Семионкин Е.И. - Колопроктология

RzGMU.Info

2.Дивертикулез с клиническими проявлениями.

3.Дивертикулез с осложненным течением (дивертикулитом, перфорацией, кровотечением, кишечной непроходимостью, внутренними или наружними кишечными свищами).

24.3.Клиника

Утрети больных заболевание может протекать без выраженных клинических симптомов и расценивается как случайная клиническая находка при обследовании. Специфических симптомов неосложненного дивертикулеза нет. У больных могут быть регулярно возникающие боли в животе, чаще в левой половине, уменьшающиеся после дефекации, нарушение функции кишечника, чаще в виде запоров, реже диареей. Общее состояние больных страдает при этом мало.

Яркая клиника заболевания появляется при наличии осложнений.

Наиболее частое осложнение дивертикулит. Он возникает на фоне дивертикулеза, чаще носит гнойно-воспалительный характер. Сопровождается повышением температуры, болями в животе, лейкоцитозом, сдвигом в формуле крови, повышением СОЭ. При осмотре больного отмечается пальпаторно болезненность живота, нередко мышечное напряжение брюшной стенки.

Инфильтраты. Паракишечные инфильтраты формируются вследствие дивертикулита с перифокальным воспалением. Определяются пальпаторно через брюшную стенку. При больших размерах они могут вызывать кишечную непроходимость.

Перфорация дивертикула. Это грозное осложнение, особенно при перфорации в свободную брюшную полость. Состояние больных резко ухудшается, развивается клиника калового перитонита.

Свищи ободочной кишки. Наиболее часто встречаются между сигмовидной кишкой и мочевым пузырем (коловезикальные свищи). Появляется клиника цистита и пневматурии, может быть выделение кала с мочой. При ирригоскопии при тугом заполнении бариевой взвесью толстой кишки отмечается поступление сульфата бария в мочевой пузырь. При отсутствии поступления контраста в мочевой пузырь, косвенным признаком свища является наличие газа в мочевом пузыре.

Могут быть наружние кишечные свищи, в том числе открывающиеся в поясничную область. Диагноз свища

RzGMU.Info

подтверждается фистулографией йодсодержащим контрастом. Контрастируется тот или иной сегмент кишки, пораженный дивертикулами.

Кровотечение. Одно из частых осложнений ДБТК. У больного появляется клиника толстокишечного кровотечения, которые могут быть обильными и протекать с анемией.

24.4.Диагностика

Вдиагностике ДБТК, наряду с анамнестическими и данными общеклинического обследования, используются ректороманоскопия, ирригография (рис. 50), колоноскопия, многоканальная баллонная манометрия; при свищах – фистулография. При проведении ирригоскопии, фиброколоноскопии, многоканальной баллонной манометрии следует также оценивать дискоординацию двигательной активности кишки, что очень важно для определения границ резекции в случае оперативного лечения. Фиброколоноскопия должна проводиться опытным врачом эндоскопистом, учитывая риск перфорации пораженной дивертикулами кишки.

Рис 50. Рентгенограмма левой половины ободочной кишки. Дивертикулез. Просвет кишки спастически сокращен, складки слизистой широкие, по контурам множественные дивертикулы с узкими шейками

RzGMU.Info

Дифференциальный диагноз проводится с другими болезнями толстой кишки, прежде всего с опухолями, язвенным колитом, болезнью Крона, ишемическим колитом, туберкулезом.

24.5. Лечение

Следует учитывать, что существующие дивертикулы не регрессируют. В лечении применяется:

1.Диета, включающая в себя клетчатку и пищевые волокна для уменьшения запоров.

2.Спазмолитики и прокинетики в зависимости от типа моторных расстройств (гиперкинетических или гипокинетических).

3.Возможно использование осмотических слабительных средств (лактулоза). Не рекомендуются стимулирующие слабительные средства, так как они повышают давление в кишке.

Лечение дивертикулита. Проводится массивная антибактериальная терапия, метрагил, что в большинстве случаев дает положительный эффект. При неэффективности консервативного лечения показано оперативное лечение.

