Семионкин Е.И. - Колопроктология

RzGMU.Info

исследовании сульфатом бария – выявляются множественные дефекты наполнения по всему длинику и периметру толстой кишки.

Необходимо также УЗ сканирование печени, компъютерная томография.

Для гистологического анализа необходимо удалять несколько полипов. Определение гистологической структуры полипов является принципиально необходимым для установления диагноза истинного диффузного полипоза и проведения дифференциальной диагностики с псевдополипозом.

Существенным в диагностике диффузного полипоза является подтверждение семейного и наследственного характера заболевания, что требует целенаправленного обследования ближайших родственников.

Втоже время следует отметить, что анамнестические данные

осемейном характере полипоза на практике удается выявить не у всех больных.

Дифференциальная диагностика полипоза толстой кишки проводится прежде всего с псевдополипозом вследствие ЯК, реже вследствие дизентерии, амебной дизентерии. Также следует дифференцировать с множественными и групповыми полипами, первично множественным раком толстой кишки, изолированным толстокишечным лимфогранулематозом.

26.4. Лечение

Хирургическое лечение диффузного полипоза пока остается единственным методом лечения этих больных. Цель операции – удаление пораженной толстой кишки, предупреждение развития рака. В настоящее время, благодаря совершенствованию хирургии, анестезиологии и реаниматологии, целесообразно проведение одномоментных операций.

Применяются виды операций (Федоров В.Д., Никитин А.М., 1985):

1)колпроктэктомия – удаление ободочной кишки с одновременной экстирпацией прямой. Выполняется при тотальном поражении полипами всей толстой кишки, включая раковую опухоль нижней трети прямой кишки;

2)колэктомия с брюшно-анальной резекцией прямой кишки. Показанием к этой операции является поражение полипами всех

RzGMU.Info

отделов толстой кишки, в том числе в сочетании с раковой опухолью прямой кишки, расположенной на 6 – 7 см выше края заднего прохода.

Более физиологические и щадящие операции:

1.Субтотальная резекция толстой кишки с формированием илеоректального анастомоза. Проводится в тех случаях, когда в прямой кишке полипов нет (или обнаружены и удалены единичные полипы милиарного или ювенильного строения), но имеется тотальное поражение полипами всех отделов ободочной кишки.

2.Субтотальная резекция толстой кишки с формированием илеосигмоидного анастомоза. Применяют в тех исключительных случаях, когда полипами поражены все отделы ободочной кишки, а

впрямой и сигмовидной их нет или обнаружены и удалены единичные гиперпластические и ювенильные полипы.

3.Субтотальная резекция толстой кишки с формированием асцендоректального анастомоза. Выполняется, когда в правых отделах ободочной кишки и в прямой кишке полипов нет или они единичные.

4.Субтотальная резекция ободочной кишки с брюшноанальной резекцией прямой кишки, низведение правых отделов ободочной кишки в заднепроходный канал. Выполняется, когда в слепой и восходящей кишке полипов нет или они единичные (милиарного или ювенильного строения), а во всех остальных отделах толстой кишки имеется множество полипов (в прямой кишке при этом может быть раковая опухоль, но расположенная на 7 – 8 см выше от края заднепроходного канала).

5.Субтотальная резекция толстой кишки с брюшно-анальной резекцией прямой кишки, низведение поперечной ободочной кишки в заднепроходный канал, правосторонняя гемиколэктомия и наложение илеотрасверзоанастамоза выполняют у больных ювенильном полипозом в тех случаях, когда в поперечной ободочной кишке полипов нет или они единичные, а во всех отделах толстой кишки имеется множественное поражение слизистой оболочки полипами (рис. 52).

RzGMU.Info

целесообразность проведения этих операций только в специализированных отделениях, занимающихся данной проблемой. Послеоперационная летальность колеблется от 4 до 40 %, в ГНЦ колопроктологии МЗ РФ она составляет 9,7 %, частота осложнений до 39,1 %.

Оперированные больные нуждаются в медицинской и социальной реабилитации, постоянном диспансерном наблюдении и коррекции возникающих метаболических нарушений (Федоров В.Д., Никитин А.М., 1985; Кузьминов А.М., с соавт., 2001).

