патфізіологія

Глава 7. Патологічна фізіологія периферичного кровообігу

ються клітини крові (агреговані тромбоцити, скупчення лейкоцитів та еритроцитів).

На завершальному етапі згортання крові під дією тромбостеніну (ретрактозиму),якийвиділяєтьсязінтактнихтромбоцитів,настаєскоG рочення (згідно з типом скорочення актоміозину) фібринових волокG ниніволоконець,виявленихутромбоцитахздопомогоюелектронного мікроскопа.Відбуваєтьсястиснення(ретракція)іущільненнязгустка.

Ретракція — це лабільний процес, який порушується при дії на тромбоцити хімічних (солі ртуті, кобальту, міді, фтору, формальдегід, ефір, хлороформ) і фізичних (нагрівання вище 57 °C, заморожування, дія ультразвуку) чинників. При цьому спостерігається повне приG гнічення реакції.

ДлянормальногоперебігуретракціїнеобхіднанаявністьіонівкальG цію, глюкози, АТФ, фізіологічний перебіг гліколізу, відповідні співвідношення між концентрацією тромбіну і фібриногену, а також фібриногену і тромбоцитів.

Однак механізм тромбоутворення в артеріях і венах різний. ВеG нозні тромбози виникають у результаті активації плазмової ланки геG мостазу, артеріальні — на тлі судинноGтромбоцитарних конфліктів.

Клінічним варіантом венозного тромбозу є ДВСGсиндром, вродG жений дефіцит антитромбіну III, протеїнів С і S.

До клінічних варіантів артеріального тромбозу належать тромбоG цитопенічна пурпура (ТПП) і гемолітикоуремічний синдром (ГУС).

КлінічнакартинаТППскладаєтьсязтромбоцитопенії,гемолітичG ної анемії і флуктуючих ознак ішемії, які поєднуються з розладами нервової системи. Більшість цих синдромів характерні для ГУС, який відрізняється від ТПП наявністю гострої ниркової недостатності, відсутністю неврологічної симптоматики.

Тромботичні маси, які складаються з тромбоцитів і невеликої кількості фібрину, розкидані при ТПП по всій артеріокапілярній сиG стемі, які викликають при цьому характерну інтермітуючу симптомаG тику та ознаки ішемії в самих різних органах.

ПриГУСвнутрішньосудиннаагрегаціятромбоцитівізпосиленим фібринолізом майже виключно обмежена басейном ниркових судин. В обох ситуаціях (і при ТПП, і при ГУС) ступінь внутрішньосудинної агрегаціїкорелюєзрівнемтромбоцитопенії.УхворихнаТППкількість тромбоцитів нижча, ніж у хворих на ГУС. Поряд із тромбоцитопенією для більшості хворих на ТПП і ГУС характерна фрагментація еритроG цитів, яка викликана ускладненням її руху по частково тромбованих артеріолах і капілярах. Часто розвиваються симптоми мікроангіоспаG стичної гемолітичної анемії з характерною морфологічною картиною

141

Розділ ІІ. Типові патофізіологічні процеси

шизоцитозу («обрізана» форма еритроцитів), який виявляється в мазG ках периферичної крові.

Наслідки тромбозів можуть бути різними. Враховуючи його знаG чення як кровоспинного механізму при гострій травмі, яка супроводG жуєтьсякровотечею,тромбозпотрібнорозглядатиіззагальнобіологічG ної позиції як пристосувальне явище.

У той же час тромбоутворення при різних хворобах (атеросклероз, облітеруючий ендартеріїт, цукровий діабет та ін.) може супроводжуG ватисятяжкими наслідками,які викликаютьсягострими порушенняG ми кровообігу в зоні тромбованої судини.

Розвиток некрозу (інфаркту) в зоні тромбованої, позбавленої коG латералій,судини—кінцевийетаптромбозу.Особливозначноюєроль тромбозу вінцевих артерій у розвитку інфаркту міокарда.

Крім того, згідно з тромбогенною теорією з пристінковим тромG боутвореннямівнутрішньостінковимзгортаннямкрові,якесупроводG жується організаційноGпластичним процесом, пов’язують розвиток атеросклерозу.

Наслідки тромбозу: асептичні (ферментативні, аутолітичні) розG плавлення, організація (розсмоктування із заміщенням сполучною тканиною); реканалізація, септичне (гнійне) розплавлення. Останнє є особливо небезпечним, тому що спричинює септикопіємію й утвоG рення багатьох абсцесів у різних органах.

