Семионкин Е.И. - Колопроктология

RzGMU.Info

в г

д

Рис. 55. Операции при раке прямой кишки:

а– двуствольный противоестественный задний проход;

б– брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки;

в– резекция прямой кишки; г – брюшно-анальная резекция прямой кишки с сохранением сфинктера (операция низведения);

д– брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с низведением сигмовидной с формированием серозно-мышечной манжетки

RzGMU.Info

Брюшнопромежностная экстирпация прямой кишки выполняется при расположении опухоли до 6 см от ануса. При расположении опухоли выше 6 – 7 см проводится операция низведения сигмы или вышележащих отделов ободочной кишки. Если опухоль располагается выше 9 см (до 22 см) – выполняется передняя резекция прямой кишки.

При местнораспространенном раке прямой кишки обязательно проведение предоперационной лучевой терапии.

Впоследние годы придается правомочность абдоминосакральным резекциям и эвисцерации таза (удаление органов малого таза) при местнораспространенном раке прямой кишки.

Внастоящее время имеется четкая тенденция к не калечащим сфинктеросохраняющим операциям, в связи с улучшением техники оперативных вмешательств, применением сшивающих аппаратов и использованием возможностей лапароскопической и эндоскопической хирургии.

При первой и даже второй стадии экзофитного рака прямой кишки с диаметром опухоли до 4см и расположением ее на расстоянии 3 – 10см от заднего прохода, оправданы экономные операции с сохранением сфинктера (электрокоагуляция, трансанальное иссечение, задняя проктотомия).

Эффективным является также применение трансанальной эндомикрохирургии и трансанальной эндохирургии (с помощью операционного 40 мм ректоскопа с фиксатором и набора инструментов для лапароскопических операций) для экономного иссечения высоко – и умереннодифференцированных аденокарцином, располагающихся выше 7см от уровня перианальной кожи (Воробьев Г.И. с соавт., 2003).

Ксожалению, основная масса больных оперируется с 3 –

4 стадиями заболевания. Пятилетняя выживаемость после радикальных операций составляет, по данным литературы, от 50 до 65 %.

27.2. Рак ободочной кишки. Cancer coli

Ранние проявления рака клинически часто сходны с заболеваниями других органов желудочно-кишечного тракта. А.М. Ганичкин (1970) различал 6 клинических форм рака ободочной кишки – токсико-анемическую, энтероколитическую,

RzGMU.Info

диспептическую, обтурационную, псевдовоспалительную, опухолевую (атипическая). Хотя эти формы в ряде случаев могут быть просто разными стадиями заболевания.

Сбор анамнеза должен быть целенаправленным и учитывать малые признаки или “кишечный дискомфорт” в виде периодических или постоянных запоров, неустойчивого стула, вздутия живота, выделения крови и слизи из заднего прохода. Нарушение общего состояния больных наиболее характерно для рака правой половины толстой кишки. Появляется общее недомогание, слабость, быстрая утомляемость, гипохромная анемия, ускоренное СОЭ, лейкоцитоз. Симптомы кишечных расстройств чаще бывают при опухолях левой половины толстой кишки. В кале могут быть примеси крови и слизи.

Диагностика

Включает общеклинические и специальные методы исследования.

Обязательными являются пальцевое исследование прямой кишки, фиброколоноскопия при отсутствии противопоказаний. В настоящее время показания к ретроградной ирригографии сужены и она должна применяться при невозможности проведения фиброколоноскопии в силу различных причин, в том числе и при противопоказаниях к ФКС (рис. 56 А, Б, В).

RzGMU.Info

В

Рис. 56. А – прицельная рентгенограмма левой половины ободочной кишки. Инфильтративный рак сигмовидной кишки. Выраженное циркулярное сужениепросветасровнымиконтурами. Инфрастенотическоерасширение; Б – прицельная рентгенограмма левой половины ободочной кишки. Инфильтративный рак нисходящей ободочной кишки. Выраженное циркулярное сужение протяженностью около 10 см с неровными контурами; В – прицельная рентгенограмма сигмовидной кишки. Сдавление извне (эндометриоз, в анамнезе эндометриоз матки в течение 6 лет). Вторичные изменения сигмы. Деформация сигмовидной кишки

в результате эндометриоза, складки слизистой прослеживаются

При проведении эндоскопического исследования проводится взятие биоптата с последующей гистологической верификацией опухоли. Чувствительность ФКС около 96 %. Современные достижения медицины позволяют проводить ультразвуковую колоноскопию (ультрасонография), точность диагностики которой составляет около 100 %.

