патфізіологія

Глава 5. Патологічна фізіологія сполучної тканини

«АЦС» — антиретикулярна цитотоксична сироватка — і була детальG но вивчена О.О. Богомольцем та його учнями, а потім застосована в клініці.

Було встановлено, що ефект АЦС залежить від її дози. Великі дози сироватки справляли цитотоксичну дію, тобто руйнували клітини сполучної тканини, малі — виявляли стимулюючий ефект. Це вираG жалося в підвищенні обміну речовин у макрофагоцитарних елеменG тах тканини та активації фагоцитозу, збільшенні титру протимікробG них антитіл, нормалізації водноGмінерального і ліпідного обміну. АкG тивація ферментних процесів дає змогу сполучній тканині звільнятиG ся від баластних речовин, які накопичуються у ній при різних захвоG рюваннях обміну речовин, а також у процесі старіння. При цьому моG жутьутворюватисяречовини,яківиявляютьнеспецифічнийвпливна клітини організму і мають загальний стимулюючий ефект.

К л і т и н и с п о л у ч н о ї т к а н и н и . До клітин сполучної ткаG нини належать фібробласти, макрофаги (гістіоцити), тканинні базоG

філи (тучні клітини).

Фібробласти — основні клітини сполучної тканини. З життєдіяльG ністю їх пов’язані утворення і виділення в середовище основної міжклітинної речовини (глікозаміногліканів), а також синтез і секреG ція волокнистих структур (колагену, еластину, ретикуліну). Спадкові і набуті порушення синтетичної функції фібробластів лежать в основі

мукополісахаридозів та інших дифузних уражень сполучної тканини. Макрофаги. Головною функцієюцихклітинєфагоцитоз.Всі макG

рофагипоходятьвідстовбурноїгемопоетичноїклітиникістковогомозG ку. У вигляді моноцитів вони заносяться течією крові в різні органи і тут, залежно від клітинного оточення, набувають фенотипових особG ливостей. УпечінцітакіклітининазиваютьсязірчастимиретикулоенG дотеліоцитами, в легенях — альвеолярними фагоцитами, в серозних порожнинах — плевральними та перитонеальними макрофагами, вкістковійтканині—остеокластами,внервовійтканині—астроцитами.

При деяких структурних і функціональних особливостях цих клітин їм властива висока фагоцитарна і метаболічна активність. У цитоплазмі макрофагів міститься велика кількість вакуоль і фагоG сом зі значним вмістом ферментів. На поверхневих мембранах цих клітин є рецептори, контакт з якими різних речовин, у тому числі й антигенів, викликає збудження клітин. При цьому вони можуть виG кидати в середовище різні ферменти (колагеназу, еластазу), а також антибактеріальні речовини (лізоцим).

Макрофаги виробляють спеціальні речовини, які за аналогією до лімфокінів називають монокінами. Монокіни впливають на інші

101

Розділ І. Нозологія

клітини, які перебувають поблизу (мікрооточення): активність одних стимулюють, інших — пригнічують. У цьому полягає важлива роль макрофагів при запаленні.

Усі макрофаги виконують єдину функцію — очищення організму від шкідливих і чужорідних речовин, якими можуть бути мертві або живі клітини, в тому числі й пухлинні, бактерії, віруси, продукти відпрацьованої тканини, антигени, лікарські речовини, гормони, мікроагрегати фібрину тощо. Все, що потрапляє в клітину, піддається тут біотрансформації, а потім виводиться, в тому числі й із секретами

(жовчю, слиною, потом).

Радіонуклідне дослідження фагоцитарного кліренсу, тобто швидG кості очищення організму від будьGякої речовини (наприклад, оксиду торію у вигляді колоїду), показало, що в нормі очищення відбувається за певний час (фагоцитарний індекс). Фагоцитарний індекс викорисG товується для вивчення потужності системи мононуклеарних фагоG цитів при різних ушкодженнях (травма, опік, хірургічне втручання). При гіпоксії печінки (в нормі її фагоцитарна активність становить близько80%загальної)фагоцитарнийкліренксрізкознижений.ВідоG мо, що блокада цієї системи будьGяким індиферентним колоїдом, наG приклад тушшю, знижує резистентність організму до травми, а стиG муляція її естрогенами, холіном, зимозаном, АЦС підвищує стійкість організму.