RzGMU.Info

ГЛАВА 27. КОЛОРЕКТАЛЬНЫЙ РАК. CANCER COLORECTALIS

Внастоящее время многие онкологи и колопроктологи не выделяют отдельно рак прямой и ободочной кишки и в литературе идут публикации по колоректальному раку. Хотя без сомнения рак прямой и ободочной кишки имеет свои особенности в клиническом течении, диагностике, лечении и т.д.

Впоследние десятилетия во многих странах мира, в том числе

ив России происходит устойчивый рост заболеваемости

колоректальным раком. Ежегодно регистрируется в США – 138 000, Европейских странах – 130 000, России – 40 000 вновь заболевших раком толстой кишки. В структуре онкологической заболеваемости рак толстой кишки вышел в России на четвертое место, уступая лишь раку легкого, желудка и молочной железы, а в некоторых странах Западной Европы и Америки на второе и третье. Если в 1980 году в России рак толстой кишки был диагносцирован у 16 человек на 100 тыс. населения, то в 2000 году этот показатель приблизился к 25. Наиболее часто рак встречается у лиц старше 50 лет, хотя стал часто наблюдаться как в молодом возрасте, так и у лиц старше 75 лет (Воробьев Г.И. с соавт., 1998). Отмечается также рост больных раком толстой кишки с первично-множественными злокачественными опухолями внутренних органов (Чиссов В.И. с

соавт., 1997).

Рак толстой кишки – проблема не только госпитального, но и догоспитального периода. Необходима ранняя диагностика, так как летальность при плановых операциях в три раза ниже, чем при экстренных. Результаты лечения рака 1 – 2 стадии намного лучше, чем запущенных форм. На сегодняшний день можно сказать, что рак толстой кишки первой стадии хирургически, в том числе малоинвазивными эндоскопическими методами, полностью излечивается.

Настоятельно требуется квалифицированная диспансеризация этих больных, повышение знаний врачей по онкопроктологии, усиление санитарно-просветительной работы среди населения. Оптимальным считается, что каждый человек, особенно старше 35 лет, один раз в год бесплатно должен быть полностью обследован, включая пальцевое исследование прямой кишки, сигмоидескопию или фиброколоноскопию, УЗИ органов брюшной полости,

RzGMU.Info

исследование кала на скрытую кровь. В настоящее время придается большое значение для раннего обнаружения рака толстой кишки профилактическим осмотрам населения с определением крови в кале с помощью гемоккульт-теста. По данным литературы, примерно у 50 – 85 % лиц с положительным результатом гемоккульт – теста выявляются предраковые или злокачественные образования.

Рак толстой кишки развивается из эпителия слизистой оболочки, реже плоского эпителия ануса. По форме различают экзофитные, эндофитные и переходные формы, которые содержат элементы как экзофитного, так и эндофитного роста. По гистологическому строению подавляющая часть рака толстой кишки относится к аденокарциномам (более 80 %), намногореже плоскоклеточные.

В настоящее время выделяют отдельно рак анального канала, учитывая, чтопрактическивсеракиегоявляютсяплоскоклеточными.

Наиболее информативной на сегодняшний день является классификация TNMRG, которая обозначает:

Т – опухоль,

N – регионарные лимфатические узлы, М – отдаленные метастазы.

Т – первичная опухоль имеет четыре градации:

TI – опухоль занимает 1/3 или менее окружности кишки и не инфильтрирует мышечный слой;

Т2 – опухоль занимает более 1/3, не менее 1/2 окружности, инфильтрирует мышечный слой; Т3 – опухоль занимает более 1/2 окружности, но не

инфильтрирует окружающие структуры;

T4 – опухоль инфильтрирует структуры, окружающие кишку. N –регионарные лимфатические узлы, выявляются лишь после

гистологического исследования удаленного препарата. В этих случаях употребляется категория X, при отсутствии метастазов Х-, при наличии – Х+. (NX- или Nх+).

М – наличие отдаленных метастазов, обозначается Ml, отсутствие – МО.