7.6. Емболія

Емболія — це процес перенесення потоком крові або лімфи еле ментів, які в нормі у судинному руслі не зустрічаються, і заку порка ними кровоносних і лімфатичних судин.

В залежності від характеру емболів, розрізняють емболію екзогенG ну(повітряну,газову,твердимичужоріднимитілами,бактеріальну,паG разитарну)таендогенну,якавикликанатромбом,жиром,різнимиткаG нинами, навколоплідними водами.

За локалізацією розрізняють емболію великого, малого кола кроG вообігу і системи ворітної вени.

У всіх цих випадках рух емболів звичайно відбувається відповідно до природного поступового руху крові. Отже, джерелом емболії велиG кого кола кровообігу є патологічні процеси в легеневих венах, порожG нинах лівої половини серця, артеріях великого кола кровообігу; маG лого — патологічні зміни у венах великого кола кровообігу і правої половини серця.

Довиникненняемболіїворітноївенипризводятьпатологічнізміни в басейні цієї вени. Винятком є ретроградна емболія, коли рух ембола

142

Глава 7. Патологічна фізіологія периферичного кровообігу

підпорядковується не гемодинамічним законам, а силі тяжіння самоG го ембола. Розпізнають також парадоксальну емболію, яка спостеріG гається при незарощенні міжпередсердної та міжшлуночкової переG городки, в результаті чого емболи з вен великого кола кровообігу і правої половини серця переходять у ліву, обминаючи мале коло.

Базисні поняття (визначення)

Гемодинаміка — рух крові в організмі.

Дилатація — розширення (наприклад, просвіту судини). Організація(тромбу)—розсмоктуванняззаміщеннямсполучною

тканиною.

Ембол—частка,якавнормальнихумовахукровіталімфівідсутня.

7.7. Порушення мікроциркуляції

Мікроциркуляція — кровотік через систему дрібних судин (діа метр менше 100 мкм), які знаходяться в якомусь органі або тка нині, за допомогою якого клітини отримують живлення і звільню ються від метаболітів, катаболітів, у результаті мінливості потоку крові, який відповідає потребам тканин (О.М. Чернух, 1975).

Останнім часом у системі периферичного кровообігу умовно виG діляють мікроциркуляторне, або судинне, русло, яке, в свою чергу, відповідно до поділу судин на кровоносні і лімфоносні, ділиться на мікроциркуляторне кровоносне і лімфоносне русла. МікроциркуляG торне кровоносне русло складається з судин, діаметр яких не перевиG щує 100 мкм, тобто артеріол, метартеріол, капілярних судин, венул і артеріовенулярних анастомозів. У ньому здійснюються доставка поG живних речовин і кисню до тканин і клітин, видалення з них вуглеG кислотиташлаків,підтримкарівноваги,рідини,щопритікаєівідтікає, оптимальний рівень тиску в периферичних судинах і тканинах.

Мікроциркуляторне лімфоносне русло представлене початковим відділом лімфатичної системи, в якому відбувається утворення лімфи танадходженняїїулімфатичнікапіляри.Процесутвореннялімфимає складний характер і полягає у переході рідини та розчинених у ній реG човин, у тому числі й білків, крізь стінку кровоносних капілярних суG дин у міжклітинний простір, поширення речовин у периваскулярній сполучній тканині, резорбції капілярного фільтрату в кров, резорбції білків і надлишку рідини в лімфоносні шляхи і т. д.

Таким чином, за допомогою мікроциркуляторного кровообігу відбувається щільна гематоінтерстиціальна і лімфоінтерстиціальна взаємодія, направлена на підтримку необхідного рівня метаболізму

143

Розділ ІІ. Типові патофізіологічні процеси

в органах і тканинах у відповідності до їхніх власних потреб, а також

потреб організму в цілому.

Методи вивчення мікроциркуляторного судинного русла. КомплексG не вивчення стану мікроциркуляції в нормі та при її порушеннях доG сягається фізіологічними і морфологічними методами. Перш за все, потрібно вказати на широке використування в клініці й експерименті кіноG і фотозйомки, телевізійної мікроскопії, фотоелектричної реєG страції та ін.

Класичними об’єктами для біомікроскопії в умовах експерименG ту є брижа жаби, щура та інших теплокровних тварин, перегородка крила кажана, защічний мішок хом’яка, вухо кроля, райдужна обоG лонка ока, а також інші органи і тканини.

Для вивчення мікроциркуляції у людини використовують мікроG судиникон’юнктиви та райдужної оболонки очей,слизової оболонки носа та рота.

Застосування світловодної техніки дозволяє вивчити особливості мікроциркуляції й у внутрішніх органах (головному мозку, нирках, печінці, селезінці, легенях, скелетному м’язі та ін.).

