VIII. Ситуационные задачи для самоподготовки. Задача №1

Больной, длительное время страдавший бронхоэктатичеcкой болезнью умер от уремии.

1. Какой процесс в почках послужил причиной смертельного осложнения?

2. Как называется почка, пораженная амилоидозом?

Задача №2

Больной страдал ревматическим пороком митрального клапана. Смерть наступила от хронической сердечно-сосудистой недостаточности. На вскрытии створки митрального клапана утолщены, сращены, непрозрачные, плотные молочно-белого цвета.

1. Вследствие какой дистрофии створки митрального клапана имеют такой вид?

2. В результате каких последовательных изменений (стадий процесса) в клапанном эндокарде развилась эта дистрофия?

3. В чем сущность изменений в каждой из этих стадий?

4. На какой стадии процесс был обратим?

Задача №3

Больной страдал гипертонической болезнью и умер от инфаркта миокарда. При микроскопическом исследовании во многих органах обнаружены изменения артериол: стенки их утолщены, просвет сужен, интима представлена гомогенными массами розового цвета. На вскрытии также отмечено уменьшение размеров почек, поверхность их мелкозернастая.

1. Какая дистрофия развилась в стенках сосудов?

2. В исходе какого процесса она развилась?

3. С чем связаны уменьшение размеров и гранулярность поверхности почек?

4. Как называется процесс, развившийся в почках?

Задача №4

Больной в течение многих лет страдал бронхоэктатической болезнью. В течение последнего года в моче находили белок до 10,0 в сутки, количество белка в плазме крови снижено. Отмечались отеки. В финале развилась гиперазотемия, смерть наступила от почечной недостаточности.

1. Какой процесс в почках осложнил течение бронхоэктатической болезни?

2. В каких еще органах одновременно мог развиться этот процесс?

3. Какова макроскопическая характеристика почек?

4. Чем обусловлено развитие почечной недостаточности?

Задача №5

Больная (кондитер) обратилась к врачу по поводу избыточного веса и одышки при ходьбе, отеков на ногах. После курса лечения (диета, физические упражнения) вес снизился, одышка исчезла.

1. Каков механизм развития тучности у больной?

2. Как при этом было изменено сердце?

3. С чем были связаны признаки сердечной недостаточности (одышка)?

Тема 3: «смешанные дистрофии. Нарушение обмена нуклепротеидов. Минеральные дистрофии. Образование камней».

I. Мотивационная характеристика темы. Изучение морфологии и патогенеза нарушений обмена сложных белков и минералов, локализованных в клетках и межклеточном веществе необходимо для усвоения ряда заболеваний (желтуха, аддисонова болезнь, альбинизм, болезнь Вильсона-Коновалова и др.) на клинических кафедрах.

II. Общая цель занятия: изучить патологию обмена гемоглобиногенных, протеиногенных и липидогенных пигментов, а также нуклеопротеидов и минералов.

III. Вопросы для самоподготовки:

1. Понятие о смешанных дистрофиях.

2. Нарушение обмена хромопротеидов.

2.1. Гемоглобиногенные пигменты. Классификация, групповая характеристика.

2.2. Общий, или распространенный гемосидероз: причины развития, морфологические изменения в органах и тканях.

2.3. Местный гемосидероз: причины развития, морфологические изменения в органах и тканях.

2.4. Обмен билирубина в норме и патологии.

2.5. Гематоидин: причины развития, морфологические изменения в органах и тканях.

2.6. Гематины: причины развития, морфологические изменения в органах и тканях.

2.7. Порфирии: причины развития, морфологические изменения в органах и тканях.

3. Протеиногенные пигменты: общая характеристика.

3.1. Меланин, его содержание в норме и патологии, морфологические изменения в органах и тканях при нарушении его образования.

3.2. Адренохром и пигмент гранул энтерохромаффинных клеток.

4. Липидогенные пигменты общая характеристика. Нарушение обмена липидогенных пигментов.

5. Нарушение обмена нуклеопротеидов. Подагра, мочекислый инфаркт, мочекаменная болезнь: этиология, патогенез.

6. Минеральные дистрофии, их виды.

6.1. Обмен кальция в норме и патологии: формы и механизмы возникновения кальцинозов, причины развития, морфологическая характеристика. Процессы остеомаляции, остеопороза: (рахит, нефрогенная остеопатия, ренальный нанизм). Гипервитаминоз Д.

