IV. Основные понятия и определения:

Гемобластозы – опухоли кроветворной и лимфоидной тканей. Они подразделяются на:

1) лейкозы – системные опухолевые заболевания кроветворной ткани;

2) лимфомы – регионарные опухолевые заболевания кроветворной и/или лимфоидной ткани.

Современная классификация кроветворных клеток содержит следующие классы:

1 класс – полипотентная стволовая клетка-предшественница.

2 класс – частично детерминированная полипотентная клетка-предшественница.

3 класс – унипотентные клетки-предшественники В-лимфоцитов, Т-лимфоцитов, миелопоэза, эритропоэза, тромбоцитопоэза.

4 класс – бласты (миелобласт, лимфобласт, монобласт, эритробласт, мегакариобласт), имеют определенную гистохимическую характеристику: содержание определенных ферментов, липидов, гликогена и т.д.

5 класс – созревающие клетки

6 класс – зрелые клетки.

Клетки первых 3-х классов не имеют определенных морфологических признаков и не могут быть отнесены к какому-либо ростку.

Опухоли системы крови.

Выделяют следующие принципы классификации лейкозов:

- по характеру течения: острые (менее года) и хронические.

- по общему числу лейкоцитов и наличию бластных клеток в периферической крови: а) лейкемические; б) сублейкемические; в) алейкемические; г) лейкопенические.

- в соответствии с цитогенезом: цитогенетические формы острого и хронического лейкозов, на основывании современных представлений о кроветворении.

- по степени дифференцировки опухолевых клеток: недифференцированные, бластные (протекают остро) и цитарные (протекают менее злокачественно, хронически) лейкозы.

- на основе иммунного фенотипа опухолевых клеток: в настоящее время стало возможным проводить более точное типирование опухолевых клеток в зависимости от их иммунного фенотипа по экспрессии CD19, CD20, CD5, легких цепочек имму­ноглобулинов и других антигенных маркеров.

Все гемобластозы имеют моноклоновое происхождение. При лейкозах опухолевая ткань первоначально разрастается на "территории" костного мозга и постепенно замещает нормальные ростки кроветворения.

В результате этого процесса у больных лейкозами развиваются различные варианты цитопений — эритропения, тромбоцитопения, лимфоцитопения, гранулоцитопения.

Морфологическое исследование имеет большое значение в диагностике лейкозов. Основными методами прижизненной морфологической диагностики являются исследования мазков периферической крови и биоптатов костного мозга, которые получают при трепанации гребешка подвздошной кости или пункции грудины, а также других органов.

Острые лейкозы. Острые лейкозы по цитогенезу подразделяются на:

1) недифференцированный, который развивается из клеток первых 3-х классов.

2) миелобластный,

3) монобластный,

4) миеломонобластный,

5) эритромиелобластный,

6) мегакариобластный

7) лимфобластный.

Диагноз острого лейкоза ставят при обнаружении в костном мозге (пунктате из грудины) бластных клеток более 30% (в нормальной миелограмме их до 5%). Однако, при содержании 5%- 20% бластов в красном костном мозге отмечают миелодиспластический синдром в форме рефрактерной анемии с избытком бластов. Если в трепанобиопсии из подвздошной кости находят 20-30% бластов, это значит, что имеет место миелодиспластический синдром в форме рефрактерной анемии с избытком бластов в стадии трансформации в острый лейкоз, при этом в трепанобиоптате видны скопления бластов.

Хронические лейкозы. Хронические лейкозы по цитогенезу делятся на:

1) хронические лейкозы миелоцитарного ряда

2) хронические лейкозы лимфоцитарного ряда

3) хронические лейкозы моноцитарного ряда.

Хронические лейкозы миелоцитарного ряда делятся на: а) хронический миелоидный лейкоз (хронический миелоз), б) хронический эритромиелоз , в) эритремию, г) истинную полицитемию.

Хронические лейкозы лимфоцитарного ряда подразделяются на две группы:

1) хронический лимфолейкоз и лимфоматоз кожи (болезнь Сезари),

2) парапротеинемические лейкозы: миеломная болезнь, первичная макроглобулинемия Вальденстрема, болезнь тяжелых цепей Франклина.

Хронические лейкозы моноцитарного ряда делятся на: а) хронический моноцитарный лейкоз, б) гистиоцитоз X.

Хронические лейкозы лимфоцитарного происхождения

- Хронический лимфолейкоз.

- Лимфоматоз кожи (болезнь Сезари).

Парапротеинемические лейкозы: эти заболевания исходят из В-клеток, предшественников плазмоцитов, все опухолевые клетки при этих заболеваниях синтезируют иммуноглобулины-парапротеины.