У разі патології системи макрофагів порушується її головна функG ція — здатність захоплювати і перетравлювати чужорідні і шкідливі для організму речовини. У клініці відома група хвороб, які називають

хворобами накопичення.

Тканинні базофіли містять у цитоплазмі гранули, які метахромаG тично забарвлюються аніліновими барвниками. В гранулах містяться високоактивні речовини — гістамін, гепарин, серотонін (у щурів). Гістамінуклітинахпредставленийнеактивноюформою,оскількизв’яG заний з білковоGгепариновим комплексом. Більшість гістаміну міститься у тканинних базофілах сполучної тканини і базофільних гранулоцитах крові; на 106 клітин крові припадає 20–30 мкг гістаміну.

Звільненнягістамінузгранул(дегрануляція)відбуваєтьсяпідвплиG вомлібераторів—речовиннизькомолекулярної(моноаміни,заміщені ароматичні аміни, тубокурарин, морфін) і високомолекулярної приG роди (декстрани, пептони, протеолітичні ферменти, отрути, комG плекси антиген — антитіло). Процес дегрануляцї відбувається активG но, з використанням АТФ.

Гістамін, що звільнився з гранул тканинних базофілів, зумовлює характерні зміни в тканинах — бронхоспазм, розширення судин і збільшення проникності їхньої стінки.

102

Глава 5. Патологічна фізіологія сполучної тканини

Основна речовина сполучної тканини. Найважливішим компоненG томсполучноїтканиниєосновнаміжклітиннаречовина,абоматрикс, якаскладаєтьсяпереважнозглікозаміногліканів(мукополісахаридів). Останнієвисокомолекулярнимиполісахаридами,доскладуякихвхоG дять аміноцукри, залишки глюкуронової, сіалових кислот, аніони сірчаної та оцтової кислот.

Усполучнійтканиніє9типівглікозаміногліканів,яківідрізняються одинвідодногонаборомаміноцукрів(галактозамін,глюкозамін),наявG ністюабовідсутністюсульфатнихгруп(сульфатованіінесульфатовані глікозаміноглікани),типомзаміщенняваміногрупітощо.Спільнимдля нихєте,щополісахаридніланцюгизприблизнооднаковоюмолекулярG ноюмасоюприкріплюютьсядоодногобілковогострижня,формуючи, такимчином,великіполімернімолекули—протеоглікани.

Структура глікозаміногліканів змінюється залежно від виду ткаG нини (шкіра, хрящ, рогівка, склоподібне тіло тощо).

Біологічнезначенняглікозаміногліканівнеобмежуєтьсятим,щовони є«мастильним»,«склеювальним»і«опорним»матеріалом.ЦібіополімеG ри,що, легкоутворюючикомплексизіншимимолекулами,можутьзатG римуватиівивільнятирізніречовини,втомучислічужоріднійтоксичні. Структураіхімічнаорганізаціяглікозаміногліканівтака,щовониможуть утворювативпорядкованісіткизпорамипевногорозміру,якізабезпечуG ютьселективнупроникністьдлярізнихречовин(молекулярнесито).Саме вцьомуполягаєїхнябар’єрнароль.Глікозаміногліканиможутьзв’язуG вати величезну кількість води (близько 500 молекул на одну макромоG лекулу). Порушення цієї властивості може призвести до зневоднення або,навпаки,донадмірногонакопиченняводи(мікседема).

Місцем синтезу глікозаміногліканів є фібробласти. Цей процес каталізується специфічними ферментами — глікозилтрансферазами, від активності яких залежить швидкість складання полісахаридних ланцюгів і чергування в них глікозильних залишків.

Глікозаміногліканихарактеризуютьсяінтенсивнимметаболізмом. Наприклад, період півжиття гіалуронової кислоти (одного з глікозаG міногліканів)становить2–4дні.ДеградаціяглікозаміногліканіввідбуG вається переважно в клітинах (макрофагах). Головну роль у цьому відіграютьлізосомніферменти—екзоGтаендоглікозидази,сульфогідG ролази й, можливо, протеази.

