Семионкин Е.И. - Колопроктология

RzGMU.Info

при наличии выраженных воспалительных изменений в мягких тканях.

3. Подшивание кожных краев к дну раны. Швы накладывают примерно через 2 см друг от друга, вначале на одной стороне, затем на другой в шахматном порядке или почти напротив друг друга. Этим самым уменьшается объем раны, на ее дне остается незашитой узкая полоска. Такая рана в последующем заживает вторичным заживлением в течение нескольких недель.

В клинической практике, учитывая, что больные, как правило, имеют вторичные свищи, чаще применяется третья методика. Ведение послеоперационной раны проводится по общехирургическим правилам. При неосложненном течении больные выписываются на 8 – 14 день после операции.

Рецидивы чаще всего обусловлены недостаточной радикальностью операции с оставлением гнойных затеков, участков эпителиального копчикового хода, первичных отверстий, неправильным ведением послеоперационной раны (когда происходит врастание волос в нее и заживление кожных краев над полостью, расположенной над дном раны). После операции могут быть боли в области послеоперационного рубца, чаще всего это связано с захватом в швы надкостницы крестца и иссечением его фасций.

По данным ГНЦ колопроктологии МЗ РФ в результате правильно проведенной операции с последующим адекватным лечением выздоровление после радикальной операции наступает у 97 % больных.

RzGMU.Info

ГЛАВА 9. ПАРАРЕКТАЛЬНЫЕ ТЕРАТОИДНЫЕ КИСТЫ. CYSTAE TERATOIDEAE PARARECTALES

Параректальные тератоидные кисты носят врожденный характер, но могут встречаться и у взрослых (Коплатадзе А.М. и

др.,1980; Miles R., Stewart J., 1974; и др.)

9. 1. Этиология

Параректальные тератоидные кисты являются результатом неправильного развития зародышевых зачатков в эмбриогенезе

(Петров Н.Н., 1903).

9. 2. Клиника

По мере роста образований возникают боли в крестцовокопчиковой зоне (могут быть также в промежности, прямой кишке, влагалище, нижних отделах живота). При нагноении кисты образуются вторичные свищи, которые могут открываться на перианальной коже, крестцово-копчиковой области, промежности, ягодицах, прямой кишке, влагалище.

9. 3. Диагностика

Диагностика заболевания сложна и часто больные безрезультатно лечатся от хронического парапроктита или рецидивирующего эпителиального копчикового хода. Видное место в диагностике тератоидных образований занимает пальпация их через прямую кишку, зондирование, наличие отрицательной пробы с метиленовым синим в прямой кишке, фистулография, характер крошковидного замазкообразного отделяемого из кисты (Коплатадзе А. М., Нариманидзе М. Г., 1977). Используется также ректороманоскопия, пункционная цистография с биопсией, проктография. В настоящее время диагностика облегчается применением компьютерной томографии, МРТ и УЗ исследования (в том числе эндоректального).

9.4. Лечение

Оперативное, проводится иссечение кисты. При удалении тератоидных образований расположенных в пресакральной клетчатке и промежности применяют промежностный доступ (при больших кистах с резекцией копчика), в ряде случаев

RzGMU.Info

трансанальный или трансвагинальный (в зависимости от локализации кисты). Тератоидные образования, локализующиеся в ректовагинальной перегородке и достигающие верхним полюсом тазовой брюшины, удаляют чресбрюшинным доступом, проводя нижне-срединную лапаротомию. В настоящее время для этого с успехом используются менее травматичные лапароскопические технологии. В ряде случаев возможно сочетание лапароскопических методов с промежностным доступом.

RzGMU.Info

ГЛАВА 10. КРИПТИТ И ПАПИЛЛИТ. CRYPTITIS. PAPILLITIS

Криптит – воспалительный процесс в Морганиевой крипте. Одной из вероятных причин развития заболевания является воспаление выводных протоков анальных желез, которые открываются в дно крипты. Факторы, способствующие воспалению

– плохое дренирование крипты, деформация ее, травма слизистой и т.д.

Папиллит – воспалительный процесс в анальных сосочках, которыеявляютсяостаткамиклоакальноймембраны, перфорирующейся в 7 – 9 неделе внутриутробного развития. Анальные сосочки представляют образования треугольной формы размерами 0,2 на 0,5 см бледно-розового цвета, располагающиеся на гребешковой линии (Аминева В.А., 1965). Их иногда принимают за полипы, хотя они более плотные и расположены на гребешковой линии. По гистологическому строениюанальныесосочкисостоятизсоединительнойткани, покрытой многослойнымплоскимэпителием, чемиотличаютсяотполипов.

10.1. Клиника

Клиника криптита и папиллита характеризуется болями в заднем проходе, которые могут носить интенсивный характер и усиливаться придефекации, тенезмами, ощущениеминородноготела.