Лечение

Хирургическое лечение является методом выбора. Характер вмешательства зависит от локализации опухоли, наличия метастазов, осложнений, общего состояния больного. Выполняются: 1) правосторонняя гемиколэктомия – при раке слепой, восходящей ободочной кишки, печеночного изгиба, правой половины поперечной ободочной кишки; 2) резекция поперечной ободочной кишки – при раке средней трети ее; 3) левосторонняя

RzGMU.Info

гемиколэктомия – при раке левой половины поперечной ободочной кишки, селезеночного изгиба, нисходящей ободочной кишки, проксимального отдела сигмовидной кишки 4) резекция сигмы – при опухолях ее средней и дистальной части (рис. 57). В настоящее время эти операции у плановых больных проводятся, как правило, одномоментно с первичным анастамозом. В случае опасности несостоятельности анастамоза необходимо наложение превентивной петлевой колостомы выше него.

Рис. 57. Схема допустимых пределов резекции толстой кишки (по Керте с видоизменением А.Н. Рыжих)

Паллиативные операции. При раке правой половины ободочной кишки производится обходной илеотрансверзоанастамоз, в ряде случаев петлевая илеостома. При раке левой половины – обходной трасверзосигмоанастамоз или

RzGMU.Info

выведение колостомы выше опухоли. В настоящее время считается вполне обоснованным применение паллиативных резекций даже при наличии множественных метастазов в печени. Тем самым ликвидируется первичный очаг, появляется возможность проведения химиотерапии, повышается выживаемость больных и качество их жизни.

Перспективным направлением считается проведение лимфодиссекции во время операции (повышается резектабельность опухоли), а также удаление опухоли кишки с резекцией части печени и даже легкого при одиночных метастазах в эти органы. В комплексе с химиотерапией и лучевой терапией при этом удается достичь пятилетней выживаемости до 20 – 42 %.

В настоящее время внедряются и являются перспективными лапароскопические технологии операций при колоректальном раке (Сажин В. П. с соавт., 1999, 2003; Александров В.Б. с соавт., 2000, 2003; Воробьев Г.И. с соавт., 2000, 2003; Емельянов С.И. с соавт, 2003; Пучков К.В. с соавт., 2003; Клейн К.В. с соавт., 2003; Черкасов М.Ф. с соавт.,2003; и др).

27.3. Осложненный рак ободочной кишки. Cancer complicatus coli

Основными осложнениями рака ободочной кишки являются толстокишечная обтурационная непроходимость, перфорация опухоли, перифокальное воспаление и кровотечение. Кишечная непроходимость является наиболее частым осложнением рака толстой кишки.

Клиническая картина обтурационной толстокишечной непроходимости характеризуется как симптомами, свойственными кишечной непроходимости, так и симптомами, характерными для раковой опухоли. Она может развиться на фоне выраженных клинических проявлений опухолевого роста, или же быть первым сигналом этого заболевания. Клиника обычно развивается постепенно и начинается с симптомов кишечных расстройств, она зависит от локализации опухоли. Предвестниками непроходимости при раке правой половины ободочной кишки являются боли в правой половине живота, чаще в виде кишечных колик, может быть повышение температуры тела, лейкоцитоз периферической крови. В последующем появляется вздутие живота, запоры, сменяющиеся поносами.

RzGMU.Info

Вто же время необходимо дифференцировать обтурационную кишечную непроходимость с странгуляционной.

Для опухоли правой половины характерна анемия, которая может быть одним из первых признаков ее. Нередко эти больные лечатся от различных видов анемии без эффекта или с незначительным кратковременным эффектом.

При раке поперечной ободочной кишки больные отмечают чувство тяжести в подложечной области, затем присоединяются боли в животе, которые могут носить приступообразный характер, появляется вздутие живота, усиленная перистальтика. Позднее наступает частичная или полная непроходимость.

При раке левой половины ободочной кишки развитию кишечной непроходимости предшествует симптомокомплекс кишечных расстройств: упорные запоры сменяются обильным зловонным стулом, после чего боли стихают на сутки и более, потом картина повторяется.

У больных с опухолью сигмы и ректосигмоидного отдела наблюдается псевдодизентерийный синдром, который характеризуется схваткообразными болями в животе, ложными позывами на стул, выделением слизи и крови. Частый скудный стул обычно не приносит облегчения.

При выраженных кишечных расстройствах и приступах частичной непроходимости большинство больных обращаются за медицинской помощью, однако, их жалобы часто неправильно оцениваются, что приводит к поздней диагностике заболевания.

Одним из постоянных симптомов обтурационной толстокишечной непроходимости является вздутие живота. Оно возникает через несколько часов после появления болей, задержки стула и газов. Во время острого приступа часто наблюдается выраженная перистальтика, урчание кишечника. Периодические, проходящие вздутия живота характерны для опухоли толстой кишки. По мере нарастания непроходимости метеоризм становится более выраженным, сопровождаясь коликами, задержкой стула и газов. Рвота возникает в запущенных случаях.