Патологіяглікозаміногліканівполягаєвпорушенніїхсинтезу,розG падітогочиіншогозних.Описанідеякіхвороби(синдроми),якіоб’єдG нані під назвою мукополісахаридозу. Найхарактернішим для цих хвоG роб є накопичення глікозаміногліканів у клітинах і водночас збільшеG не виділення їх з екскрементами. Клітини мезенхіми й паренхіми

103

Розділ І. Нозологія

виявляються переповненими глікозаміногліканами, які не катаболіG зуються, що може закінчитись їх загибеллю. Причиною цих хвороб є дефіцит ферментів, потрібних для деградації глікозаміногліканів.

Дослідження in vitro фібробластів людей, що хворіють на мукопоG лісахаридоз, показало, що мічені радіоактивними речовинами попеG редники глікозаміногліканів засвоюються клітинами, але повільно виводятьсязних.Навітьпіслятриденногоперебуваннявкультуральній рідині70%радіоактивноїміткизалишаєтьсявсерединіклітини.Місцем накопичення глікозаміногліканів є лізосоми. Якщо в середовище, де культивуютьсяціфібробласти,внестинормальніклітини,тошвидкість катаболізму глікозаміногліканів збільшиться. Очевидно, нормальні клітини виділяють якісь речовини, які здатні проникати в дефектну клітину і виправляти цей дефект. Такими коригуючими речовинами

єлізосомніферменти.Дефіцитцихферментівмаєспадковийхарактер.

Узв’язку з тим, що в тканинах людини є кілька типів глікозаміG ногліканів (хондроїтинсульфати, гепарин і гепаринсульфат, кератанG сульфат, гіалуронова кислота) і катаболізм кожного з них визначаєтьG ся специфічним ферментом, то хвороби накопичення диференціюG ють на кілька нозологічних одиниць. Наприклад, при накопиченні вклітинахігіперекскреціїдерматансульфатуігепаринсульфату(низьG ка або нульова активність глюкуронідази й гіалуронідази) виникає синдромГурлер;принакопиченніхондроїтинсульфатуікератинсульG фату (дефект ферменту галактозамінG6GсульфатGсульфатази) — синдG ром Маркіо. Обидва синдроми (і подібні до них) характеризуються грубимизмінамирисобличчя,деформацієюскелета,множиннимидиG зостозом,гепатоспленомегалією.ПрисиндроміМаркіоспостерігаєтьG ся ураження скелета, карликовість, малорухомість суглобів, недоG статність клапана аорти, помутніння рогівки.

Другим нефібрилярним компонентом основної речовини є глікоG протеїди — полімери, які складаються з білкового стрижня і коваленG тно зв’язаних з ним вуглеводних компонентів. Моносахаридними складовимичастинамиглікопротеїдівє гексози, пентози тааміноцукG ри. Кількість вуглеводних ланцюгів може бути різною — від одиниць до сотень. Важливим компонентом глікопротеїдів є сіалові кислоти. При ферментативному відщепленніцих кислот властивості глікопроG теїдів змінюються, тривалість напіврозпаду їх різко скорочується.

Значення глікопротеїдів дуже велике Їх поділяють на три групи: функціональні (ферменти, гормони), інтегровані (в мембранах) іструктурні.Йдетьсяпроструктурніглікопротеїди.Вониутворюються у фібробластах, звідки виходять в оточуюче середовище. Туди ж вихоG дятьеластиновійколагеновібілки(проеластин,проколаген).ПодальG

104

Глава 5. Патологічна фізіологія сполучної тканини

ше дозрівання цих фібрилярних білків значною мірою визначається наявністювсередовищіглікопротеїдів.Такіморфологічніособливості, якдіаметрфібрил,їхрозміщення,орієнтуванняупросторі,відношення між еластиновими й колагеновими нитками, пов’язані з кількістю і якістю структурних глікопротеїдів. Зміна синтезу структурних глікоG протеїдів позначається на регенерації і, зокрема, на загоюванні ран, має значення при атеросклерозі, нефриті та інших захворюваннях.