Великийвнесокусправурозробкитеоретичних,експериментальG нихі прикладних аспектів проблеми мікроциркуляції внесли провідні

патофізіологи О.М. Чернух (1979), Ю.В. Биць та ін.

Типові порушення мікроциркуляції. Відповідно до загальноприйняG тої класифікації Е. Maggio (1965), розлади мікроциркуляції поділяють навнутрішньосудинні,пов’язанізізміноюсамихсудинтапозасудинні

порушення.

Внутрішньосудинні порушення. Найбільш важливими внутрішньоG судинними порушеннями є розлади реологічних властивостей крові у зв’язку зі зміною суспензійної стабільності клітин крові та її в’язG кості. За нормальних умов кров має характер стабільної суспензії клітин в рідкій частині.

Збереження суспензійної стабільності крові забезпечується велиG чиною негативного заряду еритроцитів та тромбоцитів, визначеним співвідношеннямбілковихфракційплазми(альбумінів,зодногобоку, глобулінів і фібриногену — з іншого), а також достатньою швидкістю кровотоку. Зменшення негативного заряду еритроцитів, причиною якого частіше за все є абсолютне або відносне збільшення вмісту поG зитивно заряджених макромолекул глобулінів і (або) фібриногену, та їх адсорбція на поверхні еритроцитів, яка призводить до зниження суG спензійноїстабільностікрові,доагрегаціїеритроцитівтаіншихклітин крові. Зниження швидкості кровотоку збільшує цей процес. ОписаG ний феномен отримав назву «сладж» (рис. 7.2). Основними особлиG

144

Глава 7. Патологічна фізіологія периферичного кровообігу

востямисладжованоїкровієприлипанняодиндоодногоеритроцитів, лейкоцитів, тромбоцитів та підвищення в’язкості крові, що утруднює її перфузію крізь мікросудини.

СтК

Ер

Мз

Рис. 7.2. СладжGфеномен.

У просвіті капіляра ниркового клубочка еритроцити (Ер), які гемолізуються, у вигляді монетних стовпчиків: СтК — стінка капіляра, Мз — мезангій × 14 500 (за С.М. Сєкаловою)

У залежності від характеру дії, сладж може бути зворотним (при наявності тільки агрегації еритроцитів) і незворотним. В останньому випадку має місце аглютинація еритроцитів. У залежності від розмірів агрегатів,характеруїхконтурівіщільностіупаковкиеритроцитів,розG різняють такі типи сладжа:

145

Розділ ІІ. Типові патофізіологічні процеси

—класичний (крупні розміри агрегатів, нерівні риси контурів

іщільна упаковка еритроцитів);

—декстрановий (різна величина агрегатів, округлі риси);

—аморфний гранульований (велика кількість дрібних агрегатів

у вигляді гранул, які складаються всього з декількох еритроцитів). Розміри агрегатів при різних видах сладжа можуть бути від 10 × 10

до 100 × 200 мкм та більше.

Процес формування агрегатів клітин крові має певну послідовG ність. У перші хвилини після пошкодження, переважно в капілярних судинахівенулах,утворюютьсяагрегатизтромбоцитівтахіломікронів. Вони щільно фіксуються до стінки мікросудин та утворюють «білий тромб», або виносяться в інші відділи судинної системи до нових осеG редків тромбоутворення.

Еритроцитарні агрегати утворюються в перші години після поG шкодження спочатку у венулах, а потім і в артеріолах, що зумовлено зниженням швидкості кровотоку. Через 12–18 год розвиток указаних порушень прогресує як за вираженістю проявів, так і за поширеністю. Можливий і зворотній розвиток у напрямку агрегації.

Порушеннямікроциркуляціїпроявляєтьсячастковимабоповним закупорюваннямсудин,різкимсповільненнямкровотоку,сепарацією

івідокремленням плазми від еритроцитів, маятникоподібним рухом плазми з завислими в ній агрегатами і стазом крові.

Таким чином, сладж — феномен, який виникає первинно у виG гляді місцевої реакції тканин на пошкодження, в подальшому своєму розвитку може набути характеру системної реакції, тобто генералізоG ваної відповіді організму. В цьому полягає його загальнопатологічне

значення.

Порушення, пов’язані зі змінами самих судин, або порушення проник ності судин обміну. Судини (капілярні судини і венули) характеризуG

ються двома основними функціями: здійсненням руху крові та здатG ністю пропускати в напрямку кров — тканина і назад воду, розчинені гази, кристалогідрати і великомолекулярні (білкові) речовини.