6.2. Нарушение обмена калия.

6.3. Нарушение обмена меди (болезнь Вильсона- Коновалова).

7. Образование камней: причины, механизм камнеобразования, виды камней, последствия, осложнения и исходы.

IV. Основные понятия и определения: Смешанные дистрофии – это дистрофии, при которых изменения локализуются в строме и в паренхиме органов. Такие дистрофии возникают при нарушениях обмена сложных белков (хромопротеидов, нуклеопротеидов, липопротеидов), а также минеральных веществ. Хромопротеиды – это окрашенные белки или эндогенные пигменты. К ним относят гемоглобиногенные, протеиногенные и липидогенные пигменты.

Эндогенные пигменты принято делить на три группы:

1) гемоглобиногенные – разные производные гемоглобина;

2) протеиногенные (тирозиногенные) – пигменты, связанные с обменом тирозина;

3) липидогенные (липопигментные) – пигменты, образующиеся при обмене жиров.

При обсуждении нарушения обмена гемоглобиногенных пигментов необходимо вспомнить нормальный метаболизм гемоглобина.

В норме гемоглобин проходит ряд циклических превращений, связанных со старением и распадом эритроцитов, и обеспечивающих постоянное обновление эритроцитарной массы. В результате физиологического распада эритроцитов и гемоглобина образуются: ферритин, гемосидерин и билирубин. В патологических условиях вследствие многих причин (инфекции, интоксикации, ожоги, травмы, переливании несовместимой крови и т.д.) гемолиз может быть резко усилен и осуществляется как в циркулирующей крови (интраваскулярно), так и в очагах кровоизлияний (экстраваскулярно). В этих условиях, помимо увеличения образующихся в норме гемоглобиногенных пигментов, может появляться ряд новых пигментов – гематоидин, гематины и порфирин.

Гемоглобиногенные пигменты также делят на железосодержащие и железонесодержащие. К железосодержащим пигментам относятся ферритин, гемосидерин, гематины. К пигментам, не содержащим железо – билирубин, гематоидин, порфирин.

Ферритин – железопротеид, содержащий до 30% железа. В зависимости от происхождения различают анаболический (всасывается в кишечнике) и катаболический (образуется при распаде гема) ферритин. Много ферритина содержится в печени, селезенке, крастном костном мозге, лифатических узлах, где его обмен связан с синтезом гемосидерина, гемоглобина и цитохромов.

Гемосидерин – образуется при распаде гема и представляет собой полимер ферритина. Образуется гемосидерин в клетках сидеробластах. В условиях патологии сидеробластами становятся ретикулярные, эндотелиальные, гистиоцитарные элементы селезенки, печени, костного мозга, лимфатических узлов, а также эпителиальные клетки печени, почек, легких, потовых и слюнных желез. При избыточном накоплении гемосидерина в сидеробластах, они разрушаются, а гемосидерин оказывается свободно лежащим в строме органов. Он захватывается макрофагами, которые называют сидерофагами. Патологическое состояние, при котором наблюдается избыточное образование и накопление гемосидерина в организме, называют гемосидерозом. Различают общий и местный гемосидероз.

Общий гемосидероз развивается при внутрисосудистом гемолизе эритроцитов при сердечной недостаточности, болезнях системы кроветворения (анемии, гемобластозы), некоторых инфекционных заболеваниях (возвратный тиф, малярия), действии гемолитических ядов (змеиный яд, бертолетова соль), при переливании иногрупной крови и т.д. При нем гемосидерин откладывается во многих органах: селезенка, печень, костный мозг, лимфатические узлы, почки, легкие, потовые и слюнные железы.

Местный гемосидероз развивается при внесосудистом гемолизе эритроцитов. Это может быть как в очагах кровоизлияний, так и в органах на фоне хронического венозного полнокровия.

Близко к общему гемосидерозу и своеобразное заболевание – гемохроматоз – избыточное накопление гемосидерина, обусловленное повышенным всасыванием пищевго железа в тонком кишечнике. Он может быть первичным (наследственным) и вторичным.

Гематины представляют собой окисленную форму гемма и образуются при гидролизе оксигемоглобина. К выявляемым в тканях гематинам относят гемомеланин (малярийный пигмент), солянокислый гематин (гемин) и формалиновый пигмент.