Структурні глікопротеїди викликають інтерес і щодо їх імунності. Важливовстановити,якікомпонентисполучноїтканиниможутьбути джерелом антигенів при аутоімунних захворюваннях, у тому числі й при дифузних ураженнях сполучної тканини. При парентеральноG мувведеннікролямочищенихструктурнихглікопротеїдівукровіз’явG ляються специфічні антитіла. Цими речовинами можна індикувати алергічні реакції сповільненого типу у щурів і у гвінейських свинок. Іноді антитіла проти структурних глікопротеїдів виявляються й у люG дини. Слід зазначити, що глікопротеїди дуже поширені в природі і, зокрема, містяться в мембранах мікроорганізмів. Тому антитіла, які влюдиниутворюютьсявнаслідокінфекції,можутьвзаємодіятизглікоG

протеїдами власної сполучної тканини.

Порушення волокнистих структур сполучної тканини. Структурним компонентомсполучноїтканиниєколагеновіволокна,якіскладаються переважнозколагену.Основнафункціяколагену—підтримувати спеG цифічну структуру органів і тканин у процесі розвитку організму. Здатність колагену впорядковувати і стабілізувати клітинні комплекG си, з якими він контактує, визначається тим, що він сам ретельно впоG рядкований і стабільний.

Біосинтез колагену здійснюється у фібробластах і клітинах непоG смугованоїм’язовоїтканинивідповіднодогенетичногокоду.ІнформаG ція, що передається через мРНК, реалізується у рибосомах у вигляді поліпептиднихланцюгів,якіпотімуцитоплазмізазнаютьпевнихпереG творень,післячоговжепозаклітинноутворюєтьсязрілийнерозчинний колаген. Порушення кожного з цих етапів може виявитись у вигляді різних захворювань сполучної тканини спадкового і неспадкового хаG рактеру. Мутація гена, який кодує синтез колагену, може змінити аміG нокислотнийпрофільпервинногополіпептидноголанцюга,аце,всвою чергу, може позначитись на міцності його фібрил. Слідзазначити,що колагенвідрізняєтьсяособливимспіввідношеннямамінокислотіїхрозG міщеннямуланцюгу.Зусіхамінокислоттретинаприпадаєнагліцин,який займаєкожнетретємісцевполіпептидномуланцюгові.ПорушеннягеG нетичногокоду,дефіцитгліцинуабовідповідногоферментуможутьприG звестидопорушеннясинтезувсієїмолекуликолагену.

105

Розділ І. Нозологія

Первинні поліпептидні ланцюги (αGланцюги), що утворилися в рибосомах, далі проходять ще кілька етапів, чотири з яких можна назватикритичними,оскількипорушеннясамеїхнайчастішепризвоG

дить до патологічних наслідків.

Перший етап — гідроксилування лізину і проліну — приєднання до названих амінокислотних залишків ОНGгруп потрібне для того, щоб між трьома первинними амінокислотними ланцюгами, що об’єднані між собою, виникли ковалентні зв’язки і почалася спіралізація поG трійної молекули.

На цьому етапі необхідна наявність активних лізинG або проG

лінгідроксилази й кофактора аскорбінової кислоти.

Другий етап — утворення альдегідних групувань унаслідок дезаміG нування лізину й оксилізину. Альдегідні групи двох сусідніх αGланG цюгів,взаємодіючиміжсобою,утворюютьпоперечніковалентнізв’язG ки,потрібнідляподальшоїстабілізаціїмолекулколагену,особливотам, де одна фібрила закінчується і починається друга й де вони приблизG но на 1/4 довжини накладаються одна на одну. На другому етапі синG

тезу потрібна наявність лізиноксидази і міді як кофактора.

Третій етап — гліколізування колагену. Молекула колагену завжди містить деяку кількість вуглеводів у вигляді глюкози або глікозилгаG лактози, приєднаних до гідроксилізину. Реакція каталізується двома ферментами—галактозилтрансферазоюіглікозилтрансферазою.ЗнаG ченняприєднаннявуглеводівщенез’ясоване.Очевидно,воновідіграє роль у транспорті готових молекул з фібробластів у міжклітинний

простір, в їх укладанні й подальших конформаційних змінах.