Лечение инфильтратов: проводится массивная антибактериальная терапия антибиотиками широкого спектра действия, метрагилом в сочетании с дезинтоксикационной. Назначаются нестероидные противовоспалительные препараты. Операция проводится после стихания воспалительного процесса, либо при абсцедировании инфильтрата.

Лечение перфорации дивертикула – оперативное. Лечение кишечных свищей – оперативное.

Лечение кровотечений из дивертикулов консервативное. При неэффективности проводимой консервативной терапии (что бывает при не останавливающихся профузных кровотечениях) показано оперативное лечение.

Хирургическое лечение ДБТК. В настоящее время хирургическое лечение стало применяться чаще и при неосложненном дивертикулезе, если имеется выраженная клиника болезни, не поддающейся консервативномулечению(ФедоровВ.Д., ВоробьевГ.И., 1979).

При гиперкинетическом типе моторики кишечника – предпочтение отдается малоинвазивным органосохраняющим операциям, направленным на устранение мышечного спазма. К ним относится операция продольной серозомиотомии по Reilu и ее модификации. Техника операции сводится к продольному разрезу

RzGMU.Info

серозной оболочки на выпрямленной сигмовидной кишке, начиная на 4 – 5 см выше переходной складки тазовой брюшины. Рассечение серозного и продольного мышечного слоев проводится строго по средней линии противобрыжеечного края кишки. Длина разреза 20 – 25 см. Проведение этой операции возможно лапароскопическими методами, а также из мини доступа.

При гипокинетическом типе выполняются различные виды резекции с первичным анастамозом, чаще всего резекция сигмы или левосторонняя гемиколэктомия, учитывая наиболее частую локализацию здесь дивертикулов.

Особенности хирургического лечения больных с осложненным дивертикулезом толстой кишки.

Колостомия, как самостоятельный метод лечения осложненного дивертикулеза, в настоящее время признана нецелесообразной. Отдается предпочтение многоэтапным операциям. Цель операций при осложненном дивертикулезе состоит в устранении источника постоянного инфицирования брюшной полости и кровотечения. Проводится резекция пораженной кишки без формирования первичного анастамоза (операция типа Гартмана или Микулича) или экстериоризация пораженного сегмента ободочной кишки. Учитывая, что это экстренные больные, как правило, пожилого возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, плохой подготовкой кишки формирование первичного кишечного анастамоза крайне опасно из-за высокой вероятности несостоятельности швов. Осложнения после экстренных операций могут достигать 23,7 %, летальность 10,6 (Тимербулатов В.М., с соавт., 2000). Очень важно выполнение резекции в таком объеме, при котором становится возможным наложение анастамоза между отделами кишки без явлений ее дискоординации, что резко уменьшает риск осложнений со стороны соустья (до 3,7 %). Когда происходит расширение границы резекции за счет участков с умеренно выраженными явлениями дискоординации, то формирование анастамоза возможно при наложении превентивной колостомы (Саламов К.Н., Воробьев Г.И.,

с соавт., 2001).

Восстановление кишечной непрерывистости целесообразно проводить у больных с двуствольной колостомой в пределах 2 – 6 месяцев, с одноствольной в пределах 6 – 12 (Воробьев Г.И., с

соавт., 1996).

RzGMU.Info

ГЛАВА 25. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ТОЛСТОЙ КИШКИ. TUMOR BENIGNUS CRASSI

К доброкачественным опухолям толстой кишки относятся полипы, липомы, миомы, гемангиомы, лимфангиомы, фибромы, невриномы и т.д. Большая часть их бессимптомна, выявляются случайно при ректороманоскопии, фиброколоноскопии. Опасны лишь при малигнизации, кровотечении, непроходимости. Наибольшее практическое значение имеют полипы, так как встречаются наиболее часто, до 92 % от всех доброкачественных опухолей. Частота заболеваемости населения полипами колеблется от 1,7 до 16,8 %. Проблема социально значима, так как путем своевременного лечения полипов на доброкачественной стадии заложена возможность профилактики рака толстой кишки.