Миеломная болезнь (миелома). В основе заболевания лежит опухолевое разрастание миеломных клеток (аналоги плазматических), как в красном косном мозге, так и вне его. Следует помнить, что именно плазматические клетки ответственны за выработку иммуноглобулинов А, D, Е, М, G и др. При миеломной болезни может быть IgG – 60%, IgА – 25%, IgD – 3%, Е – ещё меньше. Основными проявлениями заболевания является остеопороз и вторичный амилоидоз.

Первичная макроглобулинемия – это редкое заболевание, при котором опухолевые клетки продуцируют иммуноглобулин М.

Болезнь тяжёлых цепей. Опухолевые клетки лимфоплазмоцитарного ряда продуцируют парапротеины, соответствующие Fc-фрагменту иммуноглобулина G.

Хронические лейкозы моноцитарного происхождения

1. Хронический моноцитарный лейкоз.

2. Гистиоцитозы. Объединяют группу пограничных лимфопролиферативных заболеваний:

1.Эозинофильная гранулема (эозинофилов больше 15% в периферической крови);

2. Болезнь Леттерера-Зиве;

3. Болезнь Хенда-Шюллера-Крисчена.

Лимфомы – это регионарные злокачественные опухоли лимфоидной ткани без наличия опухолевых клеток в крови. В терминальной стадии заболеваний возможна генерализация опухолевого процесса с развитием метастазов в костном мозге – "лейкемизация лимфом". Многие лимфомы «завершают» терминальную стадию лейкоза.

Классификация. В настоящее время используется несколько классификаций лимфом. Основными принципами всех классификаций лимфом является подразделение их на: 1) ходжкинскую (лимфогранулематоз) и неходжкинские лимфомы; 2) В-, Т-лимфоцитарные и неклассифицируемые; 3) низкой, умеренной и высокой злокачественности по степени дифференцировки опухолевых клеток.

Неходжкинские лимфомы – это группа злокачественных опухолей В- и Т-клеточного происхождения. Опухоли, состоящие из зрелых лимфоцитов и пролимфоцитов, называют лимфоцитомами, из лимфобластов и иммунобластов – лимфосаркомами. Выделяют следующие виды В-клеточных лимфом: мелкоклеточная, иммунобластная, центроцитарная, плазмолимфоцитарная. Т-клеточные лимфомы встречаются значительно реже и составляют 10—15 % от всех неходжкинских лимфом. К Т-клеточным лимфомам относят: мелкоклеточную, иммунобластную, из лимфоцитов с перекрученными ядрами, грибовидный микоз, болезнь Сезари.

Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина). Лимфогранулематоз - хроническое рецидивирующее (редко острое) заболевание, при котором поражаются лимфатические узлы.

Классификация лимфогранулематоза основывается на распространенности опухоли и гистопатологических изменениях. Различают изолированный и генерализованный варианты ЛГМ.

При изолированном – поражена одна группа лимфоузлов (шейные, медиастинальные или забрюшинные, реже подмышечные, паховые).

При генерализованном ЛГМ разрастание опухолевой ткани наблюдается не только в очаге первичной локализации, но и за его пределами. Происходит увеличение селезенки (пульпа красная, с множественными бело-жёлтыми очагами некроза и склероза, что придаёт селезёнке порфировый вид – "порфировая селезенка"). Развитие генерализованного ЛГМ объясняют метастазированием опухоли из первичного очага.

Микроскопические изменения:

1. Опухоль состоит из массивных скоплений и пролифератов клеток гематогенного и местного, гистиогенного, происхождения: лимфоцитов, гистиоцитов, ретикулярных клеток, среди которых встречаются гигантские клетки, плазматические клетки, эозинофилы и нейтрофилы.

2. Пролиферирующие клетки образуют узелки, которые могут подвергаться некрозу и склерозу.

3. Наиболее характерными признаками ЛГМ являются:

а) малые клетки Ходжкина (лимфобласты);

б) одноядерные гигантские клетки (гигантские клетки Ходжкина);

в) однако, только многоядерные клетки Рид-Березовского-Штернберга являются единственными клетками, патогмоничными для данного заболевания.

Клинико-морфологическая классификация основана на биопсийном диагнозе и клинической картине. Гистологические варианты лимфогранулематоза подразделяются на классические и с преобладанием лимфоцитов. Классические варианты представлены: 1) лимфоцитарным; 2) нодулярным (узловатым) склерозом; 3) смешанно-клеточным; 4) с подавлением лимфоидной ткани. Описанные гистопатологические варианты являются последовательными стадиями прогрессирования заболевания.