Четвертий етап — секреція колагену в інтерцелюлярний матрикс. Після того, як колаген пройшов перші етапи синтезу і утворились потрійніспіралі,останніпокидаютьклітини.ЦейпроцесускладнюєтьG ся, якщо порушене гідроксилування проліну та лізину.

Контроль за синтезом колагену здійснюється на всіх його етапах. У рибосомах цей процес обмежується кількістю вільного оксипроліG ну. На наступних етапах він залежить від специфічних ферментів, які забезпечують гідроксилування та глікозилування.

Наступіньвнутрішньоклітинногосинтезуколагенувпливаєтакож його кількість, яка міститься поза клітиною. У цьому певне значення мають поліпептиди проколагену, які відщеплюються при його дозріG ванні. Їх вплив на синтез колагену в клітині має зворотну залежність, тобточимбільшеполіпептидівпозаклітиною,тимменшийсинтез.

Знеспецифічнихфакторів,яківпливаютьнасинтезколагену,слід назвати іони кальцію, заліза, αGкетоглутарат, аскорбінову кислоту. Цинга (скорбут) завжди асоціюється з порушенням колагенового

106

Глава 5. Патологічна фізіологія сполучної тканини

метаболізму. В клітинних культурах скорбутних тварин накопичуєтьG ся незрілий колаген. Той факт, що для реакції гідроксилування поG трібен αGкетоглутарат, свідчить про зв’язок між синтезом колагену й енергетикою клітини.

Колаген — невід’ємна частина міжклітинної речовини. Хоч його взаємозв’язокзіншимиречовинами,щомістятьсятут,щеповністюне вивчений,відомо,щоструктурноGфункціональнарольколагену,його участь у метаболізмі залежать від середовища, в якому він перебуває, тобтовідвзаємозв’язкузглікозаміногліканамитаглікопротеїдами.

У регуляції синтезу колагену беруть участь також гормони. В ексG периментах із застосуванням радіонуклідів показано, що у гіпофізекG томованих тварин синтез колагену знижується. Крім того, знижуєтьG

ся опір сухожилків до розтягу.

Молекулярна гетерогенність колагену. Подібно до того, як існує кілька типів гемоглобіну, є і кілька генетично детермінованих типів колагену. Це зумовлено тим, що в нормі у фібробластах синтезується п’ять первинних поліпептидних ланцюгів: α1(І), α1(II), α1(III), α1(IV) та α2, які відрізняються один від одного набором амінокислот та іншиG ми ознаками. Так, якщо в осі α1(І)Gланцюга гідроксиловано лише 5 з 30 залишків лізину, то в α1(ІІ)Gланцюга — 23 з 26. Від цього, в свою чергу, залежить кількість зв’язаних вуглеводів. Різна комбінація п’яти первинних ланцюгів у триспіральних молекул зумовлює виникнення чотирьохтипів колагену.

Молекулярна організація колагену відповідає функціональному навантаженню, яке він має в певному органі. Так, сухожилки відчуваG ють навантаження розтягом, тому складаються з паралельних товстих пучків колагену типу І. Хрящова тканина піддається великому стисG куванню,внаслідокчогоархітектонікаколагенувнійінша:тонкінитки колагену типу II мають тривимірну просторову конфігурацію і тісно зв’язані з глікопротеїдами. Шкіра і кровоносні судини повинні мати властивість розтягуватися в усіх напрямках, тому комбінація колагеG ну типу І і типу IIІ тут є оптимальною. Молекулярна структура колаG гену типу IV така, що забезпечує головну функцію базальної мембраG ни — проникність.

Розподіл типів колагену в органах може змінюватись у разі патоG логії. Так, фібробласти або клітини непосмугованої м’язової тканини внаслідок мутації починають синтезувати «не свій» колаген. НаприкG лад,притакомуспадковомузахворюваннісполучноїтканини,яксинG дром Елерса — Данлоса, у шкірі, аорті та кишках зовсім немає колагеG ну типу III. При іншому спадковому захворюванні — недосконалому остеогенезі (osteogenesis imperfecta) — у кістковій тканині виявляєтьG

107

Розділ І. Нозологія

ся колаген типу III, тоді як у нормі його немає. Обидва захворювання характеризуються різким порушенням біохімічних властивостей споG лучної тканини.