Полип – термин клинико-анатомический, обозначает опухоль, растущую на слизистой оболочке. Различают аденоматозные полипы (растут из железистого эпителия), аденопапиллому (аденома, покрытая нежными ворсинками-сосочками), ворсинчатую или виллезную аденому. Выделяют также гиперпластические полипы, которые предшествуют возникновению железистых, а затем ворсинчатых полипов. Наиболее склонны к малигнизации ворсинчатые аденомы, от 5 до 50 % больных.

25.1. Клиника

Клинические проявления появляются в большинстве случаев при достижении опухолей размерами в 1,5 – 2,0 см в диаметре, особенно при ворсинчатых опухолях. Отмечаются тянущие боли в животе, при локализации полипа в ректосигмоидном отделе, тенезмы. Могут быть выделения крови и слизи с калом. Иногда потери белка со слизью при крупных ворсинчатых полипах могут приводить к диспротеинемии, даже к безбелковым отекам, нарушению водно-электролитного обмена. При крупных доброкачественных опухолях могут возникнуть явления кишечной непроходимости.

Мы наблюдали трех больных с крупными липомами ободочной кишки, которые вызывали обтурационную кишечную непроходимость. Это потребовало оперативного лечения у двух больных; в одном случае произошло самостоятельное выделение липомы через задний проход во время акта дефекации, вследствие

RzGMU.Info

самостоятельного отторжения из-за некроза ножки.

25.2. Диагностика

Из специальных методов применяются пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопия, фиброколоноскопия, ирригоскопия. При рентгенологическом исследовании полипы диаметром до 0,5 см не выявляются, диаметром от 0,5 до 1,0 см выявляются в 60 – 70 % случаев, и лишь надежно выявляются полипы диаметром более 1,0 см. Следует помнить, что почти в 50 % случаев полипы расположены в прямой и сигмовидной кишке, т.е. доступны сигмоидоскопии.

Эндоскопические методы позволяют выявлять опухоли, в том числе и менее 0,5 см в диаметре, до 96 % случаев. Обязательным является верификация заболевания, для чего используется биопсия опухоли с последующим патогистологическим исследованием биоптата.

25.3.Лечение

Всовременных условиях удаление доброкачественных опухолей проводится через эндоскоп или хирургическим путем. Большинство полипов удаляется лишь через ректоскоп или через фиброколоноскоп (до 90 % полипов). Различают способы удалений доброкачественных опухолей: 1) эктомия через ректоскоп или фиброколоноскоп с электрокоагуляцией; 2) трансанальное иссечение опухоли с наложением швов на рану слизистой оболочки. Метод возможен при расположении опухоли в пределах до 10 см от края заднего прохода; 3) удаление опухоли путем колотомии или резекции кишки чрезбрюшинным доступом.

Всовременных условиях при удалении опухолей прямой кишки используютсятакже возможности трансанальной эндохирургии.

При крупных, технически сложных для эндоскопического удаления полипов ободочной кишки возможно использование лапароскопически ассистированной колоноскопической полипэктомии Методика позволяет при необходимости мобилизовывать сегмент кишки, маркировать место полипа, накладывть серозно-мышечные швы на кишку для профилактики перфорации (Хабурзания А.К., Курицын А.Н., 2003).

Удаление доброкачественных полипов толстой кишки целесообразно, независимо от размера полипа, проводить

RzGMU.Info

стационарно, и рассматривать как плановое хирургическое вмешательство, так как возможны осложнения. К счастью, опасные для жизни осложнения после удаления доброкачественных полипов встречаются в условиях колопроктологических отделений редко (десятые доли процента). Вследствие недостаточной коагуляции ножки основания опухоли возможно кровотечение, при глубоком некрозе стенки кишки возможна перфорация ее. После колотомии или резекции кишки может быть недостаточность швов анастамоза.

Частота рецидивов возрастает соответственно увеличению размеров опухолей и степени ворсинчатой трансформации полипов. Увеличивается она и у лиц с множественными полипами. Рецидивы одиночных железистых полипов отмечаются у 8 %, железистоворсинчатых у 13 %, ворсинчатых у 25 % больных. Соответственно увеличивается частота рака от одного до 10 %.

