Семионкин Е.И. - Колопроктология

RzGMU.Info

сохраняют нулевую диету, добавляя с 3-го дня бесшлаковые компоненты (сливочное масло, икра без хлеба, 1 – 2 сырых или слегка обваренных яйца, смеси детского питания).

В тяжелых случаях, как компонентом интенсивной терапии, назначается нутритивная поддержка, которая обеспечивает полноценное питание с помощью ряда методов, отличных от обычного приема пищи. Это дополнительное оральное питание, энтеральное питание через зонд, частичное или полное парентеральное питание. Нутритивная поддержка должна проводиться только у тех пациентов, для которых прогноз положительного исхода лечения превосходит риск метода. Для перорального применения используются нутридринк; для энтерального – нутризон, изокал, эншур, нутрилан, нутрен, стрессон; для парентерального введения – липофундин МСТ/ЛСТ, структолипид, омегавен, липо плюс, аминоплазмоль и др.

При типичных операциях – геморрой, анальная трещина, свищи прямой кишки, эпителиальный копчиковый ход и т.п., питание расширяют с 3-го дня до диеты № 1, разрешая белый хлеб со 2 – 5 дня. У этих больных для получения мягкого стула применяют вазелиновое или подсолнечное масло по 30 мл 2 – 3 раза в день внутрь, начиная с утра следующего дня после операции.

После операции геморроя, иссечения анальных трещин первый стул на 3 – 4 сутки после операции вызывают очистительной клизмой, которая размывает каловый комок, тем самым меньше травмируется операционная рана и швы. Вполне допустимо вызвать также первый стул применением слабительных средств (противогеморроидальный чай, бисакодил, форлакс, препараты сенны и т.п.).

Гнойные осложнения лечат по общим хирургическим правилам.

У пожилых людей после операций для профилактики тромбэмболических осложнений применяют раннюю активизацию, надевание эластических чулок, введение низкомолекулярного гепарина (клексан, фраксипарин, фрагмин). Подобная нетрудоемкая профилактика позволяет предотвратить 2 из 3 смертельных легочных эмболий (В.С. Савельев, 1999).

После полостных операций для профилактики пареза кишечника, пневмонии, тромбэмболии легочной артерии и др. осложнений в послеоперационном периоде применяют также

RzGMU.Info

раннюю активизацию больных (в большинстве случаев на следующий день разрешают поворачиваться в постели, на 2 – 3 сутки садиться, с последующим вставанием после 3 суток), лечебную гимнастику, ингаляции. Отклонения от такого режима определяются тяжестью общего состояния, сердечно-сосудистыми нарушениями и особенностями операции.

После операции геморроидэктомии, иссечении простых свищей, анальных трещин разрешается вставать к вечеру в день операции или на следующий день.

RzGMU.Info

ГЛАВА 5. ГЕМОРРОЙ. HAEMORRHOIS. YARICES HAEMORRHOIDALES

Геморрой одно из самых распространенных заболеваний, он встречается у 100 – 120 человек на тысячу взрослого населения. В колопроктологических отделениях эти больные составляют около 30 – 40% от всех пациентов. Ранее было принято считать, что причиной его является варикозное расширение вен дистального отдела прямой кишки. Современные теории трактуют это заболевание как патологию артериовенозных кавернозных тел с гиперплазией их и с разнообразными клиническими проявлениями, такими, как кровотечение, выпадение внутренних узлов, тромбоз, некроз, воспаление, мацерация, зуд и т.д. Многочисленными исследованиями (А.В. Старков, В.Л. Ривкин, Л.Л. Капуллер, Паркинсон и другие) доказана связь сосудистых кавернозных тел с системой верхней прямокишечной артерии, что подтверждается выделением артериальной крови при геморрое (артериальный характер кровотечения).

5.1. Этиология и патогенез

Нет единой теории болезни. Многочисленные, предрасполагающие к заболеванию условия сводятся в основном к трем моментам:

1)врожденная недостаточность сосудистой стенки;

2)мышечно-дистрофические факторы (развитие дистрофических процессов к 35 – 40 годам жизни в продольной мышце подслизистого слоя прямой кишки и связке Паркса, которые образуют фиброзно-мышечный каркас внутренних геморроидальных узлов и удерживают их в анальном канале выше аноректальной линии);

3)нарушение кровотока в этой области (в основном затруднение оттока).

