Семионкин Е.И. - Колопроктология

RzGMU.Info

полости является остановка кровотечения. Перспективным является применение аппликаций биополимера тахокомб, который позволяет осуществлять гемостаз, во многих случаях, не прибегая к хирургическому шву (Горский В.А., 2001). Препарат также позволяет пластически укреплять хирургические швы на различных органах.

Выполняются следующие операции на ободочной кишке:1/ ушивание раны кишки: а) с расположением кишки в брюшной полости, б) с экстраперитонизацией ушитого участка, в) с формированием проксимальной колостомы; 2/ резекция пораженного участка кишки: а) с первичным анастамозом и расположением кишки в брюшной полости; б) с первичным анастамозом, расположением кишки в брюшной полости и формированием проксимальной колостомы; в) без наложения первичного анастамоза с выведением одноствольной (по типу операции Гартмана) или раздельной двуствольной колостомы; 3/ выведение пораженного участка ободочной кишки на переднюю брюшную стенку.

Объем вмешательства зависит от многих причин: общего состояния больного, наличия перитонита и степени его выраженности, характера повреждения, размеров дефекта в кишке, повреждения брыжейки, подготовленностью кишечника и т.д. Ушивание ран ободочной кишки в мирное время допускается при единичных дефектах до одного см и поступлении больного до 6 часов с момента травмы. Ушивание множественных ран дополняют разгрузочной колостомой (Сажин В.П. с соавт.,1997). Ушивание огнестрельной раны допустимо при длине ее до 2 см и отсутствии перитонита (Петров В.П., с соавт., 1997). Во время оперативного вмешательства необходимо перитонизировать небольшие участки субсерозных кровоизлияний – возможных мест будущих перфораций (Петров В.П., с соавт.,1997).

При неосложненном повреждении промежностного отдела прямой кишки лечебные мероприятия заключаются в экономной хирургической обработке, зашивании дефекта в стенке кишки со стороны промежностной раны, дренировании параректальной клетчатки.

При оказании помощи больным с повреждениями прямой кишки выше мышц тазового дна, при подбрюшинных повреждениях, необходимо выполнить лапаротомию, выведение

RzGMU.Info

петлевой сигмостомы, дренирование брюшной полости, хирургическую обработку раны промежности с ушиванием прямой кишки и дренированием раны промежности.

При обширных огнестрельных ранениях прямой кишки одним из эффективных методов является мышечная пластика раневых дефектов кишки ягодичной или нежной мышцей бедра (Петров В.П. с соавт., 2003).

Наиболее часто внебрюшинные повреждения прямой кишки осложняются флегмоной таза.

При внутрибрюшинных повреждениях, и даже когда возникает лишь подозрение на внутрибрюшинное повреждение прямой кишки, показана срочная лапаротомия. Рана кишки ушивается двухрядным швом в поперечном направлении, выводится через дополнительный разрез петлевая сигмостома с созданием шпоры, дренируется брюшная полость. Проводится хирургическая обработка раны промежности с дренированием ее.

Ранения толстой кишки относятся к тяжелым травмам. Летальность после ранений в мирное время колеблется от 4 до 19,2 % (Борисов А.Е. с соавт.,1997; Сажин В.П. с соавт.,1997; Саркисян В.А. с соавт. 1997). Непосредственная летальность после огнестрельных ранений толстой кишки составляет 25 – 42 % (Зуев В.К. с соавт., 1997; Курицын А.Н., 1997). На этапе оказания специализированной медицинской помощи этот показатель снижается до 13,3 % (Петров В.П. с соавт., 1997).

RzGMU.Info

Глава 29. ТОЛСТОКИШЕЧНЫЕ СВИЩИ. FISTULAE

CRASSI

Кишечным свищом называется отверстие в кишечной стенке, через которое просвет кишки сообщается либо с окружающей средой, либо с полым органом.