Влечении обтурационной кишечной непроходимости придерживаются активно выжидательной тактики. Консервативное лечение считается эффективным, если с промывными водами после клизм выделяется большое количество газов и кала, полностью

RzGMU.Info

исчезают схваткообразные боли в животе, уменьшается его вздутие, прекращается рвота.

Проводятся общие клинические лабораторные анализы, пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопия, колоноскопия, рентгеновское обследование. Рентгенологическим косвенным признаком непроходимости являются чаши Клойбера (рис. 58). При толстокишечной непроходимости поперечная длина чаши Клойбера меньше, чем высота (при тонкокишечной непроходимости поперечная длина больше, чем высота).

Рис. 58. А. Обзорная рентгенограмма брюшной полости больного с механической кишечной непроходимостью тонкой кишки.

Видны отдельные раздутые газом кишечные петли с горизонтальными уровнями жидкости в них (чаши Клойбера).

Б. Обзорная рентгенограмма брюшной полости. Заворот правой половины ободочной кишки.

Резкое вздутие кишечных петель газом

Обязательно проведение УЗИ органов брюшной полости. Исследованиями ряда авторов (Дорошев И.А., 1994; Даценко Б.М. с соавт., 1994, 1995; Маскин С.С., 1998; В.М. Буянов с соавт., 1999 и др.) показана высокая эффективность УЗ диагностики толстокишечной непроходимости – до 75 % (рис. 59). Выделяются основные УЗ признаки механической непроходимости (симптом

RzGMU.Info

внутрипросветного депонирования жидкости, увеличение диаметра кишки, визуализация полулунных складок слизистой для тонкой кишки до 3 – 4 мм, для толстой 2,5 – 3 см, усиление перистальтических движений содержимого, наличие выпота в брюшной полости).

Рис. 59. Тонкокишечная непроходимость. Петли тонкой кишки растянуты до 40 мм в диаметре, заполнены жидким содержимым

Ректороманоскопия и фиброколоноскопия могут быть не только диагностическими, но и лечебными. Через тубус ректоскопа можно завести зонд выше опухоли и произвести декомпрессию кишки. При высоком расположении опухоли аспирировать содержимое кишки и произвести ее декомпрессию можно посредством колоноскопа.

При безуспешности консервативного лечения в течение нескольких часов проводится оперативное лечение. Придерживаются следующей хирургической тактики: если непроходимость разрешилась, то операции по экстренным показаниям проводятся только больным с перитонитом и перфорацией раковой опухоли. Срочная операция (на 2 – 3 день) от момента поступления проводится больным, у которых удалось не полностью ликвидировать кишечную непроходимость. Больных с

RzGMU.Info

положительным эффектом консервативной терапии оперируют в отсроченном порядке на 8 – 15 сутки.

При опухолях правой половины ободочной кишки производится радикальная операция – правосторонняя гемиколэктомия с наложением первичного анастомоза (предпочтительно бок в бок), в неоперабельных случаях – обходной илеотрасверзоанастомоз.

При опухолях левой половины ободочной кишки выполняется резекция кишки с опухолью и выведением обеих концов на брюшную стенку. При опухолях прямой кишки выполняется операция типа Гартмана.

При неоперабельных опухолях накладываются петлевые колостомы выше опухоли – сигмостома или трансверзостома, в зависимости от локализации опухоли. Мы отрицательно относимся к цекостоме, так как она плохо разгружает кишечник при обтурационной непроходимости, и в клинике применяем ее редко; в необходимых случаях накладываем петлевую илеостому.

Летальность при обтурационной кишечной непроходимости вследствие рака толстой кишки составляет от 2 до 21 %. На нее влияют многие факторы, такие, как возраст, локализация опухоли, запущенность процесса, время с момента заболевания и поступления, гистологическая структура опухоли, квалификация хирурга и т.д. Основная масса больных, по данным литературы, это, как правило, больные с 3 – 4 стадией заболевания и в возрасте старше 60 лет, имеющие сопутствующие заболевания.

Довольно частым осложнением рака толстой кишки является кровотечение и анемия. Нередко кровотечение служит первым симптомом злокачественной опухоли. При раке правой половины ободочной кишки кровь бывает темного цвета, при раке левой половины ободочной кишки и верхних отделов прямой кровь темная, нередко со сгустками. При раке дистального отдела прямой кишки кровь не изменяется, обычного цвета. Профузные кровотечения при раке толстой кишки бывают редко. В большинстве случаев удается остановить кровотечение консервативной терапией.

Для диагностики источника кровотечения и локализации его важное значение имеет фиброколоноскопия. Эндоскопия может носить и лечебный характер (Петров В.П. с соавт., 1987):