На основании данных литературы можно выделить следующие теории возникновения геморроя:

1)теория врожденной недостаточности вен аноректальной области, слабость венозной стенки и отсутствие клапанного аппарата в венах. Эта теория подтверждается тем, что в ряде семей наблюдается тенденция к заболеванию геморроем, что нередко

RzGMU.Info

сопровождается слабостью венозной системы (варикозное расширение вен нижних конечностей и т.д.);

2)механическая теория, согласно которой варикозное изменение вен объясняется повышением давления (внутрисосудистого и внутрибрюшного) в системе сосудистых кавернозных тел, что приводит к затруднению оттока крови от кавернозных телец прямой кишки, ослаблению тонуса сосудов. Причины, вызывающие повышение давления, – тяжелая и сидячая работа, заболевания внутренних органов (гипертоническая болезнь, цирроз печени, заболевания легких, запоры, двухмоментная дефекация, беременность и т.д.). Увеличение размеров геморроидальных узлов при наличии мышечно-дистрофических изменений в удерживающем аппарате приводит к смещению и выпадению узлов из анального канала;

3)теория экзо – и эндогенных интоксикаций. Установлено вазотоксическое действие алкоголя, его суррогатов, острой пищи, инфекционных агентов, аутоантител на сосудистую стенку, что приводит к снижению ее тонуса;

4)теория эндокринных расстройств подтверждается наследственной предрасположенностью к слабости венозной системы. Выявлено, что при некоторых эндокринопатиях, как заболевания половых желез, нарушения в системе гипофиза, гипоталамуса, происходит изменения соотношения прессорных и депрессорных вазоактивных гормонов. Иногда это связано с отсутствием рецепторов на мембранах миецитов вен к этим агентам.

Существуют и другие теории – нейрососудистая, неврогенная, инфекционная, аллергическая и др., но все они недостаточно обоснованы.

5.2.Патологическая анатомия

Вподслизистом слое прямой кишки в норме имеются кавернозные сосудистые структуры, из которых могут формироваться геморроидальные узлы (кавернозные тельца расположены в дистальном отделе прямой кишки). В большинстве случаев они располагаются на 3, 7, 11 часах по циферблату (положение больного на спине). В образовании геморроидальных узлов лежат хронические функциональные нарушения деятельности внутристеночных улитковых артерий кавернозных вен, приводящие к нарушениям просвета артериального колена

RzGMU.Info

артериовенозных анастомозов и к усилению в связи с этим притока артериальной крови в вены. В тоже время затрудняется отток крови из кавернозных телец прямой кишки по венам.

5.3. Клиника

Появляются кровотечения во время акта дефекации (чаще в конце), интенсивность которых может быть различной: от следов алой крови до массивных. Количество одномоментно теряемой крови при геморрое может колебаться от нескольких капель до 50100 мл, что приводит к выраженной анемии. Механизм кровотечения – при дефекации геморроидальные узлы, как правило, выпадают в анальный канал и после нее сфинктер прямой кишки сокращается и выжимает кровь из переполненных геморроидальных узлов. Связь варикозно расширенных геморроидальных вен с концевыми разветвлениями прямокишечных артерий по типу артериовенозных анастомозов обуславливает выделение алой крови, в том числе и струей. Клинические проявления усиливаются при приеме острых и раздражающих ЖКТ продуктов питания, особенно алкоголя. Следующим этапом является выпадение внутренних геморроидальных узлов.

Следует учитывать возможность вторичного геморроя, вследствие заболеваний других органов, протекающих с застоем крови в системе нижней полой и воротной вен (цирроз печени с портальной гипертензией, заболевания сердца, легких, опухоли забрюшинного пространства, гипертоническая болезнь).

В современной классификации выделяют четыре стадии геморроя:

–первая стадия характеризуется кровотечениями, дискомфортом. При аноскопии видны геморроидальные узлы, но они не пролабированы;

–при второй стадии присоединяется также зуд. Отмечается выпадение геморроидальных узлов из анального канала при натуживании, но они вправляются самостоятельно;

–при третьей стадии узлы выпадают и требуют ручного вправления, но после ручного вправления удерживаются в анальном канале; наблюдается загрязнение одежды;

RzGMU.Info

– при четвертой стадии присоединяется также боль. Отмечаются выпавшие невправимые геморроидальные узлы (рис. 20).

Рис. 20. Выпадение геморроидальных узлов (3 стадия).

5.4.Диагностика

Вцелом диагностика геморроя не трудна: осмотр ануса при натуживании, пальцевое исследование прямой кишки, аноскопия, осмотр прямокишечным зеркалом позволяют установить наличие геморроидальных узлов, место расположения, число и величину. Ректороманоскопия или сигмоидоскопия обязательны. Геморрой следует дифференцировать с раком прямой кишки, полипом, анальной трещиной, парапроктитом.

5.5.Осложнения геморроя

Тромбофлебит геморроидальных узлов

Тромбофлебит может быть как внутренних узлов, так и наружных; тромбоз встречается реже.

Клиника тромбофлебита. Острая интенсивная боль в области узлов, которые становятся плотными, багрово-синюшными, резко болезненными. Может наступать некроз с перфорацией узла. Проведение пальцевого исследования невозможно из-за болей. В поздних случаях может развиться парапроктит.

Лечение. При тромбофлебите геморроидальных узлов рекомендуется консервативное лечение, которое проводится амбулаторно или стационарно. В ряде случаев после острого процесса наступает склероз узла и клиническое выздоровление. К

RzGMU.Info

тому же, когда имеются воспаленные узлы и ткани, проведение геморроидэктомии встречает значительные технические трудности.