Лечение больных с толстокишечными свищами является актуальной и трудной проблемой в абдоминальной хирургии и колопроктологии. Сложна также и проблема реабилитации больных со сформированными кишечными стомами.

29. 1. Этиология и патогенез

Чаще всего свищи образуются в результате некроза кишечной стенки, вследствие местных сосудистых расстройств. В мирное время наиболее частыми причинами являются рак, дивертикулез, острый аппендицит, болезнь Крона, актиномикоз, туберкулез, закрытые и открытые травмы кишечника, а также послеоперационные осложнения, такие, как перитонит, кишечная непроходимость, межкишечные абсцессы, несостоятельность швов анастамоза. Некоторые свищи являются врожденными, вследствие эмбриональных нарушений. Во время войн значительно возрастает частота свищей травматического характера, в том числе огнестрельного происхождения.

К кишечным свищам относятся также искусственно наложенные свищи при опухолях, кишечной непроходимости, реже при больших воспалительных инфильтратах, сдавливающих отводящий отдел кишки, прогрессирующем анаэробном парапроктите и т.п.

Толстокишечные свищи относятся к низким свищам. При них, в отличие от высоких кишечных свищей (тощая, двенадцатиперстная кишка), не происходит истощения организма с резко выраженными нарушениями всех видов обмена. Хотя могут быть, особенно в послеоперационном периоде, в той или иной степени метаболические нарушения, анемия, дисбаланс натрия и калия крови, дисбиоз и т.д.

Следует отметить отрицательное влияние стомы на психику больных, вплоть до депрессии. Это требует психологической коррекции и реабилитации этих пациентов.

29. 2. Классификация

Из многих классификаций, наиболее приемлемыми в практическом отношении являются классификации П.Д.

RzGMU.Info

Колченогова (1964) и Б.А. Вицина (1965).

Классификация П.Д. Колченогова включает шесть характеристик:

1) по этиологии – врожденные, приобретенные, наложенные с лечебной целью; 2) по морфологии – губовидные, трубчатые, переходные формы, или несформировавшиеся, с возможным образованием из них губовидных или трубчатых; 3) по количеству свищевых отверстий – одиночные, множественные соседние и множественно отдаленные; по локализации – двенадцатиперстной кишки, тощей, подвздошной, слепой, восходящей, поперечной, нисходящей, сигмовидной; 4) по количеству содержимого – полные (противоестественный задний проход), неполные; 5) по выделяемому из свища экскрету –каловые, гнойно-каловые, слизистые, гнойно-слизистые; 6) по осложнениям – неосложненные, осложненные (местные осложнения – дерматит, абсцесс, флегмона, пролапс стенки кишки; общие – истощение, депрессия и т.д.).

Классификация наружних кишечных свищей по Б.А. Вицину: Этиология:

1.Врожденные свищи.

2.Травматические свищи при 1) огнестрельных и другого рода открытых ранах; 2) закрытой травме.

3.Послеоперационные свищи: 1) при расхождении швов; 2) не замеченные во время операции технические погрешности; 3) искусственно наложенные свищи как разгрузочные и лечебные.

4.Воспалительные свищи при: 1) аппендиците; 2) гинекологических заболеваниях; 3) язвенных процессах кишечника; 4) забрюшинных флегмонах; 5) межкишечных абсцессах; 6) туберкулезе; 7) актиномикозе.

5.Свищи при пролежнях от инородных тел брюшной полости.

6.Свищи после ущемленной грыжи.

7.Свищи при злокачественных опухолях.

Морфология:

1.Трубчатые.

2.Губовидные.

3.Решетчатые. Функция:

1.Свищ.

2.Противоестественный задний проход.

RzGMU.Info

Локализация:

1.Тонкая кишка: 1) двенадцатиперстная; 2) тощая; 3) подвздошная.