Р – показатель, обозначающий глубину прорастания раковой опухоли в стенку кишки, определяемого при гистологическом исследовании операционного препарата.

РI – опухоль инфильтрирует только слизистую оболочку кишки;

RzGMU.Info

данным литературы и по нашим данным, средняя продолжительность от начала заболевания до первого обращения к врачу составляет от 6 до 12 месяцев, а время от обращения к врачу до постановки правильного диагноза от 2 до 21 месяца, наиболее часто 4 – 9 месяцев. Лишь у четверти больных раком прямой кишки и у пятой части с раком ободочной кишки диагноз был выставлен в первые дни после обращения. Как правило, эти больные при первичном обращении были консультированы онкологом или колопроктологом.

Неоправданно практические врачи пренебрегают на начальных этапах диагностики колоректального рака такими методами, как пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопия, фиброколоноскопия, ирригография. При первичном обращении ставятся обычно диагнозы: спастический колит, кишечная колика, дискинезия толстой кишки, железодефицитная или анемия неясного генеза, хронический гастрит, ОРВИ и т.п.

Остаются неудовлетворительными, несмотря на расширенные оперативные вмешательства (лимфодиссекция, циторедуктивные операции) и применение лучевой и химиотерапии отдаленные результаты хирургического лечения. 5-ти летняя выживаемость составляет после радикальных операций только около 50 – 60 %.

27.1. Рак прямой кишки. Cancer recti

Отмечается устойчивая тенденция роста этого заболевания, в том числе у молодых и пожилых людей.

Этиология рака прямой кишки до конца не установлена. Определенное значение придается воспалительным

заболеваниям прямой кишки, ЯК, болезни Крона, хроническим анальным трещинам и особенно полипам и полипозу.

Клиника

Болезнь характеризуется относительно медленным течением. Средняя продолжительность жизни больных раком прямой кишки, не подвергавшихся никаким видам лечения, составляет около 2 – 2,5 лет. Течение рака прямой кишки зависит от его локализации. Рак анального канала выявляется довольно рано, так как он обнаруживается при осмотре заднего прохода. Рак ампуллярного отдела протекает бессимптомно и подозрение на опухоль появляется лишь при наличии кровянистых, чаще кровянисто-

RzGMU.Info

Его проводят в нескольких позициях: в коленно-локтевом положении, на спине, на правом или левом боку с приведенными к животу ногами, сидя на корточках. Последнее положение позволяет увеличить для осмотра 1 – 3 см кишки и осмотреть ее на глубине до 10 – 12 см. У женщин обязательно вагинальное исследование, которое позволяет определить границы опухоли, связь ее с задней стенкой влагалища, маткой, ректовагинальной перегородкой.

Ректороманоскопия обычно проводится в коленно-локтевом положении. Является основным методом диагностики рака прямой и дистальной части сигмовидной кишки. Морфологическое подтверждение диагноза рака является обязательным, даже при казалось бы ясной визуальной картине опухоли при пальцевом исследовании и ректороманоскопии.

Ирригоскопия и фиброколоноскопия проводятся при невозможности достижения опухоли ректоскопом по тем или иным причинам, а также при наличии соответствующей клинической картины, для исключения возможности второй опухоли, расположенной в вышележащих отделах толстой кишки. К сожалению, практические врачи пренебрегают на начальных этапах диагностики рака прямой кишки такими методами, как пальцевое исследование и ректороманоскопия, что приводит к задержке диагностики с момента первого обращения больных до нескольких месяцев.

Лечение

Хирургический метод на сегодняшний день является единственным радикальным методом лечения (рис. 55). Исключение составляют плоскоклеточные раки анального канала и перианальной кожи при которых применяется лучевая терапия в комбинации с химиотерапией, а оперативное лечение проводится когда не удается добиться излечения этими методами.

Основными операциями являются: брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки, брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением вышележащих отделов толстой кишки, брюшно-анальная резекция прямой кишки с выведением одноствольной сигмостомы, чрезбрюшная (передняя) резекция прямой кишки, операция типа Гартмана.