Семионкин Е.И. - Колопроктология

коагулировать и пересекать сосуды диаметром до 7 мм), а также лигирования сосудистых ножек под контролем ультразвуковой допплерометрии.

Операции типа Салмона – перевязка геморроидальных узлов, которые проводятся еще некоторыми общими хирургами, дают число неудовлетворительных результатов у 20 – 30 % больных, так как при них не идентифицируется хорошо сосудистая ножка узла и не удается наиболее полно удалить кавернозную ткань. Эти операции должны иметь ограниченное применение.

Рис. 25. Операция Салмона

В конце операции в прямую кишку вставляют мазевой узкий тампон и газоотводную трубку (служит также индикатором в случае послеоперационного кровотечения), которые удаляют на следующий день, назначаются анальгетики на 1 – 2 суток. В последующем назначаются перевязки с мазевыми повязками. На 4

– 5 сутки проводят пальцевой осмотр прямой кишки. Больные выписываются, как правило, на 8 – 10 сутки, когда нормализуется самостоятельный стул.

Следует отметить, что лечение геморроя может быть эффективным лишь при проведении коррекции сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта. Непременными условиями терапии являются регуляция стула, ликвидация запоров, соблюдение личной гигиены.

RzGMU.Info

Прогноз, как правило, благоприятный. Применение консервативной терапии, малоинвазивных методов как самостоятельно, так и в сочетании друг с другом или с хирургическими способами, позволяют достичь хороших результатов у 88,9 % больных (Г.И. Воробьев, Л.А. Благодарный, Ю.А. Шелыгин, 2000).

RzGMU.Info

ГЛАВА 6. АНАЛЬНАЯ ТРЕЩИНА. FISSURA ANI

Заболевание занимает третье место после геморроя и колитов, составляет 10 – 11,7 % в структуре проктологических заболеваний (Милитарев Ю.М. с соавт., 1979; Федоров В.Д. с

соавт., 1984).

Женщины страдают примерно в два раза чаще, чем мужчины. Заболевание встречается в любом возрасте, но более трети больных находятся в трудоспособном возрасте.

Анальная трещина (трещина заднего прохода) представляет собой дефект стенки анального канала длиной 1 – 2 см щелевидной или треугольной формы, верхний конец которой доходит до гребешковой (зубчатой) линии. В 85 – 90 % случаев трещина локализуется на 6 часах (задняя анальная трещина), около 10 – 15 % на 12 часах (передняя анальная трещина) и лишь около одного процента трещин располагается одновременно на задней и передней стенках. На боковой стенке они появляются очень редко.

6.1. Этиология и патогенез

Возникает в результате механического нарушения целостности слизистой оболочки анального канала при запорах, реже при поносах. Предрасполагающими заболеваниями являются проктиты, колиты, геморрой и т.д. У женщин трещины могут образовываться во время родов и при неправильном ведении послеродового периода, когда первый стул не вызывают клизмой или слабительными.

В патогенезе ведущей является нервно-рефлекторная теория, согласно которой возникает спазм сфинктера вследствие выраженного болевого синдрома, что приводит к ишемии тканей

ипрепятствует заживлению трещины.

6.2.Клиника

Характерна триада симптомов: боль во время или после акта дефекации, незначительное кровотечение и спазм анального сфинктера. Боль при острой трещине характеризуется как нестерпимая, острейшая, жгучая и связана с актом дефекации, длится после него до нескольких часов. Она может иррадиировать в поясницу, реже в низ живота, иногда рефлекторно вызывать расстройство мочеиспускания. В связи с сильными болями у больных развивается стулобоязнь, задержка

RzGMU.Info

стула. Этим самым создается порочный круг, который только усугубляет течение болезни, доводя больных до невротических расстройств. Кровотечения необильные и отмечаются в виде узкой полоски крови на кале. Относительно часто течение трещины сопровождается анальным зудом.

6.3. Диагностика

Не представляет трудностей. После расспроса проводят осмотр области заднего прохода (лучше в положении больного на спине в гинекологическом кресле). Осторожно, большими пальцами рук постепенно разводят ягодицы, сфинктер расслабляется, анальный канал открывается, и на одной из стенок становится видна трещина или наружная часть её. Исследование приходится проводить очень тщательно и осторожно, особенно у тучных больных и с глубокой анальной воронкой, так как обнаружение трещины у них несколько затруднено. Многие хирурги пренебрегают этим приемом и пытаются сразу проводить пальцевое исследование прямой кишки, которое при спазме сфинктера бывает резко болезненным или даже невозможным.

Пальцевое исследование прямой кишки и ректороманоскопию (можно использовать тубус детского ректоскопа) проводят после введения под трещину пяти – десяти мл 1 – 2 % раствора новокаина или после опрыскивания анестезирующим аэрозолем. При острых болях ректороманоскопию можно отложить до заживления трещины.