Поява в тканинах не властивих для них типів колагену спостеріG гається у разі впливу різних патогенних факторів на посттрансляційні етапи його біосинтезу. При атеросклерозі, наприклад у стінці судин, різко зменшується кількість властивого для неї колагену типу III. У запалених тканинах, особливо в стадії проліферації, збільшується кількість фетального колагену типу III. Можливо, в цьому виявляєтьG сядиференціаціяклітингрануляційноїтканиниінаближенняїхзабіоG синтетичними можливостями до ембріональної тканини. Нарешті, патологія колагену може виникнути внаслідок того, що порушується співвідношення між ним та іншими елементами сполучної тканини (кислими глікозаміногліканами, глікопротеїдами), які справляють

модулюючий вплив на конформацію колагену.

Розпад колагену. В нормі колаген характеризується відносно низьG кою інтенсивністю обміну. Період напіврозпаду різних типів колагеG ну коливається від кількох днів до року. У розпаді колагенових білків головну роль відіграє спеціальний фермент колагеназа, який розщепG лює молекули колагену на дві неоднакові частини. Подальший розG пад відбувається під впливом звичайних протеолітичних ферментів,

які не впливають на нативний колаген.

Антигенні властивості колагену. Зрілий колаген не виявляє вираG женої антигенної дії. Для того, щоб одержати імунну відповідь, треба разом з колагеном ввести тварині ад’ювант Фрейда. Щодо цього проG колаген активніший. Це пояснюється тим, що молекули проколагену на обох своїх кінцях мають неспіралізовані ділянки (16 амінокислотG них залишків на амінному кінці і 25 — на карбоксильному) — телоG пептиди. Є припущення, що саме вони несуть на собі детермінантні групи. Цих груп у зрілому колагені немає, оскільки його дозрівання поза клітиною обов’язково поєднане з ферментативним відщепленG нямтелопептидів.Можливо,приденатураціїколагену,наприкладлізоG сомними ферментами, відкриваються інші детермінанти αGланцюгів і колаген набуває високої антигенності.

Базисні поняття (визначення)

Глікозаміноглікани (мукополісахариди) — це високомолекулярні полісахариди, до складу яких входять аміноцукри, залишки глюкуроG нової кислоти, сіалових кислот, аніони сірчаної та оцтової кислоти.

Глікопротеїди—нефібрилярнікомпонентиосновноїречовини,які складаються з білкового стрижня і ковалентно зв’язаних з ним вуглеG водних компонентів.

108

Глава 5. Патологічна фізіологія сполучної тканини

Колаген — невід’ємна частина міжклітинної речовини. СтруктурG ноGфункціональна роль колагену, його участь у метаболізмі залежать від взаємозв’язку з глікозаміногліканами, глікопротеїдами, а також із гормонами.

Сполучнатканина—цекомплексклітин,волоконіосновноїречовиG ни,якіоб’єднуютьсяспільністюпоходженняіфункцій,яківиконують.

Фібробласти — основні клітини сполучної тканини.

5.1. Дифузні захворювання сполучної тканини

ДифузнізахворюваннясполучноїтканинисьогодніназиваютьревG матичними хворобами. До певного часу їх називали «колагенозами» (П.Клемпер,1942),щоневідображалоїхзмісту.ПриревматичниххвоG робах уражується вся система сполучної тканини і судин у зв’язку

зпорушеннямімунологічногогомеостазу(хворобисполучноїтканини

зімуннимипорушеннями).Догрупициххворобналежать:ревматизм, ревматоїднийартрит,хворобаБехтерєва,системнийчервонийвовчак, системнасклеродермія,вузликовийперіартеріїт,дерматоміозит.

Ураження сполучної тканини при ревматичних хворобах проявG ляється у вигляді системної прогресуючої дезорганізації та складаєтьG ся з чотирьох фаз: мукоїдного набухання, фібриноїдних змін, запальG нихклітиннихреакційісклерозу.Однаккожнеіззахворюваньмаєсвої клітинноGморфологічні особливості у зв’язку з переважною локалізаG цієюзміну тих чи іншихорганах ітканинах. ПеребігзахворюваньхроG

нічний та хвилеподібний.