Морфологічною основою проникності капілярних судин і венул є ендотелій і базальна мембрана.

Механізм переходу речовини крізь судинну стінку може бути акG тивним і пасивним.

Якщо сили, які забезпечують транспорт речовин, знаходяться за межамисудинноїстінки,атранспортздійснюєтьсявідповіднодоконG

центраційних і електрохімічних градієнтів, такий вид транспорту наG зивається пасивним.Існуєвін,головнимчином,дляперенесенняводи,

розчинених газів і низькомолекулярних речовин, тобто таких речоG

146

Глава 7. Патологічна фізіологія периферичного кровообігу

вин, які вільно проникають крізь судини обміну, у зв’язку з чим зміни

проникності суттєво не впливають на швидкості їх переходу. Активний характер транспорт речовин має тоді, коли він здійснюG

ється проти концентраційного і електрохімічного градієнтів (трансG порт «угору») і для його здійснення необхідна певна кількість енергії. Особливо велику роль відіграє механізм у транспортуванні білків та інших, у тому числі й чужорідних, молекул.

При патології часто спостерігається збільшення або зменшення інтенсивності переходу речовин крізь судинну стінку не тільки за раG хунок зміни інтенсивності течії крові, але й унаслідок справжнього порушеннясудинноїпроникності,якесупроводжуєтьсязміноюструкG тури стінки судин обміну і посиленим переходом великомолекулярG них речовин.

Із двох можливих варіантів порушення судинної проникності (зменшення, збільшення) частіше зустрічається останній.

У механізмі підвищення судинної проникності при травмі, опіку, запаленні, алергії велике значення мають кисневе голодування ткаG нин, ацидотичне зрушення реакції середовища, накопичення місцеG вих біологічно активних речовин і т. д.

Згідно з сучасними уявленями біологічно активні аміни (гістамін, серотонін) і їх природні лібератори, а також брадикінін, справляють короткочаснудіюнапроникністьсудинноїстінки,впливаючинаконтG рактильні елементи судин, головним чином венул. При різних патоG логічних процесах, особливо при запаленні, яке викликане слабкими агентами (тепло, ультрафіолетові промені, деякі хімічні речовини), ці чинники відтворюють ранню фазу підвищення судинної проникноG сті (10–60 хв).

Більш пізні порушення проникності судинної стінки (від 60 хв до декількохдіб)викликаютьсяпротеазами,калідином,глобулінами,реG човинами, які виділяються нейтрофільними гранулоцитами. Дія цих чинниківнаправленанастінкукапілярнихсудин—міжклітиннийцеG мент ендотелію і базальну мембрану — і полягає у фізикоGхімічних змінах(утомучислійдеполімеризації)складнихбілковоGполісахаридG нихкомплексів.ПрисильномупошкодженнітканинпідвищенняпроG никностісудинноїстінкимаємонофазнийхарактерізумовленевплиG

вом протеаз і кінінів.

Позасудинні порушення. Найбільш важливими є два типи позасуG динних порушень. Одні з них суттєво впливають на стан мікроциркуG ляції,єдодатковимипатогенетичнимимеханізмамиїїпорушеньвумоG вах патології. Перш за все, це реакція тканинних базофілів навкоG лишніх судин сполучної тканини на ушкоджувальні агенти.

147

Розділ ІІ. Типові патофізіологічні процеси

При деяких патологічних процесах (запалення, алергічні ураженG ня тканин та ін.) зі тканинних базофілів при їх дегрануляції в оточуюG чий мікросудини інтерстиціальний простір викидаються біологічGно активні речовини і ферменти.

ДіяушкоджувальнихагентівнатканинисупроводжуєтьсязвільнеG нням із лізосом протеолітичних ферментів і їхньою активацією, які потім розщіплюють складні білковоGполісахаридні комплекси основG ноїпроміжноїречовини.Наслідкомуказанихпорушеньєдеструктивні зміни базальної мембрани мікросудин, а також волокнистих струкG тур, які утворюють своєрідний остов, в якому знаходяться мікросудиG ни. Очевидна роль указаних порушень у зміні проникності судин, їх просвіту й уповільненні течії крові.

Другийтиппорушеньнавколишньоїтканинивключаєвсебезміни периваскулярного транспорту інтерстиціальної рідини разом із розG чиненими в ній речовинами, утворення і транспортування лімфи.