2.Толстая кишка: 1) слепая; 2) восходящая; 3) печеночный изгиб; 4) поперечная ободочная; 5) селезеночный изгиб; 6) нисходящая; 7) сигмовидная.

Осложнения:

1.Осложненные свищи.

2.Неосложненные свищи.

29. 3. Врожденные толстокишечные свищи

Толстокишечные врожденные свищи образуются вследствие аномалий развития аноректальной области. В результате неполного замыкания вертикальной клоачной перегородки остается сообщение между аноректальной и урогенитальной частями первичной клоаки. Свищи могут быть как при нормально сформированном заднем проходе, так и при атрезии его и прямой кишки. Свищи могут открываться во влагалище, матку, мочевой пузырь, уретру и в промежность. Во время дефекации каловые массы частично отходят через свищ в орган, с которым имеется сообщение: у мальчиков чаще свищ открывается в мочеиспускательный канал, у девочек в преддверие влагалища. Клинически это проявляется выделением газа и кала через уретру или влагалище. Свищи протекают тяжело, так как присоединяется восходящая инфекция мочевых путей.

Диагностика врожденных свищей

Локализацию свища устанавливают при осмотре и наблюдение за актом дефекации и мочеиспускания. Диагноз подтверждается фистулографией и эндоскопическим исследованием.

Лечение врожденных свищей

Оперативное. Проводятся ранние операции. Целесообразно выполнение брюшно-промежностной проктопластики.

29. 4. Приобретенные наружние толстокишечные свищи

Клинически проявляются выделением кишечного содержимого или газов из наружного отверстия свища. Заболевание мучительно для больных, снижается качество жизни; непроизвольное выделение кала и газов заставляет больных избегать общества, уменьшается работоспособность, может быть

RzGMU.Info

депрессия.

При неполных свищах кишечное содержимое отделяется как через свищ, так и естественным путем. Полный свищ носит название “противоестественного заднего прохода”. Он может располагаться в любом отделе толстой кишки.

Диагностика наружного толстокишечного свища несложна. Клинические данные необходимо подтверждать фистулографией, ирригографией, в ряде случаев эндоскопией.

При выборе метода лечения необходимо учитывать морфологическую характеристику свища. Губовидные свищи, которые характеризуются срастанием слизистой оболочки с кожей, как правило, самостоятельно не закрываются. Трубчатые свищи (дефект в кишке не предлежит непосредственно к коже, а сообщается с ней посредством канала) при сохранении пассажа ниже свища могут закрываться самостоятельно.

Для выбора тактики и оптимальных методов консервативного и хирургического лечения важное значение имеет учет степени сформированности кишечного свища (Макаренко Т.П., Богданов А.В.,1986). Это положение подтверждается и исследованиями, проведенными позднее в нашей клинике (Хубезов А.Т., Хубезов Д.А.).

При несформированных кишечных свищах, когда имеется гнойная рана, в которую изливается кишечное содержимое через свищ, существует большая опасность затеков содержимого в брюшную полость и в брюшную стенку с присоединением гнойносептических осложнений. При отсутствии эффекта от интенсивной консервативной терапии и отсутствии отграничения воспалительного процесса таким больным требуется раннее оперативное лечение.

При благоприятном клиническом течении формирования толстокишечного свища и стихании воспалительного процесса целесообразно консервативное лечение, включающее адекватную диету, энтеральное и парентеральное питание (при необходимости нутритивную поддержку), антибактериальную, дезинтоксикационную терапию, предупреждение истечения кишечного содержимого (использование имодиума, обтураторов), уход за кожей, физиолечение (в том числе низкоинтенсивное лазерное излучение) и т.д. Реконструктивные операции у больных с толстокишечными свищами следует выполнять после полного

RzGMU.Info

стихания воспалительного процесса не раньше чем через 3 – 6 месяцев с момента возникновения свища.

Хирургическое лечение.

Выделяются два метода: внебрюшинные способы закрытия свищей и внутрибрюшинные.