Свежая трещина имеет линейную или щелевидную форму, мягкие, ровные края. Хроническая трещина имеет плотные каллезные края, дно может быть с фибринозным налетом, по краям её появляются разрастания грануляционной ткани (из-за постоянного скопления здесь секрета прямой кишки), которые называются пограничными или сторожевыми бугорками. Их нередко принимают за анальные полипы, так как они могут выпадать наружу.

Анальную трещину необходимо дифференцировать с тромбофлебитом геморроидального узла, кокцигодинией, болезнью Крона, язвой-раком, специфическими язвами анального канала (сифилис, туберкулез). В неясных случаях, наряду с другими исследованиями, проводится биопсия. В отличие от анальной трещины сифилитические и туберкулезные язвы, как правило, безболезненны.

RzGMU.Info

6.4. Лечение

Длительность заболевания не является определяющим в выборе метода лечения. Лечение острых трещин консервативное, которое приводит к выздоровлению примерно у 70 % больных (по данным ГНЦ колопроктологии МЗ РФ). Первоочередными задачами консервативного лечения являются: снятие болей, спазма сфинктера, устранение запоров, соблюдение правил личной гигиены, применение препаратов, способствующих заживлению трещины. Лечение проводят, как правило, в амбулаторных условиях. Назначают местно свечи с метилурацилом, натальсидом, новокаином, красавкой; мази. Из гормональных мазей следует отдавать предпочтение лориндену, так как он оказывает только местное действие. Для снятия спазма и болей обязательно включение в комплексное лечение различных блокад. Мы отдаем предпочтение новокаиновоспиртовым блокадам, вводя под основание трещины на глубину 1

– 2 см одно или 2 % раствор новокаина в количестве 5 – 7 мл, а затем, не вынимая иглы, один мл. 70 % спирта. Этим самым обезболивается подкожная и поверхностная порции анального сфинктера. На курс требуется от одной до 3 – 4 блокад, которые проводятся через 3 – 5 дней. Каких либо осложнений после проведения блокады, в том числе некроза кожи и клетчатки, мы не наблюдали.

Устранение запоров достигается ежедневными очистительными клизмами в течение нескольких недель. На время лечения назначается преимущественно растительная и кисломолочная диета, с исключением острых, соленых продуктов, приправ, алкоголя. Хорошо регулируют функцию кишечника отварная свекла, морковь, пшеничные отруби, чернослив и т.д.

Заживление острой трещины в некоторой степени индивидуально и происходит в течение нескольких недель.

Оперативное лечение применяется при хронических трещинах, когда трещина фактически превращается в язву с плотными рубцовыми краями и сторожевыми бугорками. Консервативная терапия у таких больных не приводит к полному заживлению и может дать лишь ремиссию заболевания.

Анестезия наркоз или местная. Суть операции сводится к иссечению трещины с основанием, рубцовыми краями и

RzGMU.Info

сторожевыми бугорками (рис. 26). После обезболивания в анальный канал вводится ректальное зеркало. Обязательно проведение дивульсии сфинктера. Трещина иссекается единым блоком острым скальпелем в виде кожно-слизистого треугольника. Важно, чтобы не остались рубцовые ткани. При наличии спазма сфинктера операцию заканчиваем дозированной задней сфинктеротомией на глубину до 0,5 см у мужчин, у женщин до 0,3 – 0,5 см. Рана остается открытой.

Рис. 26. Иссечение хронической трещины

В последние годы в ряде клиник вместо задней дозированной сфинктеротомии проводят боковую подслизистую сфинктеротомию длинным скальпелем под контролем пальца, введеного в прямую кишку. На 3 или 9 часах, отступив 1,5 – 2 см от края заднего прохода, кожу смещают в его сторону и прокалывают острым скальпелем до верхнего края аноректального кольца. Затем проводят рассечение боковой порции внутреннего сфинктера по направлению к стенке заднего прохода. Однако, исходя из данных литературы, часто наблюдается недостаточность внутреннего сфинктера, возможно также повреждение сосуда во время боковой подслизистой сфинктеротомии (так как она проводится вслепую) с образованием обширных подкожных гематом.

При сочетании геморроя и хронической анальной трещины одновременно проводится геморроидэктомия по Миллиган-Мор- гану с восстановлением кожно-слизистых ран и иссечение трещины с обязательным оставлением кожно-слизистых перемычек. Заслуживает внимания и дальнейшего изучения опыт операций иссечения анальных трещин с последующим ушиванием слизистой анального канала на месте иссечения трещины (Т.К. Калантарев, 1989).

RzGMU.Info

После операции делаются ежедневные перевязки с мазевыми повязками, назначается бессолевая диета. Больные начинают ходить к вечеру после операции или на следующий день. Первый стул вызывается очистительной клизмой на 3 – 4 день. Важно после операции периодическое смазывание раневой поверхности мазью на пальце, что предотвращает преждевременное слипание краев раны. Больные выписываются на 7 – 10 день. Эпителизация раны и восстановление функции сфинктера отмечаются через 2 – 4 недели после операции.