Соляно-кислый гематин (гемин) образуется под воздействием на гемоглобин ферментов желудочного сока и соляной кислоты. Он окрашивает края и дно острых эрозий и язв желудка в буро-черный цвет.

Малярийный пигмент (гемомеланин) возникает из простетической части гемоглобина под влиянием плазмодиев малярии, паразитирующих в эритроцитах. Пигмент серо-черного цвета, который окрашивает кожу, слизистые оболочки, костный мозг, лимфатические узлы, печень, селезенку и головной мозг больных малярией в серо-аспидный цвет.

Формалиновый пигмент в виде темно-коричневых игл или гранул встречается в тканях при фиксации их в кислом формалине (этот пигмент не образуется, если формалин имеет pH больше 6,0).

Порфирин - этот пигмент повышает чувствительность кожи к ультрафиолетовому облучению, является антагонистом меланина. При нарушениях обмена порфиринов возникают порфирии. Это состояния, при которых происходит накопление предшественников порфирина в крови (порфиринемия), моче (порфиринурия) и в тканях. Различают врожденную и приобретенную порфирии.

Билирубин – важнейший желчный пигмент. Его образование начинается в гистиоцитарно-макрофагальной системе при разрушении гемоглобина и отщеплении от него гема. Гем теряет железо и превращается в биливердин. При восстановлении биливердина образуется билирубин в комплексе с белком. Гепатоциты захватывают пигмент, осуществляют его конъюгацию с глюкуроновой кислотой и экскрецию в желчные капилляры. С желчью билирубин поступает в кишечник, где часть обратно всасывается, часть выводится с калом в виде стеркобилина, а часть выделяется с мочой в виде уробилина.

В норме билирубин встречается в растворенном состоянии в желчи и в небольшом количестве в плазме крови. Нарушение обмена билирубина, которое сопровождается повышенным содержанием билирубина в крови (гипербилирубинемией) и окрашиванием склер, кожи, слизистых и серозных оболочек и внутренних органов в желтый цвет, называется желтухой. Выделяют следующие виды желтух:

1. Механическая – связанная с нарушениями оттока желчи.

2. Гемолитическая – связанная с внутрисосудистым гемолизом эритроцитов.

3. Паренхиматозная, вызванная поражением самих гепатоцитов (гепатиты, цирроз печени).

Гематоидин – это не содержащий железо пигмент ярко-оранжевого цвета, возникает при распаде эритроцитов и гемоглобина внутриклеточно, но в отличие от гемосидерина в клетках не остается и при их гибели определяется свободно лежащим среди некротических масс. Скопления гематодина находят в старых гематомах, рубцующихся инфарктах, причем в центральных участках кровоизлияний – вдали от живых тканей.

К тирозиногенным (протеиногенным) пигментам относят меланин, адренохром, пигмент гранул энтерохромаффинных клеток.

Меланин – пигмент буровато-черногоцвета. В норме он содержится в коже, радужной оболочке глаза. Синтез его происходит в клетках, называемых меланоцитами. Меланоциты – клетки нейроэктодермального происхождения, образуются из меланобластов. Меланин образуется из тирозина в присутствии тирозиназы и кислорода. Меланогенез регулируется нервной системой и эндокринными железами. Его стимулируют медиаторы симпатической нервной системы, меланостимулирующий гормон гипофиза, АКТГ, половые гормоны, а тормозят мелатонин и медиаторы парасимпатической нервной системы. Синтез меланина значительно усиливается под влиянием ультрафиолетового облучения.

Нарушения обмена меланина выражаются в усиленном его образовании или исчезновении. Нарушения обмена меланина получили название меланозов. Эти нарушения имеют общий или местный характер, и могут быть приобретенными или врожденными.

Примером общего приобретенного гипермеланоза является аддисонова болезнь (бронзовый диабет), распространенный врожденный гипермеланоз (пигментная ксеродерма). Местный приобретенный гипермеланоз встречается при хронических колитах, аденомах гипофиза, гипертиреоидизме, сахарном диабете; очаговое усиленное образование меланина отмечается в пигментных пятнах – веснушки, лентиго, а также в меланоме. К местным врожденным гипермеланозам относят невусы. Альбинизм является примером распространенного врожденного гипомеланоза. Очаговый гипомеланоз (лейкодерма, или витилиго) возникает при нарушении нейроэндокринной регуляции меланогенеза (гипопаратиреоз, сахарный диабет), образовании антител к меланину (зоб Хасимото), нервно-трофических (лепра, сифилис), воспалительных и некротических поражениях кожи.