Из внебрюшинных методов наиболее целесообразна краевая резекция свищ несущей стенки кишки с анастамозом в ¾ по А.В. Мельникову. Просвет кишки ушивается поперечно двухрядными узловыми швами (с использованием современного атравматического шовного материала). Опыт нашей клиники подтверждает, что операция, при правильном выполнении, дает хорошие результаты. При выполнении требуется, наряду со строгим соблюдением правил асептики, тщательное осторожное иссечение рубцовых тканей вокруг свища и стенки кишки, прилегающей к свищу. Залогом успеха операции является хорошая проходимость кишки ниже свища и хорошее состояние кожи.

Внутрибрюшинные методы. Позволяют провести ревизию брюшной полости и отводящего отрезка кишки, разделить сращения и т.д. Как правило, проводится резекция свищ несущей петли кишки с анастамозом. У тяжелых, ослабленных больных с несформированными кишечными свищами, при наличии перитонита, проводится отключения свища проксимальной стомой или операция Мезоннева-наложение обходного анастамоза между приводящей и отводящей петлями кишок в обход свища (рис. 62).

Рис. 62. Операция Мезоннева (схема). Послеоперационное ведение больных с толстокишечными

свищами осуществляют по общим принципам хирургического лечения заболеваний толстой кишки (Федоров В.Д., Дульцев Ю.В., 1984).

RzGMU.Info

Глава 30. РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С

ТОЛСТОКИШЕЧНЫМИ СТОМАМИ

В настоящее время отмечается увеличение числа больных с выведением хирургическим путем кишечника на переднюю брюшную стенку (колостомированные больные). Это связано с ростом запущенного колоректального рака, поздней обращаемостью населения за медицинской помощью, неудовлетворительной диагностикой рака, высоким уровнем травматизма, врожденной детской патологией кишечника и т.д. По оценке ВОЗ, число стомированных больных на сто тысяч населения составляет 100 – 150 человек. По предварительным расчетам в настоящее время в России проживает более 80 тысяч стомированных больных. Наличие стомы резко ухудшает качество жизни этих людей, делает их оторванными от общества и семьи, вызывает тяжелую дезадаптацию.

Уменьшение числа этих пациентов видится в проведении диспансеризации населения, своевременной диагностике рака на ранних стадиях, что позволит проводить сфинктеросохраняющие операции; сокращении травматизма и т.д.

Возможности хирургической реабилитации колостомированных больных возрастают с развитием реконструктивно-восстановительной хирургии, использованием прецизионной микрохирургической техники, внедрением современных сшивающих аппаратов и высокоэффективных безопасных методов гемостаза, лапароскопических технологий, совершенствованием и разработкой новых методов операций: низведение ободочной кишки в заднепроходной канал с колоректальным анастамозом, илеоколоректопластика, проведение циторедуктивных операций, применение трансанальной эндомикрохирургии и трансанальной эндохирургии, создание манжетки, "искусственной" ампулы прямой кишки, кишечных резервуаров, запирательных устройств и т.д. (рис. 63, 64).

RzGMU.Info

1 –одноразовый изогнутый циркулярный сшивающий аппарат

(СДH).

2 – одноразовый прямой циркулярный сшивающий аппарат (SДH). Показания: низкая передняя резекция прямой кишки при раке; закрытие сигмостомы после операции типа Гартмана.

Диаметр головки аппарата 21, 25, 29, 33 мм 3 – изгибающийся линейный сшивающий аппарат “Аксесс “55

В/ G. Позволяет выполнить сверхнизкую переднюю резекцию прямой кишки с сохранением сфинктера. Применяется для дистального пересечения прямой кишки.

В настоящее время для удовлетворения насущных потребностей людей с противоестественным задним проходом в цивилизованных странах создана индустрия, позволяющая жить

индивидуальными высокоэффективными средствами ухода за колостомами, психологической и другими видами поддержки.