10.2. Диагностика

Основывается на клинике. Пальцевое исследование прямой кишки выявляет уплотнение и болезненность в зоне пораженной крипты. При осмотре аноскопом или ректоскопом обнаруживают гиперемию крипты, отек, гной. При папиллите анальные сосочки набухают и увеличиваются, могут достигать размера больше 1 см и выпадать из анального канала.

10.3. Лечение

Назначаются диета (с исключением пищи, раздражающей кишечник), сидячие теплые ванночки с перманганатом калия, микроклизмы с 0,5 % раствором протаргола, свечи с синтомицином, ихтиолом, салофальком. Обязательно соблюдение личнойгигиены.

Прихроническомтечениикриптитапроводитсяиссечениекрипты. Хирургическое лечение показано и при хроническом папиллите (при увеличении сосочков и вывихивании их из анального канала). Проводится операция Габриэля с

одновременным иссечением сосочка и подлежащей крипты.

RzGMU.Info

ГЛАВА 11. АНОКОПЧИКОВЫЙ БОЛЕВОЙ СИНДРОМ

Объединяет в себя боли в области копчика (кокцигодиния – coccygodynia) иболивпрямойкишке (прокталгия– proctalgia).

11.1. Этиология

Причины синдрома полностью не изучены, но могут быть разными: последствия травмы (даже в далеком прошлом), изменения в костях этой области, патологические рефлексы у больных с заболеваниями прямой кишки, даже при излечении их (геморрой, анальная трещина и т.д.), заболевания позвоночника с неврологической симптоматикой и т.п.

11.2. Клиника

Клиника заболевания характеризуется тягостными болями в копчике, прямой кишке, которые могут быть как в покое, так и при нагрузках, усиливаться при сидении и т.д.

11.3.Диагностика

Вдиагностике из специальных методов обследования обязательны пальцевое исследование прямой кишки с пальпацией копчика, ректоскопия или сигмоидоскопия, рентгенография крестца и копчика, МРТ, КТ, сфинктерометрия, баллонография. Необходимо исключить дисбиоз и особенно заболевания половой сферы.

11.4.Лечение

Представляет сложную задачу и заключается по возможности в устранении этиологических причин синдрома. Проводится также лечение сопутствующих заболеваний (остеохондроз, воспалительные заболевания половой сферы, дисбиоз и т.д.). Широко применяется физиолечение (в том числе низкоинтенсивное лазерное излучение), массаж, блокады, рентгенотерапия, микроклизмы и свечи с противовоспалительными и обезболивающими средствами и т.п. В ряде случаев комплексное лечение проводится с психиатром.

Оперативное лечение (экстирпация копчика) при кокцигодинии, вследствие травмы копчика, проводится по строгим показаниям.

RzGMU.Info

ГЛАВА 12. ОСТРОКОНЕЧНЫЕ ПЕРИАНАЛЬНЫЕ КОНДИЛОМЫ. CONDYLOMATA ACUMINATA PERIANALIA

Представляют плотноватые бородавчатые остроконечные узелки на перианальной коже и напоминают по виду цветную капусту. Они могут быть также в анальном канале (рис. 38).

Рис. 38. Перианальные остроконечные кондиломы

12.1. Этиология

Причина заболевания до конца не ясна. Большое значение отводится вирусной теории (вирусу папилломы человека – Human papillome virus).

12.2. Клиника

По мере появления кондиломатозных разрастаний появляется мокнутие, зуд, мацерация и даже кровотечения из-за травмирования их.

12.3. Диагностика

При осмотре – видны кондиломатозные разрастания на перианальной коже. Необходимо проведение также специальных методов исследования, как пальцевое исследование прямой кишки, аноскопия, ректороманоскопия, влагалищное исследование у женщин. Фиброколоноскопия выполняется по показаниям.

Обязательно проведение дифференциального диагноза со специфическими сифилитическими кондиломами. Они более плоские и широкие.

RzGMU.Info

Во всех случаях необходимо исследование крови на ПЦР, а также сифилис (реакция Вассермана) и ВИЧ.

12.4. Лечение

Образования носят доброкачественный характер, лишь в редких случаях может отмечаться злокачественный рост с быстрым прогрессированием и обширными разрастаниями.

При единичных кондиломах возможно излечение их местным применением специальных препаратов (кондилин – 0,5 % раствор подофиллотаксина). В других случаях проводится хирургическое иссечение кондилом под наркозом или местной анестезией. Необходимо крайне тщательное удаление всех кондилом, с оставлением кожных мостиков (рис. 39).

Рис. 39. Этапы операции иссечения перианальных кондилом

RzGMU.Info

ГЛАВА 13. ЗУД ЗАДНЕГО ПРОХОДА. PRURITUS ANI

Заболевание характеризуется упорным зудом в области заднего прохода. Оно очень мучительно для больных и может приводить к неврологическим и психическим расстройствам.