Липидогенные пигменты – липофусцин, липохром, цероид, пигмент недостаточности витамина Е. Липофусцин - пигмент золотистого или коричневого цвета, который участвует в обменных процессах клетки. Он обнаруживается в клетках, подвергшихся регрессивным изменениям (атрофия, при хронических патологических процессах, старении, повышении функциональной нагрузки, злоупотреблении некоторыми препаратами). Увеличение содержания липофусцина в клетках называется липофусцинозом. (Он может быть первичным (наследственным) и вторичным. Наиболее часто встречается липофусциноз печени, миокарда (бурая атрофия). В настоящее время полагают, что повышение содержания липофусцина в клетке является адаптивным процессом, который позволяет ей нормально функционировать в условиях гипоксии.

Липохром накапливается в жировой клетчатке, коже, костях при сахарном диабете. При резком и быстром похудании (кахексии) – происходит конденсация липохромов в жировой клетчатке, которая приобретает охряно-желтый цвет.

Цероид образуется в макрофагах путем гетерофагии при резорбции липидов или липидосодержащего материала.

Нарушения обмена нуклеопротеидов чаще всего связано с нарушением пуринового обмена, что приводит к накоплению мочевой кислоты и ее солей. Особенно ярко это наблюдается при подагре – заболевании, при котором периодически в суставах выпадают соли мочекислого натрия, что сопровождается болевым приступом. Выпадение кристаллов мочевой кислоты ведет к реакции тканей с образованием подагрических шишек, ведущих к деформации суставов, и поражению почек с развитием вторичных воспалительных и атрофических процессов (подагрическая почка). Различают первичную и вторичную подагру.

Мочекаменная болезнь – заболевание, которое проявляется выпадением в канальцах почек и мочевыводящих путях мочекислого натрия и мочекислого аммония с образованием камней (уратов). В исходе развивается гидронефроз, а при присоединении инфекции – пионефроз.

Нарушения минерального обмена. Наибольшее практическое значение имеют нарушения обмена кальция, калия, меди и железа.

Нарушение обмена кальция называется кальциноз (обызвествление). Обызвествление может быть внутриклеточное и внеклеточное, местное и распространенное. Существует три механизма возникновения кальцинозов:

1. Метастатическое обызвествление. Основная причина его возникновения – гиперкальциемия.

2. Дистрофическое обызвествление – отложение кальция происходит местно в очагах патологических изменений (дистрофия, некроз, воспаление и т.д.).

3. Метаболическое обызвествление, причина которого полностью не изучена.

Образование камней. Камни представляют собой плотные образования, различного состава, свободно лежащие в тех или иных полостных органах или в выводных протоках. Различают общие (нарушение обмена веществ) и местные факторы (застойные явления, воспалительные процессы) камнеобразования. Механизм камнеобразования складывается из двух процессов: образование органической матрицы и кристаллизация солей.

Нарушение обмена калия сопровождается развитием гиперкалиемии или гипокалиемии. Гиперкалиемия наблюдается при избыточном поступлении калия с пищей, ограничнии его выведения почками, при повышенном тканевом распаде, гипофункции надпочечников. Гиперкалиемия сопровождается брадикардией, мышечными парезами, возможна остановка сердца.

Гипокалиемия развивается при значительных потерях калия с мочой (нарушение обратного всасывания), желудочным соком (при рвоте), введении большого количества растворов, не содержащих калия. При гипокалиемии развивается периодический паралич – наследственное заболевание, характеризуещееся приступами слабости и двигательным параличом. Симптомы болезни обусловлены нарушением нервно-мышечной проводимости.

Нарушение обмена меди наиболее ярко представлено при гепатоцеребральной дегенерации (болезнь Вильсона-Коновалова). Это наследственное заболевание, при котором медь накапливается в печени, мозге, почках, поджелудочной железе, яичках. Различают печеночную, лентикулярную и гепато-лентикулярную формы блезни.