Диспансеризация включает систематический эндоскопический осмотр, особенно первые два года после удаления полипов. Интервалы осмотра 6 месяцев, а для больных с ворсинчатыми опухолями первый год каждые три месяца.

RzGMU.Info

ГЛАВА 26. ДИФФУЗНЫЙ ПОЛИПОЗ ТОЛСТОЙ КИШКИ. POLYPOSIS CRASSI DIFFUSA

Семейный диффузный полипоз толстой кишки характеризуется наличием множественных полипов на ее слизистой оболочке. Они могут быть различной величины и количественно достигать нескольких тысяч. Заболевание рассматривается как облигатный предрак, так как почти у всех больных через 10 – 15 лет происходит перерождение полипов в рак. Отличительным признаком этого заболевания является наследственный (семейный) характер. Вероятность развития диффузного полипоза по данным литературы достигает 13 на 1 000 000 населения.

26.1.Этиология и патогенез

Внастоящее время этиология и патогенез заболевания изучены недостаточно. Существуют различные теории возникновения полипоза, начиная от воспалительных процессов слизистой оболочки, нарушений эмбрионального периода развития, до вирусной теории. Установлена наследственная передача заболевания по принципу доминантного гена. Чаще всего полипы при диффузном полипозе являют собой пример чрезмерной пролиферации железистого эпителия по всему длинику толстой кишки, с последующим переходом в железисто-ворсинчатые полипы.

Внаибольшей степени они поражают прямую и сигмовидную кишку.

26.2. Клиника

Ведущими симптомами болезни являются боли в животе, кишечные кровотечения, поносы. Вследствие частого жидкого стула (от 3 до 30 и более раз в сутки с примесью крови и слизи) происходит быстрое истощение больного, выраженное нарушение обменных процессов, иммунитета.

К важному клиническому признаку относится также желудочный дискомфорт, проявляющийся изжогой, отрыжкой, болями в эпигастральной области.

Выделяют несколько клинических форм диффузного полипоза (В.Д. Федоров, А.М. Никитин, 1985):

1)Пролиферирующая.

2)Ювенильная.

3)Гамартомная (синдром Пейтца – Егерса).

RzGMU.Info

Пролиферирующая форма наиболее часто встречающаяся. Она протекает с преобладанием в полипах процессов пролиферации, которая может проходить три стадии:

1.Стадия – гиперпластический (милиарный полипоз).

2.Стадия – аденоматозный полипоз.

3.Стадия – аденопапилломатозный полипоз.

По мере увеличения в размерах полипов от просяного зерна (милиарный полипоз) до 3 – 4 см в диаметре (аденопапилломатозный полипоз) происходит трансформация их из простых аденом в железисто – ворсинчатые полипы с возрастанием индекса малигнизации.

Клинические проявления пролиферирующей формы полипоза появляются в период полового созревания. У больных с гиперпластической стадией болезни полипоз может протекать бессимптомно или со скудной симптоматикой. Выраженная клиническая картина наблюдается у больных с аденопапилломатозной стадией заболевания. Нередко у этих больных выступают на первый план симптомы, характерные для рака толстой кишки: анемия, нарушение обменных процессов, истощение, частичная кишечная непроходимость. Необходимо учитывать, что наибольшее количество больных раком (до 83,3 %) поступают в этой стадии пролиферирующей формы диффузного полипоза, в отличие от гиперпластической и аденоматозной, где они составляют 35 и 45,8 % соответственно.

Ювенильная форма диффузного полипоза. Ювенильный полипоз клинически проявляется уже в возрасте в 10 – 12 лет. Отмечается частый стул, в ряде случаев полипы могут выпадать из прямой кишки при акте дефекации. Дети становятся бледными, начинают отставать в развитии и росте, задерживаются проявления вторичных половых признаков. Ребенок становится замкнутым, скрывая от родителей и сверстников проявления болезни. Рак к моменту госпитализации обнаруживается примерно у пятой части детей.

Гамартомная форма диффузного полипоза. При синдроме Пейтца – Егерса одновременно с поражением полипами толстой кишки, появляются темные пигментные пятна на коже вокруг рта, на слизистой оболочке щек, губ, кожи ладоней. Данный синдром проявляется уже с рождения ребенка.