Збільшеннятранссудаціїміжтканинноїрідиниспостерігаєтьсяпри збільшенні гідродинамічного тиску крові на стінки мікросудин (найбільш частою причиною цього є застій крові місцевого характеру абовикликанийзагальноюнедостатністюкровообігу);призменшенні онкотичноготискукрові(основнимипричинамиєзниженняпродукції білків плазми, перш за все альбумінів, наприклад, при голодуванні, запальних і дистрофічних змінах в паренхімі печінки, розладах травG лення і кишкового всмоктування, значна втрата білків при великих опіках, ентероколіті, геморагії, лімфорагії, а також при хворобах ниG рок запальної та дистрофічної природи).

Таким чином, існують такі порушення мікроциркуляції. Внутрішньосудинні порушення:зменшенняабозбільшенняв’язкості

крові, гіперG або гіпокоагуляція крові, уповільнення або прискорення

течії крові, сладжування крові.

Позасудинні порушення: дегрануляція тканинних базофілів і вихід у оточуючу судини тканину біологічно активних речовин і ферментів,

зміна периваскулярного транспорту інтерстиціальної рідини. Порушення стінки мікросудин: підвищення або зниження проникG

ності судин, діапедез клітин крові, переважно лейкоцитів та еритроG

цитів.

Патогенез основних порушень мікроциркуляції:збільшенняв’язкості крові призводить до абсолютної поліцитемії, агрегації клітин крові, знезводнення організму, зменшення індексу альбумін — глобулін,

мікроглобулінемії та гіперфібриногенемії.

Підвищення проникності судин викликаєнараннійстадіїскороченG ня контрактильних елементів венул, активізує дію гістаміну і серотоG

148

Глава 7. Патологічна фізіологія периферичного кровообігу

ніну, в більш пізній стадії призводить до деполяризації білковоGполіG сахаридних комплексів базальної мембрани капілярів, посилює дію

кінінів і протеаз.

Діапедез еритроцитів є наслідком порушення цілісності стінки мікросудин, підвищення її ламкості під дією протеаз або ушкоджуG вальнихчинників.Діапедезеритроцитів проявляєтьсямікрокрововиG ливом.

Базисні поняття (визначення)

Ангіоспазм — звуження або закриття просвіту судин, унаслідок дії на нервовоGм’язовий апарат артерійної стінки різних емоційних, біоG логічних, хімічних та інших чинників.

Гіперемія — почервоніння. Компресія — здавлювання артерій. Обтурація — закриття просвіту судин.

Суспензійна стабільність крові — постійне збереження суспензії клітин крові у рідкій її частині.

Тургор—напруження.

149

Розділ ІІ. Типові патофізіологічні процеси

Глава 8 ЗАПАЛЕННЯ

Запалення є найбільш розповсюдженим патологічним процесом. Немає жодної галузі медицини, яка б не була пов’язана з профілактиG кою, діагностикою і лікуванням запального процесу.

У зв’язку з цим знання загальних механізмів виникнення, розвитG ку і результату запалення необхідні лікарю і провізору для розв’язанG ня питань його фармакологічної корекції. Протягом історії розвитку медицини було подано безліч визначень запалення. Визначення, що відповідає сучасному етапу розвитку медицини, було запропоновано видатнимрадянськимпатофізіологомО.М.Чернухом(1979).ВонобаG зується на аналізі великого фактичного матеріалу про молекулярноG біологічні закономірності розвитку цього феномена.

Запалення — це реакція, яка виникла в ході еволюції живих тка нин на місцеве ушкодження; вона складається зі складних змін мікроциркуляторного русла, системи крові та сполучної тканини, що спрямовані, врешті решт, наізоляціюйусуненняушкоджуваль ного агента і відновлення (чи заміщення) ушкоджених тканин.

8.1. Етіологія і патогенез запалення

Серед причин запалення розрізняють екзогенні (зовнішні) факто ри (мікроорганізми: бактерії, віруси, грибки; тваринні організми; найG простіші,черв’яки,комахи;хімічніречовини:кислотиілуги;стороннє тіло, тиск, розриви; термічні впливи: холод, тепло; променева енерG

гія: рентгенівські, ультрафіолетові, радіоактивні промені) і ендогенні (внутрішні) фактори, що виникають у самому організмі в результаті

іншого захворювання (жовчні чи сечові камені, тромби, комплекси антиген — антитіло, осередки некрозу, гематома та ін.). Ці прояви заG пальної реакції тканин на ушкодження реалізуються на рівні клітин, мікроциркуляції та сполучної тканини.

Активна регуляція клітинних процесів (гомеокінез) здійснюється із використанням енергії електронного транспорту, високої енергії фосфатів та енергії, яка виникає у зв’язку з іонними градієнтами.

150