Семионкин Е.И. - Колопроктология

RzGMU.Info

Обезболивание во время операции общее. При лечении простых свищей возможна местная инфильтрационная анестезия 0,5 % раствором новокаина по А.В. Вишневскому.

ГНЦ колопроктологии МЗ РФ рекомендует следующие сроки оперативного лечения у больных со свищами прямой кишки:

1)при обострении – срочное хирургическое вмешательство;

2)при подостром течении (наличие инфильтратов) – активная предоперационная противовоспалительная терапия в течение 1 – 3 недели, с последующим хирургическим вмешательством;

3)при хроническом течении – плановая операция;

4)при стойкой ремиссии, когда свищ облитерирован, операция откладывается до обострения процесса.

При операции необходимо учитывать три существенных момента:

1)отношение хода к волокнам сфинктера;

2)степень рубцового процесса стенки кишки у внутреннего отверстия и по ходу свища;

3)наличие инфильтратов и гнойников по ходу свища в параректальных и клетчаточных пространствах.

Интрасфинктерные свищи прямой кишки.

Радикальная операция – иссечение свища в просвет кишки (операция Габриэля, рис. 33).

В наружное отверстие свища вводят раствор метиленового синего для уточнения локализации внутреннего отверстия свища.

Впрямую кишку вводят ректальное зеркало, в свищ через наружное отверстие желобоватый или пуговчатый зонд и по нему рассекают ткани вместе с свищем. Затем свищевой ход экономно иссекают вместе с криптой, и ране придают вид равнобедренного треугольника, вершиной обращенного в сторону просвета прямой кишки. Можно применять и второй вариант этой операции – иссечение свища единым блоком на зонде.

RzGMU.Info

Рис. 33. Операция Габриэля (вид раны после иссечения свища)

При транссфинктерных свищах выполняют также операцию Габриэля, но с ушиванием дна раны (имеется в виду ушивание порции рассеченного сфинктера, рис. 34).

Если проблема лечения простых свищей прямой кишки практически решена сегодня, то лечение сложных

RzGMU.Info

(экстрасфинктерных) свищей остается трудной и актуальной задачей, так как свищевой ход располагается высоко, может занимать несколько клетчаточных пространств с образованием затеков, при операции имеется опасность травмы сфинктера.

Применяют следующие виды операций:

1)иссечение свища с ушиванием его культи в промежностной ране и дозированной задней сфинктеротомией (метод Рыжих I – II);

2)иссечение свища с ушиванием сфинктера;

3)пластические операции, при которых свищ отсекается от кишки, а внутреннее отверстие закрывается отслоенной перемещенной слизистой;

4)иссечение свища с проведением лигатуры.

Следует отметить, что в настоящее время имеется тенденция к применению сфинктеросохраняющих операций. Операция Рыжих и пластические операции выполняются при отсутствии выраженных рубцовых изменений вокруг кишки и в ее стенке. Данные литературы противоречивы в отношении лигатурного метода, однако, он наиболее показан при выраженных рубцовых изменениях (3 – 4 степени сложности). В настоящее время предпочтение отдается пластическим операциям.

Операция Рыжих (рис. 35). Свищевой ход иссекается до стенки прямой кишки и отсекается. Культя его выскабливается костной ложечкой, обрабатывается спиртовым раствором йода и ушивается 2 – 3 рядами кетгутовых швов. Затем обнажается внутреннее отверстие и через него проводят сфинктеротомию до швов на культе свищевого хода. Промежностную рану тампонируют марлевыми лентами с мазью. Второй вариант выполняется у женщин, когда имеется внутреннее отверстие свища на передней стенке прямой кишки. В этом случае операция иссечения свища и ушивания культи его в промежностной ране дополняется дозированной задней сфинктеротомией. Внутреннее отверстие обрабатывают следующим образом: на передней стенке, над внутренним отверстием свища, отсепаровывают участок слизистой оболочки шириной 1 – 1,5 см и длиной 2 – 3 см, после чего внутреннее отверстие ушивается 2-мя рядами кетгутовых швов с ушиванием слизистой анального канала.

RzGMU.Info

Рис.35. Операция Рыжих: а – выделение свищевого хода; б – ушивание культи свищевого хода; в – дозированная задняя

сфинктеротомия

Пластические операции:

Операция Блинничева. После выделения свища до стенки прямой кишки, проводят отсечение его от кишки и удаление. Затем отсепаровывается слизистая оболочка анального канала и прямой кишки по той полуокружности, где находится внутреннее отверстие свища. Отверстие в слизистой оболочке, а так же в мышечной стенке кишки герметично ушиваются. Отслоенную слизистую перемещают по или против часовой стрелки и фиксируют за подслизистый слой отдельными кетгутовыми швами к мышечной стенке и подшивают к перианальной коже.

