – отсутствие стула не менее 3 дней, может носить функциональный характер или быть следствием различных органических заболеваний толстой кишки (опухоли, сдавление извне, рубцовые сужения, аномалии развития – мегаколон, долихосигма и т.д.).

Понос – частый жидкий стул – является проявлением не только инфекционных заболеваний, но и таких, как язвенный колит, болезнь Крона, диффузный семейный полипоз, опухоли ректосигмоидного отдела. Он может протекать с тенезмами.

Многие заболевания толстой кишки (рак, язвенный колит, болезнь Крона, диффузный семейный полипоз) протекают со значительными нарушениями в организме всех видов обмена, вплоть до кахексии и анемии. Часто приводят к анемии опухоли правой половины ободочной кишки (рак) и геморрой.

3.2. Осмотр больного

После расспроса проводится общий осмотр больного, затем осмотр по системам органов. Особое внимание обращается на органы пищеварения, поскольку они больше всего страдают. Проводятся осмотр языка, тщательная пальпация живота на выявление опухолевидных образований, пальпаторный и перкуторный осмотр печени, селезенки, кишечника, осмотр мест

RzGMU.Info

Пальцевое исследование прямой кишки.

Это исследование проводится в обязательном порядке. Показанием к его применению является любое нарушение функции кишечника, наличие болей в животе, патологических выделений с калом. Оно является первым в ряду специальных методов. Его исключают лишь у больных с резкими стриктурами заднего прохода и откладывают до снятия болевого синдрома у больных с острой анальной трещиной, тромбофлебитом геморроидальных узлов. Пальцевому исследованию предшествует тщательный осмотр области заднего прохода. Пальцевое исследование можно проводить на левом боку больного, на спине, в коленно-локтевом положении или в коленно–плечевом положении, сидя на корточках. Чаще проводят в коленно-локтевом положении, а затем меняют положение в зависимости от обнаруженных явлений. Метод простой, но высокоинформативный, около 80 – 90 % опухолей прямой кишки выявляются пальцем.

При исследовании обращают внимание на тонус сфинктера,

инфильтратов, метастазов, тазовый абсцесс брюшной полости), смотрят подвижность прямой кишки, наличие внутреннего отверстия свища, пектеноза, содержимое кишки и т.д. Следует отметить, что нет ни одного острого хирургического заболевания органов брюшной полости, при котором не был бы показан этот простой, но высокоинформативный метод. К сожалению, многие практические врачи пренебрегают им. Это исследование следует также проводить всем больным старше 35 лет, поступающим в хирургическое отделение. Кроме того, у женщин проводится вагинальное исследование для определения связи найденной патологии с влагалищем.

Затем приступают к исследованию прямой кишки ректальным зеркалом. Ректальное зеркало после покрытия его браншей маслом вводится в прямую кишку, бранши раздвигаются и осматривается слизистая оболочка. Следует отметить, что при осмотре можно хорошо определить наличие внутренних геморроидальных узлов (между браншами зеркала свисают геморроидальные

RzGMU.Info

геморроидальные узлы). Ректальным зеркалом можно осмотреть слизистую прямой кишки на протяжении 8 – 10 см (рис. 9).

Рис. 9. Ректальное зеркало

Следующий метод исследования – аноскопия, позволяет аноскопом осмотреть все стенки анального канала, рассмотреть внутреннее отверстие прямокишечного свища, наличие пектеноза и других изменений анального канала.

Ректороманоскопия является обязательным методом исследования каждого больного, обратившегося с жалобами на нарушение деятельности кишечника, боли в прямой кишке и т.д. Проводится только после пальцевого исследования прямой кишки. Ее проводят также перед рентгенологическим исследованием кишечника, в некоторых случаях перед фиброколоноскопией (ФКС). Подготовка – очистительные клизмы (две накануне, одна за 2 – 3 часа до исследования) или микролакс в микроклизме (5 мл вводится в прямую кишку через шприц тюбик, слабительный эффект достигается через 5 –15 мин). Исследование проводится следующим образом: ректоскоп в собранном виде вводится в

анальный канал на 4 – 6 см, затем удаляется обтуратор и надевается окуляр, включается освещение и под контролем зрения тубус ректоскопа проводится в просвет кишки. Важно, чтобы просвет кишки был постоянно виден, если же просвета не видно, тубус отклоняют в разные стороны пока не будет виден просвет кишки, если же этим приемом не удается увидеть просвет, то с помощью