Етіологія ревматичниххворобщенедостатньовивчена.ВеликезнаG чення надають інфекції (віруси) генетичним факторам, які визначаG ють порушення імунологічного гомеостазу, впливу деяких фізичних факторів (охолодження, інсоляція) і ліків (медикаментозна непереG носимість).

В основі патогенезу ревматичних хвороб лежать імунопатологічні реакції—реакціїгіперчутливостіякнегайного,такісповільненоготипу.

Ревматизм (хворобаСокольського—Буйо)—інфекційноGалергічG не захворювання з переважним ураженням серця і судин, хвилеподібG ним перебігом, періодами загострення (атаки) та стихання (ремісії). Чергуванняатакіремісійможепродовжуватисябагатомісяцівтанавіть

років; іноді ревматизм має прихований перебіг.

Етіологія. У виникненні та розвитку захворювання доведено роль βGгемолітичного стрептокока групи А, а також сенсибілізації організG му стрептококом (рецидиви ангіни). Певне значення надається вікоG вим і генетичним факторам (ревматизм — полігенно успадковане заG хворювання).

109

Розділ І. Нозологія

Патогенез. При ревматизмі виникає досить складна і різнорідна імунна відповідь (реакції гіперчутливості негайного та сповільненого типу) на різноманітні антигени стрептокока. Основне значення наG дається антитілам, які перехресно реагують з антигенами стрептокоG ка й антигенами тканин серця, а також клітинним імунним реакціям. Деякі ферменти стрептокока виявляють здатність до протеолітичного впливу на сполучну тканину і сприяють розщепленню комплексів глікозаміногліканів із білками в основній речовині сполучної тканиG ни.ВрезультатіімунноївідповідінакомпонентистрептококаінапроG дукти розпаду власних тканин у крові хворих з’являється широкий спектр антитіл та імунних комплексів, створюються передумови для розвитку аутоімунних процесів. Ревматизм приймає характер безпеG

ревно рецидуючого захворювання з рисами аутоагресії.

Морфогенез. Структурну основу ревматизму складають системна прогресуючадезорганізаціясполучноїтканини,ураженнясудин,особG ливомікроциркуляторногорусла,таімунопатологічніпроцеси.ЦіпроG цесинайбільшвираженіусполучнійтканинісерця(частішевосновній речовині клапанного і пристінкового ендокарда і значно менше — листків серцевої сорочки), де можна простежити всі фази її дезорганіG зації: мукоїдне набухання, фібриноїдні зміни, запальні клітинні реG

акції та склероз.

Мукоїдне набухання є поверхневою і оборотною фазою дезорганіG зації сполучної тканини і характеризується посиленням метахромаG тичної реакції на глікозаміноглікани (переважно гіалуронову кислоG

ту), а також гідратацією основної речовини.

Фібриноїдні зміни (набухання і некроз) являють собою фазу глибоG коїінезворотноїдезорганізації:нашаровуючисьнамукоїдненабуханG ня,вонисупроводжуютьсягомогенізацієюколагеновихволоконіпроG

сочуванням їх білками плазми, в тому числі й фібрином.

Клітинні запальні реакції проявляються утворенням перш за все

специфічної ревматичної гранульоми. Формування гранульоми почиG нається з моменту фібриноїдних змін і характеризується спочатку наG копиченнямвосередкупошкодженнясполучноїтканинимакрофагів, якітрансформуютьсяувеликіклітинизгіперхромнимиядрами.Потім ці клітини починають орієнтуватися навколо фібриноїдних мас; у циG топлазмі клітин відбувається збільшення вмісту РНК і зерен глікогеG ну.ВподальшомуформуєтьсятипічнагранульомазхарактернимполіG садоподібним або віялоподібним розміщенням клітин навкруги ценG трально розташованих мас фібриноїду. Макрофаги беруть активну участь у розсмоктуванні фібриноїду, мають високу фагоцитарну здатність, а також можуть фіксувати імуноглобуліни. Ревматичні граG

110