Зуд подразделяют на первичный (синонимы идиопатический, истинный, криптогенный, нейрогенный) и вторичный (вследствие других заболеваний).

13.1. Этиология и патогенез

Этиология первичного зуда до конца неизвестна. Некоторые считают его проявлением скрытых форм проктосигмоидита со сдвигом РН содержимого прямой и сигмовидной кишки в щелочную сторону до 8,5 – 10, что приводит к увеличению нерасщепленных протеолитических ферментов в кале и возрастанию остаточного азота в перианальной коже.

Вторичный зуд является симптомом таких заболеваний, как геморрой, анальная трещина, криптит, свищи, язвы, кондиломы, недостаточность сфинктера заднего прохода, опухоли и т.д. Часто он сопровождает воспалительные заболевания гениталий, сахарный диабет, глистную инвазию, дисбиоз, грибковые поражения кожи, аллергические реакции, лекарственную болезнь.

13.2. Клиника

Основной симптом заболевания – наличие зуда. Зуд может провоцироваться нервными факторами, пищей, раздражающей кишечник, спиртными напитками, курением и т.д.

13.3. Диагностика

Требуется тщательное комплексное обследование больных с проведением специальных методов обследования для исключения патологических изменений в кишечнике. Из лабораторных исследований проводится исследование крови на сахар с толерантной нагрузкой (скрытые формы диабета), трехкратный анализ кала на яйца глист, исследование кала на дисбиоз. Необходимо исключить воспалительные заболевания половых органов, сахарный диабет, грибковые поражения кожи, лимфогрануломатоз, аллергические реакции и т.д.

RzGMU.Info

13.4. Лечение

Назначается комплексное лечение. При первичном зуде с невыясненной причиной заболевания лечение крайне сложно. При вторичном зуде, если установлена причина болезни, лечение основного заболевания приводит к устранению зуда.

Хороший результат в лечении дает применение микроклизм с 0,5 % раствором протаргола после акта дефекации в течение 30 дней, местное применение гормональных мазей (лоринден, ауробин и т.п.). Лечение проводится на фоне щадящей диеты с исключением спиртного, ограничением курения. Назначается также седативная и десенсибилизирующая терапия (тавегил, кларитин, димедрол и т.д.), физиолечение, включая низкоинтенсивное лазерное излучение, коррекция дисбиоза. Обязательным условием лечения является строгое соблюдение личной гигиены.

При тяжелых формах идиопатического зуда и при безуспешности комплексной терапии, проводится внутрикожное обкалывание вокруг заднего прохода 0,2 % раствором метиленовой сини на 0,5 % растворе новокаина, что обусловливает потерю кожной чувствительности до 28 дней. Метод применяется только при сухих формах зуда.

Операция Болла (пересечение нервных ветвей, с помощью дугообразных разрезов справа и слева от заднего прохода) не получила широкого применения и рассматривается как операция отчаяния при не поддающемся лечению упорном идиопатическом анальном зуде.

RzGMU.Info

ГЛАВА 14. РЕКТОЦЕЛЕ. RECTOCELE

Ректоцеле – выпячивание передней стенки прямой кишки в заднюю стенку влагалища.

14.1. Этиология и патогенез

Ректоцеле возникает у женщин после трудных или повторных родов с разрывом промежности, часто на фоне перионеотомии. Происходит расхождение передних порций леваторов, ослабление сфинктера (в ряде случаев разрывы его), ослабление структур тазового дна, ректовагинальной перегородки. Многие рассматривают ректоцеле как своеобразное грыжевое выпячивание прямой кишки во влагалище.

14.2. Клиника

Клинические проявления появляются наиболее ярко по мере старения организма в среднем и пожилом возрасте. Появляются неприятные ощущения в прямой кишке, дискомфорт, затем чувство неполного опорожнения ее. Длительное нахождение кала в прямой кишке приводит к проктиту, могут быть выделения крови и слизи, сексуальные расстройства. Больные вынуждены прибегать к слабительным средствам, а по мере прогрессирования процесса к ручным пособиям по освобождению прямой кишки от кала (сжимание ягодиц и бедер, надавливание на промежность и на заднюю стенку влагалища, вплоть до механического извлечения кала из прямой кишки).

Различают три степени ректоцеле. При первой степени заболевания жалоб может не быть или они могут быть минимальными. Выявляется небольшое выпячивание передней стенки кишки при пальцевом исследовании. При второй степени ректоцеле появляются жалобы на чувство неполного опорожнения прямой кишки, затруднение дефекации. При пальцевом исследовании определяется выпячивание в виде кармана и доходит до уровня преддверия влагалища. При третьей степени – клиника яркая, присоединяется недостаточность сфинктера, выпадение передней стенки влагалища, цистоцеле, опущение матки, вплоть до выпадения ее. При пальцевом исследовании прямой кишки определяется выпячивание передней стенки ее за пределы наружного сфинктера заднего прохода.