Допустимо оперативное лечение лишь при тромбофлебите одного-двух узлов без выраженного перифокального воспаления.

При тромбозе возможно удаление тромботических масс из тромбированного геморроидального узла. Под местной анестезией по наибольшей выпуклости тромбированного узла проводится рассечение его и тромботические массы удаляются.

Назначаются анальгетики (анальгин, баралгин, спазган и т.д.), а также детралекс, анавенол, эскузан, аэсцин, нестероидные противовоспалительные препараты – диклофенак, бутадион, метиндол, вольтарен, бруфен. Местно используются мази – гепариновая, гепароид, гепатромбин, троксевазиновая, проктоседил; свечи – нигепан, проктоседил и т.п., “свинцовые” примочки. Если показана операция, то она проводится только после стихания воспалительного процесса.

Анемия

Малокровие при геморрое нарастает постепенно и имеет, как правило, хронический характер. Однако при несвоевременном обращении больных за медицинской помощью, состояние больных может быть тяжелым из-за резко выраженной анемии. Мы наблюдали больных с низкими показателями эритроцитов и гемоглобина периферической крови до 1,0 * 1012 и 20 г/л соответственно, которые поступали в клинику со слабостью, головокружением, гипоксией, периферическими отеками.

Хороший эффект при кровотечениях, вследствие геморроя, дает склерозирующая терапия узлов. Она может использоваться по показаниям и как самостоятельный метод лечения геморроя, так и для остановки кровотечения перед оперативным вмешательством. При тяжелой степени кровопотери назначаются стабизол, рефортан, полиглюкин, а также проводится заместительная терапия препаратами крови.

Хроническая анальная трещина

В ряде случаев может быть осложнением геморроя. При оперативном лечении проводится одновременно иссечение трещины и геморроидальных узлов. Важным моментом операции является необходимость сохранения перемычек слизистой оболочки для избежания сужений анального канала.

RzGMU.Info

Анальный зуд как осложнение геморроя носит вторичный характер. Лечениеосновногозаболеванияприводиткустранениюзуда.

Парапроктит как осложнение геморроя встречается редко. При операции возможно синхронное хирургическое лечение геморроя и свищей прямой кишки.

5.6. Лечение

Геморрой в начальных стадиях (первая и вторая) лечат консервативно: проводится регуляция акта дефекации и консистенции кала путем соответствующей диеты, или препаратами, содержащими пищевые волокна (свекла, морковь, инжир, чернослив, морская капуста, льняное семя, пшеничные отруби, агиолакс, файберлакс, а также заменитель сахара-лактулоза и т.д.). Больные должны употреблять достаточное количество жидкости, в том числе фруктовые и овощные соки. Не рекомендуется прием раздражающей пищи и алкоголя.

Основой лечения заболевания являются флеботропные препараты, повышающие тонус вен и нормализующие кровоток и микроциркуляцию в кавернозных тельцах (детралекс, эскузан, аэсцин); настойка стальника, местно мази и свечи проктоседил, ультрапрокт, гепатромбин, троксевазин, постеризан, препарат “Н”, ауробин; свечи нигепан, натальсид, релиф, препарейшн эйч и т.д.

С развитием новых технологий широко применяются малоинвазивные методы лечения. Они при своевременном обращении больных позволяют лечить амбулаторно и стационарно до 80 % пациентов с геморроем. К этим методам относятся инфракрасная фотокоагуляция узлов, склеротерапия, лигирование латексными кольцами, электрокоагуляция которые применяются в начальных стадиях геморроя (рис. 21, 22). Лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами можно проводить и на более поздних стадиях (третья стадия заболевания), когда имеется только внутренний геморрой с выпадением узлов.

RzGMU.Info

0,5 % раствора новокаина. Дополнительно можно добавлять новокаин на промежуточных точках циферблата (7, 11, 1, 5 часов).

Суть операции заключается в иссечении геморроидальных узлов снаружи внутрь с перевязкой сосудистой ножки узла, отсечении узла. Как правило, иссекают три наружных и соответствующие им три внутренних узла на 3, 7, 11 часах, с обязательным оставлением перемычек слизистой оболочки между ними во избежание сужения анального канала. Применяют три модификации операции: закрытая геморроидэктомия с восстановлением слизистой анального канала швами; открытая с оставлением раны (при опасности сужения анального канала и при осложнениях, таких как, анальная трещина, парапроктит); подслизистая геморроидэктомия (из подслизистого слоя высокочастотным коагулятором острым путем удаляют узел с оставлением культи узла в подслизистом слое под ушитой слизистой.

Рис. 24. Схема операции Миллиган-Моргана (слева – вид в конце операции при оставлении открытыми кожно-слизистых ран; справа – вид в конце операции при закрытой геморроидэктомии с ушиванием кожно-слизистых ран)

В последние годы появились сообщения о применении циркулярных степлеров для выполнения геморроидэктомии по методу проф. Лонго (Италия). Суть операции заключается в циркулярном иссечении слизистой оболочки прямой кишки вместе с сосудами, питающими геморроидальные узлы.