При операции по методике ГНЦ колопроктологии МЗ РФ, мобилизованный лоскут подтягивают вниз, фиксируют его к перианальной коже. При этом внутреннее отверстие оказывается вне заднепроходного отверстия. Избыток слизисто-мышечного лоскута отсекают после нормализации акта дефекации, в среднем на 10 – 12 день.

RzGMU.Info

Рис. 36. Лигатурный метод операции:

1 – выделение свищевого хода; 2,3 – проведение лигатуры из раны через культю свищевого хода в просвет кишки; 4 – вид раны

перед затягиванием лигатуры; 5 – лигатура затянута на резиновой трубке

Лигатурный метод операции (рис. 36). При этом методе свищ выделяется до стенки кишки, отсекается. Иссекается пораженная крипта. Затем через культю свища проводится толстая шелковая лигатура во внутреннее отверстие и просвет кишки. Лигатуру укладывают на рассеченную кожно-слизистую рану, желательно ближе к сагиттальному шву промежности и завязывают на “бантик” на резиновой трубке. Верхнюю часть раны ушивают до нитки наглухо, а оставшуюся часть раны в течение 6 – 7 дней тампонируют марлевыми тампонами с мазью. В последующем проводят периодически дозированное подтягивание лигатуры по мере заживления раны. Метод требует сугубо индивидуального

RzGMU.Info

подхода к больным, лечение иногда занимает длительное время (несколько недель) и требует искусства врача. При форсированном ведении этого метода могут быть деформация ануса и слабость анального жома.

Послеоперационное ведение. Обезболивание проводится до 2

– 5 суток, перевязки выполняют ежедневно. После операции по поводу интра и транссфинктерных свищей назначается постельный режим одни сутки, после пластических операций – 6 – 7 дней. На 4 сутки после операции ставят очистительную клизму и после этого расширяют диету (до этого назначается бесшлаковая диета).

Целесообразно в послеоперационном периоде проводить облучение раны низкоинтенсивным лазерным излучением. Работы ряда авторов, а так же исследования, проведенные в нашей клинике (Титов Г.М., 1989, 1992) свидетельствуют об эффективности применения излучения ультрафиолетового и гелий-неонового лазеров в лечении ран промежности после различных проктологических операций.

Результаты лечения по данным ГНЦ колопроктологии МЗ РФ (Саламов К.Н. с соавт., 1989) после операций у больных

синтрасфинктерными свищами: у 1 % больных выявлен рецидив, у 1,3 % сформировалась недостаточность анального жома; у больных

сэкстрасфинктерными свищами в целом рецидивы наблюдались у 4 % больных и у 4 % – недостаточность анального жома.

RzGMU.Info

ГЛАВА 8. ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЙ КОПЧИКОВЫЙ ХОД

Эпителиальный копчиковый ход (син. волосяная киста – cysta pilonidea, эпителиальная киста копчика, задний пупок и т.д.) представляет собой врожденное заболевание и встречается у одного на 1000 человек населения. Он составляет примерно 8,5 % от проктологических больных (Милитарев Ю.М., Бабкин В.Я.). У мужчин эта патология встречается в 2 – 3 раза чаще, чем у женщин. Большой вклад в изучение этой проблемы внесли отечественные ученые А.М.Аминев, А.Н. Рыжих, В.Л.Ривкин и др.

8.1. Этиология и патогенез

Существует много теорий, но предпочтение в настоящее время отдается теории образования эпителиального копчикового хода вследствие неполной редукции хвоста у эмбриона человека. Из-за этого остается каудальная связка, которая фиксирует участок кожи над верхушкой копчика, в результате чего формируется кожная воронка и эпителиальный копчиковый ход.

Эпителиальный копчиковый ход расположен под кожей крестцово-копчиковой области по средней линии, представляет собой узкий канал, выстланный кожным эпителием, который слепо заканчивается на 4 – 6 см выше заднего прохода. В глубине межъягодичной складки находятся характерные для эпителиального копчикового хода воронкообразные втяжения кожи. Количество их варьирует от одного до 4 – 5, они могут быть почти незаметными, иногда из них торчит пучок волос.

Имеющиеся в кожных втяжениях точечные отверстия служат местом сообщения хода с внешней средой и входными воротами для инфекции. Всеимеющиеся отверстиясообщаются между собой.