По данным ГНЦ колопроктологии МЗ РФ выздоровление наступает у 94,1 % больных. Важным условием в лечении этих больных является коррекция сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта до операции и после нее.

RzGMU.Info

ГЛАВА 7. ПАРАПРОКТИТЫ. PARAPROCTITIS

Воспаление околопрямокишечной клетчатки – одно из наиболее распространенных заболеваний. В структуре проктологических заболеваний стоит на 4 месте после геморроя, анальной трещины, колитов и составляет 20 – 40 % всех заболеваний прямой кишки (Рыжих А.Н., 1968; Аминев А.М., 1973; Дульцев Ю.В., Саламов К.Н., 1986). Заболевание встречается повседневно в практике колопроктолога и общего хирурга. Мужчины болеют в несколько раз чаще, чем женщины. Парапроктит – заболевание взрослых – около 90 % больных были в возрасте 20 – 60 лет (Аминев А.М., 1973).

7.1. Этиология и патогенез

Вызывается смешанной флорой (стафилококки, стрептококки в сочетании с кишечной палочкой). Специфическая инфекция встречается в 1 – 2 % случаев: туберкулез, актиномицеты и др. Редкой формой парапроктита является анаэробный, возбудителем которого являются анаэробы. Важная роль принадлежит травматизации слизистой прямой кишки твердыми включениями кала и различным заболеваниям (трещины, криптит, проктит, геморрой, проктосигмоидит и т.д.). Ведущее значение в этиологии имеет внедрение инфекции в параректальную клетчатку. Клиническая картина зависит с одной стороны от вида бактерий, с другой стороны – от состояния организма, его восприимчивости и сопротивляемости (в том числе и от местного иммунитета тканей в области слизистой кишки).

Пути внедрения инфекции в параректальную клетчатку, дальнейшее её развитие и распространение составляет суть патогенеза парапроктита. Чаще всего инфекция попадает в параректальную клетчатку из анальных крипт, которые могут иметь глубину до 2 см (наиболее глубокая задняя крипта). Инфекция через крипты попадает в анальные железы. Эти железы (рис. 27) имеют тубулярную структуру, прободают волокна внутреннего сфинктера на уровне переходного эпителия и своими выводными протоками открываются в Морганиевы крипты. Их число колеблется от 6 до 8. Эти рудиментарные железы выполняют какую-то экскреторную функцию. Наступает отек и закупорка протока, соединяющего железу с криптой, и образуется

RzGMU.Info

нагноившаяся ретенционная киста, которая вскрывается в параректальную клетчатку, вызывая ее воспаление.

Рис. 27. Анатомия дистальной части прямой кишки. Видны разветвленные анальные железы (указаны линиями)

Гематогенный и лимфогенный пути следует признать чрезвычайно редкими.

7.2. Классификация

Классификаций парапроктита достаточно много. Классификация ГНЦ колопроктологии МЗ РФ:

По этиологическому признаку: неспецифический (банальный), специфический, посттравматический.

По активности воспалительного процесса: острый, рецидивирующий, хронический (свищи прямой кишки).

По локализации гнойников, инфильтратов, затеков: подкожный и подслизистый, седалищно-прямокишечный, тазовопрямокишечный.

По расположению внутреннего отверстия свища: передний, задний, боковой.

По отношению свищевого хода к волокнам сфинктера: интрасфинктерный (подкожно-подслизистый), транссфинктерный, экстрасфинктерный.

RzGMU.Info

Рис. 28. Схема расположения гнойников при остром парапроктите:

1 – подкожный; 2 – седалищно-прямокишечный; 3 – подслизистый; 4 – тазово-прямокишечный

7.3. Клиника и диагностика острого парапроктита

Подкожный парапроктит – самая частая форма заболевания (50 – 56 % больных острым парапроктитом). Начинается остро – появляются и быстро нарастают боли в промежности, у заднего прохода. Одновременно повышается температура тела, достигая вечерами 38 – 390, но может быть и субфебрильной. Боли в промежности усиливаются при дефекации, кашле, натуживании. Кожа промежности становится гиперемированной, сглаживается радиальная складчатость у ануса. При этой форме для диагностики достаточно визуального осмотра; пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопия, осмотр ректальным зеркалом не проводятся. Однако при операции после обезболивания нужно провести исследование ректальным зеркалом и пальцевое. Нередко эту форму больные переносят на ногах и обращаются к врачу при наличии свища прямой кишки.

Подслизистый парапроктит встречается редко. Это наиболее легкая форма. Протекает с субфебрильной температурой и нерезко выраженными болями в прямой кишке, которые усиливаются при акте дефекации. Чаще гнойник самостоятельно вскрывается в просвет прямой кишки и наступает выздоровление. Диагностика нетрудна, основывается на жалобах больного и