8.2. Клиника

Клинически эпителиальный копчиковый ход проявляется, как правило, к 16 – 25 годам, когда усиленно функционируют железы внутренней секреции и кожный эпителий. По клинической картине различают неосложненный и осложненный гнойным процессом (инфекцией) эпителиальный копчиковый ход. При неосложненных ходах люди чувствуют себя здоровыми и только иногда могут отмечать нерезкие боли в области копчика, осложненный

RzGMU.Info

копчиковый ход может находиться в стадии острого и хронического воспаления и ремиссии.

При задержке выделений из хода продуктов жизнедеятельности эпителия через первичные отверстия больные отмечают появление небольшого малоболезненного инфильтрата. При инфицировании содержимого боли усиливаются, становятся интенсивными. Повышается температура тела, нарастает лейкоцитоз периферической крови, повышается СОЭ. Инфильтрат становится болезненным с гиперемией кожи. Формируется абсцесс, который подлежит вскрытию. При самостоятельном вскрытии абсцесса через кожу образуются свищи (вторичные отверстия), которые чаще бывают в этой области, но могут быть при затеках гноя на спине, промежности и даже бедре.

Вследствие инфекции, которая постоянно находится в ходе, гнойный свищ функционирует и является вместе с первичными отверстиями естественным дренажем гнойной кисты. Если развивается закупорка отверстий, опять наступает обострение болезни с формированием инфильтрата, абсцесса, которые при самостоятельном вскрытии дают новые свищи. Чередование периодов обострения с ремиссией, которая может длиться неделями, месяцами, и даже годами характерно для эпителиального копчикового хода.

8.3. Диагностика

Больные предъявляют жалобы на боли различного характера (от ноющих до дергающих) и на наличие опухолевидного образования в области межъягодичной складки, слизистые и гнойные выделения из свищей. Обязательным диагностическим признаком эпителиального копчикового хода считаются первичные отверстия – воронкообразные втяжения кожи.

Дифференцировать следует с пиодермией, свищами прямой кишки, остеомиелитом, фурункулами этой области, реже острым парапроктитом, пресакральными кистами. Фурункул или карбункул характеризуются четко ограниченным очагом воспаления, который выступает над кожей, в центре его имеется один или несколько гнойных стержней.

Абсцессы и флегмона этой области бывают крайне редко, проявляются более быстрым течением и острым началом. Отсутствие рубцов и свищевых ходов помогают диагностике.

RzGMU.Info

Дермоидная киста при воспалении вызывает распирающие боли в прямой кишке, болезненную дефекацию. Определяется при пальцевом исследовании прямой кишки как эластическая опухоль с четкими границами позади прямой кишки. Нередко она видна при обзорном рентгенологическом исследовании.

Острые парапроктиты, свищи прямой кишки всегда имеют связь с прямой кишкой, что определяется расположением гнойника или свища около анального отверстия, пальпацией, пальцевым исследованием прямой кишки, зондированием свища, в ряде случаев пробой с метиленовой синью, фистулографией.

Остеомиелит костей таза бывает редко. Рентгенологическое исследование в двух проекциях исключает деструкцию костной ткани, в неясных случаях применяется фистулография, МРТ, КТ.

Мы наблюдали больного В. 35 лет с эпителиальным копчиковым ходом, которого в течение 15 лет безуспешно лечили и многократно (13 раз) оперировали по поводу свища прямой кишки в различных хирургических отделениях. Установление правильного диагноза и последующее иссечение эпителиального копчикового хода привели больного к выздоровлению.

8.4. Лечение

Применяется оперативное лечение. При эпителиальном копчиковом ходе, осложненным нагноением и абсцессом, проводится операция вскрытия и дренирования гнойника, который находится в подкожной клетчатке. Анестезия местная, инфильтрационная новокаином. Рассечение тканей проводят над инфильтратом, по возможности лучше по средней линии, с рассечением первичных отверстий. Плановую радикальную операцию рекомендуют через 1,5

– 2 месяца при стихании раневого процесса. Мы не являемся сторонниками радикальной операции при остром процессе, так как считаем, что ее невыгодно проводить в воспаленных тканях.

В ряде клиник в последние годы у больных с острым нагноением эпителиального копчикового хода проводят орошение (фракционное капельное или постоянное проточное промывание) полости гнойника растворами антисептиков через микроирригаторы, которые ставятся через пункционную иглу. Спустя несколько дней после санации гнойника проводится радикальная операция.

Радикальная операция заключается в иссечении хода, со всеми вторичными свищевыми ходами и отверстиями. Она показана больным с неосложненным эпителиальным копчиковым ходом, с момента